様式第五（第四条の三関係） 許可申請 協 議 道路占用 長浜市長 新 規 あて 更 新 書 変 更 （番号）長浜市指令道河第 平成 平成 年 年 号 月 日 月 日 〒 住 所 氏 名 印 担当者 TEL 道路法 第３２条 許可を申請 の規定により 協 議 第３５条 します。 占用の目的 占用の場所 路線名 市道 車道・歩道・その他 場所 占 用 物 件 名 平成 称 年 月 規 日から 占用の期間 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 工事の期間 平成 道 路 の 復 旧 方 法 備 考 年 月 模 日まで 間 占用物件 の 構 造 間 工事実施 の 方 法 添付書類 数 量 記載要領 「許可申請 「第３２条 「許可を申請 、 および については、該当するものを○で囲むこと。 協 議」 第３５条」 協 議」 新 更 変 2. については、該当するものを○で囲み、更新・変更の場合には、従前の 規 新 更 1. 許可書または回答書の番号および年月日を記載すること。 3. 申請者が法人である場合には、 「住所」の欄には主たる事務所の所在地、 「氏名」の欄には 名称および代表者の氏名を記載するとともに、 「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。 4. 申請者（申請者が法人である場合は代表者。以下同じ）が氏名の記載を自署で行う場合ま たは申請者の本人確認のため道路管理者が別に定める方法による場合においては、押印を省 略することができる。 5. 「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が２以上の地番にわたる場合には、起点 と終点を記載すること。 「車道・歩道・その他」については、該当するものを○で囲むこと。 6. 変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前の ものを（ ）書きすること。 7. 「添付書類」の欄には、道路占用の場所、物件の構造等を明らかにした図面その他必要な 書類を添付した場合に、その書類名を記載すること。 市 道 使 用 届 平成 長浜市長 年 月 日 あて （使用者） 住所 氏名 （担当者 TEL ） 下記により市道を使用しますので届け出ます。 記 １．路 線 名 ２．使 用 場 所 ３．使 用 目 的 ４．期 間 ５．時 間 ６．通 行 制 限 市道 長浜市 線 町 番地先 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 毎日 時 分 ～ 時 分 終日 1. 通行禁止 2. 車両通行止 3. 二輪車以外の自動車通行止 4. 片側通行 5. 徐行注意 ７．保 安 設 備 1. 警戒標識（工事中・作業中・注意） 2. 通行制限標識 3. 工事（作業）表示板 4. 迂回路表示看板 5. バリケード・反射式バリケード 6. 照明灯・夜間赤色灯 7. 通行指導員・ガードマン ８．施 工 業 者 TEL ９．警察の道路使用許可番号 （ ） 注１）６・７の項は、該当するものすべての番号に○をしてください。 注２）道路を使用する箇所を図面上で示してください。 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------確認事項（以下の項目について配慮した上で市道を使用してください。 ） ■ ■ ■ ■ ■ ■ 自治会長への連絡（自治会長の同意書）、付近住民に対し声掛けをすること。 緊急時には作業車等道路にはみ出しているものをすみやかに移動撤去すること。 ゴミ回収作業車のルート上にあり作業の妨げになる場合、湖北広域行政事務センターへ連 絡すること。 緊急車両の通行に支障がある場合、消防署へ連絡すること。 市道が通学路にあたっており通学に支障の出る場合、教育委員会へ連絡すること。 作業車の支足を使うとき等で路面・構造物に影響のでないよう措置をとること。 湖北広域行政事務センター 長浜市消防本部 【道路使用に係る各機関電話番号】 ６２－７１４２ 教育委員会 ６２－０４４４ 長浜警察署 ６５－６５５１ ６２－０１１０ 道路工事（作業）施行承認申請書 平成 長浜市長 年 月 日 あて （申 請 者） 住 所 氏 名 印 （担当者 TEL 下記により工事（作業）を行いたいので承認願いたく関係書類を添えて申請します。 記 １．路 線 名 市道 長浜市 ２．施 工 場 所 ３．施 工 目 的 番地先 ４．工事（作業）名 ５．工事(作業)員数 ６．期 間 平成 ７．時 間 毎日 年 月 時 日 分 ～ 平成 ～ 年 時 月 分 日 終日 ８．通 行 制 限 1.通行禁止 2.車両通行禁止 3.二輪の自動車以外通行禁止 4.片側通行 5.徐行注意 ９．保 安 設 備 1.警戒標識(工事中･作業中･注意) 2.通行制限標識 3.工事(作業)表示板 4.迂回路表示看板 5.バリケード･反射式バリケード 6.照明灯･夜間赤色灯 7.通行指導員･ガードマン 10．施 工 業 者 11．添 付 書 類 (注) ℡ 1.位置図 2.平面図 3.保安設備配置図 4.迂回路設定図 5.地元居住者、地元自治会の通行制限承諾書 ８、９、11 の項は、該当するものの番号に〇をしてください。 ） 平成 年 月 日 道路工事施行（変更）承認申請書 長浜市長 あて 〒 住所 氏名 印 担当者 電話 道路法第２４条の規定により、道路工事施行（変更）承認を申請します。 施工目的 施工場所 歩道・車道・その他（ 路線名 場 ） 所 工 事 種 別 施 工 数 量 工事概要 工事の期間 施工方法 添付書類 備 考 平成 平成 年 年 直営・請負 施工業者 月 月 住所 業者名 担当者 日から 日まで 日間 連絡先 位置図、平面図、計画図、構造図、縦断図、横断図、官民境界確定書、他法の許 認可状況、現況写真、その他（ ） 記載要領 １． 申請者が法人である場合には、 「住所」の欄には主たる住所の所在地、 「氏名」の欄に は名称および代表者の氏名を記載すること。 「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。 なお申請者が氏名の記載を自署で行う場合は押印を省略することができる。 ２． 「工事概要」の欄には、 「工事種別」として歩道切り下げ、植樹帯移設等の工事の内容 を、 「施工数量」として延長、面積等の施工規模を記入すること。 ３． 「場所」の欄には、地番まで記載すること。施工箇所が２以上の地番にわたる場合に は起点と終点を記載すること。 「車道・歩道・その他」については、該当するものを○で 囲むこと。 ４． 「工事の期間」の欄には、工事実施から完了までの期間を記載すること。仮移設等を 含む場合は復旧までの期間を含めて記載すること。 ５． 「施工方法」欄の施工業者については、未定の場合はその旨記載すること。またその 時には、工事着手までに報告すること。 ６． 「添付書類」の欄には、添付した書類に○を付し、その他必要な書類を添付した場合 には、その書類名を（ ）内に記載すること。 ・位置図には１／１０，０００程度、平面図は１／５００程度のものを添付すること。 ７． 平面図には道路区域を朱書きで明示すること。 ８． その他必要な事項については、 「備考」欄に記載する。 例）概算工事費、道路の現況、道路区域の変更の有無
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