助成金請求書
提出添書
年度実績支給額決定通知書到着後の提出
書類とともにこの提出添書を同封してください。
封筒表面に 事業所番号（４桁）及び「請求書在中」とご記入ください。
【 事業所記入欄 】
事業所整理番号（4桁）
事業所／助成対象事業所
作成（補正連絡）担当者
ご連絡先 ＴＥＬ
実績報告書により、平成26年度の雇用実績を確認し、助成金の支給額を
確定します。県より送付される年度実績支給額決定通知書 県（様式第5号）
の記載内容を確認し、速やかに県に助成金請求書をご提出ください。
【 請求がない場合、助成金をお支払いできません。 】
□ 様式第４号 「 平成26年度事業復興型雇用創出助成金請求書 」
※ 請求書は訂正できない書類です。訂正箇所がある場合は、
再作成のうえ、ご提出ください。
□ 振込先金融機関の通帳の写し（見開き１ページ）
※ 先に提出された事業復興型雇用創出助成金（追加）支給申請書の
振込先金融機関欄に記載の口座と相違がないようご確認のうえ、
ご提出ください。
同封書類にチェックを
入れてください！！
助成金請求書 提出添書 を除く
全
枚