様式第 1 号（第６条関係） 給水課長 給 水 課 課長補佐 給水装置 係 長 給水装置 係 員 給水管布設工事助成申請事前協議願い書 年 福島市水道事業管理者 月 日 様 住 所 氏 名 電 話 ㊞ （ ） 下記のとおり、福島市水道局給水管布設工事助成制度要綱第６条の規定に 基づき、助成申請前に協議願います。 記 福島市 給水装置工事場所 道路の種別 給 水 計 道 事 期 ・ 砂利 申込者が必要な給水管の管種･口径 ㎜ 実際に布設する給水管の管種･口径 ㎜ 布設延長 ｍ 画 新規給水戸数 工 舗装 間 年 戸 給水切替戸数 月 日から 年 月 戸 日まで 住所 指定 給 水 装 置 工 事 事 業 者 氏名 備考 この願い書に、給水計画図、給水戸番図（２,５００分の１及び５００ 分の１）の写し、水理計算書、現況写真、公図の写し（里道の場合）を添付 すること。 様式第２号（第６条関係） 打 ち 合 わ せ 議 事 録 申 込 者 協議日時 場 ㊞ 年 月 日（ 所 ） 第 回 ∼ 作成者 ㊞ 水 道 局 出 席 者 申 込 者 施工業者 打ち合わせ 内 容 給水課長 給 水 課 課長補佐 給水装置 係 長 給水装置 係 員 様式第３号（第７条関係） 給 水 管 統 合 整 備 同 意 書 福島市水道局給水管布設工事助成制度要綱第７条の規定に基づき下記の申 込者が行う給水装置工事において、私の所有する給水管との統合整備に同意 し、一切の権限を申込者に委任いたします。 年 （所 有 月 日 者） 住 所 氏 名 電 話 ㊞ （ ） 給水装置工事施行承認番号 （申 給水装置工事場所 給 水 計 込 者） 住 所 氏 名 電 話 ㊞ （ 福島市 申込者が必要な給水管の管種･口径 ㎜ 実際に布設する給水管の管種･口径 ㎜ 布設延長 ｍ 画 新規給水戸数 工 事 期 ） 間 年 住所 指定 給 水 装 置 工 事 事 業 者 氏名 戸 給水切替戸数 月 日から 年 月 戸 日まで 様式第４号（第７条関係） 誓 約 書 福島市水道局給水管布設工事助成制度要綱第７条の規定に基づき、下記の 給水装置工事において、第３者から異議があっても、私の負担と責任におい て一切これを解決し、福島市水道局に対してご迷惑をお掛けしないことを誓 約いたします。 年 福島市水道事業管理者 給水装置工事場所 給 水 計 月 日 様 住 所 氏 名 電 話 ㊞ （ ） 福島市 申込者が必要な給水管の管種･口径 ㎜ 実際に布設する給水管の管種･口径 ㎜ 布設延長 ｍ 画 新規給水戸数 戸 給水切替戸数 戸 住所 給水管統合整備 氏名 同意書取得対象者 給水装置工事施行承認番号 上記同意書が取得 で き な い 理 由 給水課長 給 水 課 課長補佐 給水装置 係 長 給水装置 係 員 様式第５号（第８条関係） 給水課長 給 水 課 課長補佐 給水装置 係 長 給水装置 係 員 給水管布設工事助成申請書 年 福島市水道事業管理者 月 日 様 住 所 氏 名 電 話 ㊞ （ ） 下記のとおり、福島市水道局給水管布設工事助成制度要綱第８条の規定に より、助成を受けたいので申請します。 記 給水装置工事場所 福島市 給 水 計 申込者が必要な給水管の管種･口径 ㎜ 実際に布設する給水管の管種･口径 ㎜ 布設延長 ｍ 画 新規給水戸数 工 事 期 間 年 月 戸 給水切替戸数 日 から 年 月 戸 日 まで 工事金額（見込） 住所 指定給 水装 置 工 事 事 業 者 氏名 備考 この申請書に、給水計画図、打ち合わせ議事録の写し、水理計算書、納 税証明書（申込者及び共同施行者のもの）、印鑑登録証明書（申込者のもの）、 共同施行者名簿（様式第６号）等を添付すること。 様式第６号（第８条関係） 共 同 施 行 者 名 簿 申込者（代表者） № 氏 名 給水装置場所 １ ㊞ ２ ㊞ ３ ㊞ ４ ㊞ ５ ㊞ ６ ㊞ ７ ㊞ ８ ㊞ ９ ㊞ 10 ㊞ 11 ㊞ 12 ㊞ 備考 ㊞ 電話番号 給水装置設置場所と現住所が異なる場合は２段書きにすること。 様式第７号（第９条関係） 給水管布設工事助成審査依頼書 年 月 日 福島市水道局配水管布設等検討委員会 委 員 長 様 給 水 課 長 福島市水道局給水管布設工事助成制度要綱第９条の規定に基づき、下記の とおり、福島市水道局配水管布設等検討委員会の審査を依頼します。 記 １．開催日時 年 月 日（ ） 件（平成 年第 回受付分） 時 ２．開催場所 ３．審議案件 受付№ 申込者 給水装置工事場所 配水管布設等検討委員会使用欄 委員長 副委員長 事務局 (企画課長) 給水課長 給 水 課 課長補佐 給水装置 係 長 給水装置 係 員 様式第８号（第９条関係） 給水管布設工事助成可否決定通知書 第 年 申 請 月 号 日 者 住所 氏名 様 福島市水道事業管理者 年 月 日付けで申請された給水管布設工事助成申請について、 下記のとおり決定したので、福島市水道局給水管布設工事助成制度要綱第９ 条の規定により通知します。 記 対 象 と な る 給水装置工事施行承認書 受付年月日及び番号 年 第 １ 補 助 の 可 月 可 日 号 ２ 否 否 （否の場合その理由） 管種 給 水 管 の 条 口径 ㎜ 延長 ｍ 件 新規給水戸数 助 成 金 の 見 込 額 戸 給水切替戸数 戸 印紙税法 印 税及 法 第紙 2条 第2条及び び第5条 第5条によ により非 り非課税 課税 様式第９号（第１０条関係） 給水管布設工事助成の施行に関する契約書 契約番号 第 号 福島市水道局給水管布設工事助成制度要綱（平成２１年３月福島市水道局要綱第１号。以下「要綱 」という。）第１０条の規定に基づき、福島市水道事業管理者 （以下「甲」という。）と、給 水管布設工事助成申込者 （以下「乙」という。）との間に、要綱の各条項並びに次の条項に基 づいて、給水管布設工事助成の施行に関する契約を締結する。 第１条 甲は、乙の末尾記載の給水施設（以下「給水施設」という。）の工事に際し、乙に助成金を支払 うものとする。 第２条 助成金の額は金 円也とし、代金の支払いは甲が乙から代金支払い請求書を受 理した日から甲の会計規程に定められた期間内とする。 第３条 乙は、末尾記載の給水施設に対して、先取特権、質権、抵当権、賃借権、その他の権利が設定 されている場合には、これを解除し負担のないことを保証する。 第４条 乙は、本契約日後速やかに本件給水施設の工事に着手し、 年 月 日までに工事 を完了するものとする。 第５条 前条に規定する工事の施行にあたり、利害関係が生じる場合の手続きは乙が行うものとする。 第６条 前条に規定する手続きに要する経費一切、乙の負担とする。 第７条 乙は、本件給水施設の工事が完了した後、速やかに甲に無償譲渡し、甲はこれを受贈する。 第８条 本件給水施設に対する公租公課等は、甲へ無償譲渡した後でも課税対象となった年度に対して は乙の負担とする。 第９条 本件給水施設について、乙の所有期間中の事由が理由となって生じた紛争については、乙が自 己の負担と責任において一切これを解決するものとする。 第10条 この契約に定めのない事項が生じたとき、又はこの契約について疑義が生じたときは、甲及び 乙が協議のうえこれを決定するものとする。 ここに契約を証する本書弐通を作り、署名捺印のうえ各自その壱通を所持するものとする。 年 月 日 甲 福島市上町６番３２号 福島市水道事業管理者 ㊞ 乙 ㊞ 記 給水施設の所在 助成額 率 額 加算額 福島市 項 目 管 種 口径(㎜) 延長(m)又は 戸数（戸） （A） 申込者が必要な給水管 ｍ 実際に布設する給水管 ｍ 給 水 管 切 替 戸 数 戸 計 単価（円）又は 単価の差額（円） （B） 助成額（円） （A）×（B） 印紙税法 第2条及 び 第5条 収入印紙 により非 課税 様式第９号（第１０条関係） 給水管布設工事助成の施行に関する契約書 契約番号 第 号 福島市水道局給水管布設工事助成制度要綱（平成２１年３月福島市水道局要綱第１号。以下「要綱 」という。）第１０条の規定に基づき、福島市水道事業管理者 （以下「甲」という。）と、給 水管布設工事助成申込者 （以下「乙」という。）との間に、要綱の各条項並びに次の条項に基 づいて、給水管布設工事助成の施行に関する契約を締結する。 第１条 甲は、乙の末尾記載の給水施設（以下「給水施設」という。）の工事に際し、乙に助成金を支払 うものとする。 第２条 助成金の額は金 円也とし、代金の支払いは甲が乙から代金支払い請求書を受 理した日から甲の会計規程に定められた期間内とする。 第３条 乙は、末尾記載の給水施設に対して、先取特権、質権、抵当権、賃借権、その他の権利が設定 されている場合には、これを解除し負担のないことを保証する。 第４条 乙は、本契約日後速やかに本件給水施設の工事に着手し、 年 月 日までに工事 を完了するものとする。 第５条 前条に規定する工事の施行にあたり、利害関係が生じる場合の手続きは乙が行うものとする。 第６条 前条に規定する手続きに要する経費一切、乙の負担とする。 第７条 乙は、本件給水施設の工事が完了した後、速やかに甲に無償譲渡し、甲はこれを受贈する。 第８条 本件給水施設に対する公租公課等は、甲へ無償譲渡した後でも課税対象となった年度に対して は乙の負担とする。 第９条 本件給水施設について、乙の所有期間中の事由が理由となって生じた紛争については、乙が自 己の負担と責任において一切これを解決するものとする。 第10条 この契約に定めのない事項が生じたとき、又はこの契約について疑義が生じたときは、甲及び 乙が協議のうえこれを決定するものとする。 ここに契約を証する本書弐通を作り、署名捺印のうえ各自その壱通を所持するものとする。 年 月 日 甲 福島市上町６番３２号 福島市水道事業管理者 ㊞ 乙 ㊞ 記 給水施設の所在 助成額 率 額 加算額 福島市 項 目 管 種 口径(㎜) 延長(m)又は 戸数（戸） （A） 申込者が必要な給水管 ｍ 実際に布設する給水管 ｍ 給 水 管 切 替 戸 数 戸 計 単価（円）又は 単価の差額（円） （B） 助成額（円） （A）×（B） 様式第１０号（第１２条関係） 給水課長 給 水 課 課長補佐 給水装置 係 長 給水装置 係 員 給水管布設工事助成変更申請書 年 福島市水道事業管理者 月 日 様 住 所 氏 名 電 話 ㊞ （ ） 年 月 日付け、給水管布設工事助成申請内容に変更が生じた ので、福島市水道局給水管布設工事助成制度要綱第１２条の規定により変更 申請します。 記 年 給水管布設工事助成 の施行に関する契約書 契約日及び契約番号 変 更 事 項 変 更 理 由 第 工事金額（変更見込） 住所 指 工 定 給 水 装 事 事 業 置 者 氏名 月 日 号 様式第１１号（第１３条関係） 給水課長 給 水 課 課長補佐 給水装置 係 長 給水装置 係 員 給水管布設工事助成申請取消届 年 福島市水道事業管理者 月 日 様 住 所 氏 名 電 話 ㊞ （ ） 年 月 日付け、給水管布設工事助成申請を取り消したいの で、福島市水道局給水管布設工事助成制度要綱第１３条の規定により、下記 のとおり届け出ます。 記 年 給水管布設工事助成 可 否 決 定 通 知 書 通 知 日 及 び 番 号 月 第 日 号 取 り 消 し た い 理 由 住所 指 工 定 給 水 装 事 事 業 置 者 氏名 備考 既に給水管布設工事助成決定通知書を受けているときは、その決定通 知書を添付するものとする。 様式第１２号（第１４条関係） 給 水 課 課長補佐 給水課長 給水検査 係 長 給水検査 係 員 給水管布設工事助成対象工事しゅん工届 年 福島市水道事業管理者 月 日 様 住 所 氏 名 電 話 ㊞ （ ） 年 月 日付け、給水管布設工事助成の施行に関する契約書 を締結した工事が完了したので、福島市水道局給水管布設工事助成制度要綱 第１４条の規定により、下記のとおり届け出ます。 記 給水管布設工事助成 の施行に関する契約書 契約日及び契約番号 年 第 月 日 号 管種 口径 ㎜ 延長 ｍ 布 設 し た 給 水 管 新規給水戸数 戸 給水切替戸数 戸 住所 指 工 定 給 水 装 事 事 業 置 者 氏名 備考 この届出書に、しゅん工図（縮尺５００分の１）、工事写真、使用資材の 検査証明書（水協証明書）、水圧試験報告書、水質試験報告書を添付すること。 様式第１３号（第１４条関係） 給水課長 給水課 課長補佐 給水検査 係 長 平成 給水検査 係 員 年 月 日 水 圧 試 験 報 告 書 年 契約日及び契約番号 指定給水装置工事 住所 事 名 氏名 対 象 施 設 概 要 管種 業 者 測 定 日 時 試 験 水 圧 試 験 結 果 測 定 者 立 会 者 水圧チ ャー ト 月 日 （第 号） ㊞ 口径 年 月 ㎜ 日 延長 時 分 ｍ ∼ 時 （保持時間 分 分） MPa 初期水圧 MPa 最終水圧 MPa 合 ・ 否 *試験区間の図面を添付 様式第１４号（第１４条関係） 給水課 課長補佐 給水課長 給水検査 係 長 年 給水検査 係 員 月 水 質 試 験 報 告 書 契約日及び契約番号 指定給水装置工事 事 業 者 名 対象 施 設 概 要 検 査 月 日 測 定 場 所 残 留 塩 素 Ｐ H 年 月 日（第 号） 住所 氏名 管種 ㊞ 口径 年 ㎜ 月 延長 ｍ 日 ｍｇ/ℓ 値 測 定 者 氏 名 立 会 者 氏 名 備 考 ㊞ 日 様式第１５号（第１６条関係） 工 事 現 場 指 示 書 年 申 請 月 日 者 住所 氏名 様 福島市水道事業管理者 年 月 日付け、給水管布設工事助成の施行に関する契約書を 締結した工事のしゅん工検査の結果手直し等是正を要する事項について、福 島市水道局給水管布設工事助成制度要綱第１６条第１項の規定により、下記 のとおり指示します。 記 給水管布設工事助成 の施行に関する契約書 契約日及び契約番号 年 月 第 日 号 住所 指 工 指 定 給 水 装 事 事 業 示 事 置 者 氏名 項 し ゅ ん 工 検 査 員 ㊞ 様式第１６号（第１７条関係） 給水管布設工事助成対象工事目的物寄付申込書 年 福島市水道事業管理者 月 日 様 住 所 氏 名 電 話 ㊞ （ ） 年 月 日付け、給水管布設工事助成の施行に関する契約 書（契約番号 号）に基づき工事完了した給水施設を、福島市水道局給水 管布設工事助成制度要綱第１７条の規定により、関係書類を添えて貴市に寄 付しますのでよろしくお願いします。 １．位 置 図 ２．寄付物件名、規格数量、取得年月日は、別紙の通り
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