【保健師からの質問】※該当するところに○をつけてください。 ご家族(血縁者)の中で、以下の病気にかかったことが ( ( ( ( ある人はいらっしゃいますか？ 父 ⑤ 叔父 ② 母 ③ 兄弟姉妹 ④ ⑥ 叔母 】・ いない 祖父母 調 ① 体 【 1) 20歳の時から体重が10Kg以上ふえましたか ① はい 2) この1年で3Kg以上体重が増えましたか ① はい 3) 減量の努力をしていないのにこの1年で3Kg以上やせましたか 4) 便通についてお答えください ① 下痢しやすい ② 心臓病 ③ 脳卒中 ④ ⑤ 高脂血症 ⑥ 痛風 ⑦ 不明 】 糖尿病 ① はい ( ( ( ( ( ( ( ( ( ① はい ① はい ① はい ① はい ① はい ① はい ① はい ① はい ② 時々ある ② 時々ある ② 時々ある ② 時々ある ② 時々ある ③ いいえ ③ いいえ ③ いいえ ③ いいえ ③ いいえ ③ いいえ ③ いいえ ③ いいえ ① はい ② 時々ある ③ いいえ 覚 症 1) 胸が締め付けられるように痛くなることがありますか 2) 脈が乱れたりすることがありますか 3) 物を飲み込むときに胸につかえる感じがありますか 4) 食後に胸やけ、胃の不快感や痛みがありますか 5) 空腹時に上腹部が痛むことがありますか 6) かぜを引くと長引くことが多いですか 7) たんに血が混じることがありますか 8) 排尿に関して困ったことはありますか 9) 最近、のどがよく渇きますか また、尿の回数が多くなりましたか ＜女性の方のみ＞ 状 はい ・ いいえ ・ 未受診 ・今回が初めて ③ いいえ ( 5) 現在生理中ですか 自 ① がん ２. 前回の健康診断の結果を見ましたか？ 同封の「セルフケアチェック」をやってみて、気になる ところはありましたか？ はい ・ いいえ ・ 書類を見ていない（やっていない） (10) 乳房にしこりがありますか (11) 生理時以外に出血がありますか ③ いいえ ③ いいえ ① はい ① はい 】 【 ３. ( 1) 朝食を抜くことが週に3回以上ありますか ① はい ( 2) 就寝前2時間以内に食事をとることが多いですか ① はい ( 3) 夕食後に間食（3食以外の夜食）をとることが週に3回以上ありますか ( 4) 塩分の多いものを控えるよう意識していますか ① いいえ ( 5) 人と比較して食べる速度が速いと思いますか ① 早い ( 6) 油っぽい料理や脂肪の多い肉を食べますか ① よく食べる ( 7) 牛乳やヨーグルトなど乳製品を食べますか ① 食べない ( 8) 野菜の量やバランスを意識していますか ① 意識していない ( 9) イライラしたり心配事があると、つい食べ過ぎますか ① はい (10) ジュース・コーヒー・スポーツ飲料等糖分入りの飲み物を ① ほぼ毎日 食 ４. 現在、カウンセラーへ相談しようと思うことはあります 生 か？ 活 はい ・ いいえ ※ 夜間勤務の方へ質問です 】 【 ５. 夜勤の時の食事内容を記載してください。 （最近の食事内容・もしくは多いパターン） 飲みますか ( 1) 現在、たばこを習慣的に吸っていますか （例）夜中１時頃におにぎり１つ、菓子パン１つ 野菜ジュース１本 】 ： ～ ： ） ◎本日の保健指導の結果、外部のカウンセラーへ連絡先 を提供することに同意しますか？同意する場合、後日 カウンセラーから連絡が入る場合があります。 同意する （ 署名 ） ( 1) 酒を飲みますか ① 毎日 ① いいえ ( 2) 睡眠時間は平均何時間ですか （ 職 医師からの受診勧奨 ④ 飲まない 現在の仕事の内容を １つ選択してください 種 】 勤務形態を1つ選択してください ③ はい ）時間 ( 1) 1回30分以上の軽く汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施していますか ( 2) 日常生活での歩行時間は1日1時間以上ですか ① いいえ ( 3) ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い ① 遅い 】 【 紹介状発行 ）ヵ月 ）回飲む ③ あまり飲まない ① いいえ ② ふつう ③ はい ③ はい ③ 速い ① 6ヵ月以内に行動を変える気がない ② 6ヵ月以内に行動を変える気がある ③ 1ヵ月以内に行動を変える気がある ④ 行動を変えて6ヵ月以内 ⑤ 行動を変えて6ヵ月以上 ( 2) 生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば、 ① いいえ 利用しますか ６ ② いずれ取り組むつもり ）本 ）年 ）年 （ ( 1) 睡眠で休養が十分とれていますか 欲 ５ ② 週平均（ （受診する際は必ずこの用紙を持参してください） 受診者の方へ １． （赤枠）で囲まれた左側の『問診回答票』・『保健師からの質問』及び裏面の 『病歴』について、必ずご記入ください。 ２．裏面の個人情報等について漏れや誤りがないか確認し、変更があれば追加・訂正してください。 ３．指定医療機関受診でご案内の方は、受診したい医療機関に直接電話予約を行った後、『医療機関予約確認票』 を受診する医療機関へ必ずＦＡＸしてください。 ４．予約完了後、受診する医療機関から案内文書が届いた場合は、注意事項を読んで指示に従ってください。 ５．万一、予約した日に受診できない場合は、予約をした医療機関に必ず連絡してください。 ６．この『定期健康診断受診票』は、受診する際に必要になりますので、大切に保管してください。 健康診断受診票に記載する個人情報の利用目的 ＜飲むと回答した方＞ （日本酒1合＝ビール中瓶1本＝ウイスキーダブル1杯＝焼酎0.5合で換算してください） ( 2) 1日あたりの飲酒量はどれ位ですか ① 1合未満 ② 1～2合未満 ③ 2～3合未満 ④ 3合以上 意 ４ Ｍ ③ 習慣的に吸ったことはない ）本 ）年 （ （ （ ( 1) 運動・食生活など生活習慣の改善に 取り組もうと思いますか 【保健師使用欄】 Ｆ 】 【 飲 酒 】 【睡眠】 【 運 動 】 【 （ ③ 殆ど飲まない ① 取り組むつもりはない ③ 1ヶ月以内に取り組むつもり 草 ― 連絡のつきやすい曜日 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 時間帯 ② 週2～3回 ② 禁煙した （ （ 煙 ( 2) 1日平均何本吸いますか ( 3) 何年間吸っていますか ( 4) 禁煙に取り組もうと思いますか ＜『禁煙した』と回答した方＞ ( 5) 1日平均何本吸っていましたか ( 6) 何年間吸っていましたか ( 7) 禁煙してからの期間は ― ① はい ① はい ② どちらでもない ② ふつう ② 時々食べる ② 時々食べる ② 何ともいえない ② 何ともいえない ③ いいえ ③ いいえ ③ いいえ ③ はい ③ 遅い ③ 殆ど食べない ③ 毎日 ③ 意識している ③ いいえ ＜『はい』と回答した方＞ ６. 連絡先（必ずご記入ください） 自宅・携帯・職場 ： ℡【 ① はい ② 便秘ぎみ ③ いいえ ③ いいえ ③ いいえ ③ 普通便 ＜女性の方のみ＞ 】 【 【 平成２６年度 日本マクドナルド健康保険組合 定期健康診断受診票 （生活習慣病健診・定期健診専用） 【 １. 【問診回答票】 ↓下記の質問ついて回答群①から④のどれか一つに○印をつけてください。また、数値記入欄は整数値で回答してください。 ③ はい ① 専門・技術職 ② 管理職 ③ 事務職 ④ 営業販売職 ⑤ サービス職（ホームヘルパーを含む） ⑥ 保安職（整備・監視員等） ⑦ 農林漁業職 ⑧ 運輸通信職（運転・配達・集配員） ⑨ 生産・労務（製造・土木作業・清掃作業等） ⑩ その他 ① 日勤のみ ② 日勤＋夜勤あり ③ 夜勤中心 現在、体調等で気になることがあればご記入ください 【過敏症の有無について】 消化器検査などでバリウムを飲んだ後に、アレルギー反応がおこったことがありますか [ ある ・ ない ・ 飲んだことがない ] 当健康管理センターでは、皆様に安心してご利用いただくため、個人情報保護についての法令を遵守し、『個人 情報保護方針』に基づき、利用目的等を下記のとおり定め、適正利用及び管理を徹底することが重要であると考え ています。 記 １.当健康管理センターでは原則として、以下についての目的のためにのみ、皆様の個人情報を利用いたします。 ①受診者様の診療・健康管理及び医療保険事務 ②受診者様に係る当健康管理センターの管理運営業務 ③家族等からの受診者様に係る健康診断及び病状の説明及び緊急時の連絡 ④他医療機関等との受診者様の健康診断及び診療に係る連携 ⑤医学発展、治療成績向上および医療事故防止の安全確保 ⑥法令上、届出及び提供等が義務としている場合 ⑦事業所等からの委託により健康診断等を実施した場合の事業所等への結果通知及び照会への回答 （④により二次検査・保険診療を実施した場合を含む） ⑧船員保険会が運営する「センポスの宿」に関する案内等をさせていただく場合 ご希望されない場合は、お申し出により送付を中止いたします。 ２．当健康管理センターでは、業務の一部を外部の業者等へ委託等をする場合があります。 その場合については、個人情報の保護水準を満たしている業者等を選定し、個人情報の漏えい等が無いよう 契約等による義務付けを行ないます。 ３．当健康管理センターは、皆様の個人に関する情報を取り扱っている部門に管理責任者を配置し、合理的な施 策を実施することにより個人情報への不正アクセスや、紛失、改ざん及び遺漏等など予防処置を講じて、個人 情報の安全性・正確性の確保を図ります。 ４．上記のうち、同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出ください。お申し出がないものについて は、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。 ５．個人情報の管理等についてのお問い合わせは下記の管轄施設までお願い致します。 管轄施設（問い合わせ先） ◎船員保険健康管理センター 〒240-0066 神奈川県横浜市保土ヶ谷区釜台町43-2 (TEL)045-335-2265 （地区）青森・岩手・宮城・秋田・山形・福島・茨城・栃木・群馬・埼玉・千葉・東京・神奈川・山梨 長野・新潟・岐阜・静岡・愛知 ◎船員保険北海道健康管理センター 〒060-0002 北海道札幌市中央区北2条西1丁目1番地 (TEL)011-218-1655 マルイト札幌ビル4・5階 （地区）北海道 ◎船員保険芝浦健康管理センター 〒105-0023 東京都港区芝浦1-11-18 (TEL)03-3452-3382 （地区）東京 ◎船員保険大阪健康管理センター 〒552-0021 大阪府大阪市港区築港1-8-22 (TEL)06-6576-1011 （地区）富山・石川・福井・三重・滋賀・京都・大阪・兵庫・奈良・和歌山・鳥取・岡山・徳島・香川 ◎船員保険福岡健康管理センター 〒812-0063 福岡県福岡市東区原田3-4-10 (TEL)092-611-6312 （地区）島根・広島・山口・愛媛・高知・福岡・佐賀・長崎・熊本・大分・宮崎・鹿児島・沖縄 受診番号 医療機関名（所在地） 項 目 身 長 (cm) 体 重 (kg) ＢＭ Ｉ コースコード 医療機関コード ５ ７ 本人 保 険 証 番 号 １ ２ 府 県 4000 右 Hz 左 自宅 電話 簡易 法 何歳 から 上記 経過記号 ③コレステロールを 下げる薬 胸部Ｘ線 検査 ２.右記の病気の診断、または 治療を受けたことがある 区 ②心臓病 （狭心症や心筋梗塞など） 何歳 から 病名 経過記号 日 々 回 年 月 医療機関 分 診 断 判 定 １ ２ ３ ４ ５ ６ 氏 G 定 診 断 判 定 (mg/dl) 判 定 ｸﾚｱﾁﾆﾝ １ ２ ３ ４ ５ ６ 判 定 ＧＯ Ｔ １ ２ ３ ４ ５ ６ 判 定 診 断 判 定 診 断 判 定 区 分 診 断 判 定 区 分 細胞 診 診 断 判 定 生年月日 昭和 本人区分 本人 前 回 １ ２ ３ ４ ５ ６ 内 視 鏡 ２ 月 日 １ ２ ３ ４ ５ ６ ６ １ ２ ３ ４ ５ ６ K - W 分 類 Scot t 分 類 定 1回目 - + ２回 目 - + 判 １ ２ ３ ４ ５ ６ 定 前々回 医療機関の方へのお願い １．受診日および医療機関名（左上および右上の２カ所）は、必ず ご記入ください。 区分 胸 部 番 号 月 日 飲食物の摂取 食後 胃 部 番 号 時間 分 撮影日 管 理 月 番 日 号 心電図 有 ・ 無 ６ ６ ２方向 ２ 有 ・ 無 子宮 有 ・ 無 喀痰 有 ・ 無 眼底 ５．判定については、下記の『指導区分内容』から該当するコード を○してください。 ８．未実施の検査については、未実施検査欄にチェックをいれてく ださい。また、記入漏れの場合は、未実施扱いとなり請求でき ない場合がありますのでご注意ください。 指 導 区 分 内 容 <１> この検査の範囲では、異常はありません。 <２> わずかに異常を認めますが、日常生活には差し支えありません。 <３> 日常生活に注意を要し、経過の観察を必要とします。 超音波 有 ・ 無 １ ２ ３ ４ ５ ４．検査を実施する前に飲食物の摂取の有無を確認してださい。 飲食物を摂取して空腹時の検査でない場合は、食後何時間経過 しているか記入してください。 ７．実施した検査の結果については、決められた期日までに契約し ている健康管理センターまで送付してください。 有 ・ 無 便虫卵 有 ・ 無 １ ２ ３ ４ ５ (A)生活習慣病健診・・・35歳以上の本人、被扶養者 35歳以上の任継本人、任継被扶養者 (B)定期健診Ａ・・・25歳～34歳の本人、被扶養配偶者 25歳～34歳の任継本人、任継被扶養配偶者 (C)定期健診Ｂ・・・24歳以下の本人、任継本人 ６．眼底検査（S分類S、S分類H、K-W分類、Scott分類）については 下記の『記入コード一覧』からコードを記入してください。 採 血 有 ・ 無 乳房 ２． で囲まれた箇所は、必ず記入してください。 但し、『＊』箇所への記入は不要です。 ３．白紙受診票を利用する場合は、健診区分に下記のコードをご記 入ください。 撮影日 便潜血 １・２・無 ６ 任継扶養 裏面の問診を必ずご記入ください １ ２ ３ ４ ５ ６ 尿 １ ２ ３ ４ ５ 任継本人 (lU/l) 年 １ ２ ３ ４ ５ 扶養 この面は、切り離さないでください。 (lU/l) 区分 <４> 治療を必要とします。 <５> 精密検査を必要とします。 有 ・ 無 <６> 引き続き医師による治療を必要とします。(治療中) 医師記入欄 記入コード一覧 ６ 施設(医師) ２ クラ ス １ ２ ３ ４ ５ 女 (lU/l) 年 １ ２ ３ ４ ５ 年 平成 ６ 問題なし 生活指導済 紹介状発行 受診勧奨済 前回メタボ判定 ｺｰﾄﾞ ０ １ ２ ３ ４ 名称 ０ １ ２ ３ ４ ｺｰﾄﾞ 名称 ０ ０ １ １ ２Ａ ２Ａ ２Ｂ ２Ｂ ３ ３ ４ ４ Ｓｃｏｔｔ分類 断 男 Ｋ Ｗ -分類 診 名 . (mg/dl) (lU/l) 直接撮影 １ S分類 S S分類 H 性別 (mg/dl) 判 今 回 直接撮影 １ 保 険 証 番 号 フリガナ (mg/dl) Ｓ分類Ｓ Ｈ ･ 判定 判 子宮 検査 最 新 二次検 査 ご依頼 状 コース 乳房マンモグラフィ 総合診断 日 腹 囲 測 定 眼 圧 検 査 ｵ ｰ ｼ ﾞ ｵ 簡 易 法 血 液 検 査 尿 検 査 便潜血検査 胸部Ｘ線検査 胃部Ｘ線検査 心電図検査 超音波検査 眼 底 検 査 視 触 診 エ コ ー ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ 子 宮 検 査 乳房視触診 乳房エコー 月 前 コース 受 診 日 区 眼底検査 回 聴力 乳房検査 未実施検査（チェックを入れてください） 年 定 判 定 T-CHO 保 険 証 記 号 . (mg/dl) 診断 ２ 変更がある場合は、＝線を 引き訂正してください。 前 判 １ ２ ３ ４ ５ ６ ＡＬ Ｐ 診断 １ ３.上記１、２の他、現在治療 中の病気、かかったことの ある病気を記入し、現状に ついて教えて下さい。 受診日 断 (mg/dl) HbA1c (%) 判 定 尿 酸 γ-GTP ﾌｨﾙﾑ№ ④貧血 診断CD 診 胃部Ｘ線検査 心電図検査 超音波 ③慢性の腎不全や 人工透析 分 受診日（西暦） ＧＰ Ｔ １ ２ ３ ４ ５ ６ 項 目 ﾌｨﾙﾑ№ ①脳卒中 （脳出血や脳梗塞など） - ± + 2+ 3+ 4+ - ± + 2+ 3+ 4+ 糖 便潜血 (x10 /μl) 定 尿 糖 (定性) 医療機関名 (mg/dl) . . . . . . (g/dl) 血小 4 板 判 １ ２ ３ ４ ５ ６ / / LDL-C (x10 /μl) ＭＣＨＣ 前々回 HDL-C Ａ Ｂ Ｅ 重度 右 重度 左 重度 両 Ｃ Ｄ Ｆ 軽度 右 軽度 左 軽度 両 Ｈ Ｚ 補 聴 器 異常な し Ｈ ｂ (g/dl) Ｈ ｔ (%) ＭＣ Ｖ (fl) ＭＣ Ｈ (Pg) ②インスリン注射や 血糖を下げる薬 定 T 白血 球 (/μl) 赤血 4 球 ①血圧を下げる薬 １.現在、薬を服用している ２ 所見なし ２ 所見なし ２ 所見なし ２ 所見なし 回 / / 判 肝機能検査 どちらかに○ はい いいえ 質 問 １ 所見あり 1 所見あり １ 所見あり １ 所見あり 血液一般 検査 質問事項について『いいえ』『はい』のどちらかに○印をつけてください。なお、『はい』 と答えた方は、その時の年齢、経過の記号をそれぞれ記入してください。 【経過記号】Ａ：治癒 Ｂ：治療中（通院中） Ｃ：経過観察中 Ｄ：放置 １ ２ ３ ４ ５ ６ 前 - ± + 2+ 3+ 4+ 腎機能 建 物 名 市町村 番 地 定 1000 右 Hz 左 ４ 都 道 〒 判 任継扶養 ３ . . 左 日 / / １ ２ ３ ４ ５ ６ 脂質検査 本人区分 任継本人 月 今 回 目 低 目 低 定 血 右 聴力検査 保 険 証 記 号 扶養 年 右 痛風検査 平成 ２ . . . . 右 回 / 回 / 蛋 白 (定性) 潜 血 (定性) 糖代謝検査 生年月日 昭和 １ 受診年令 計算年令 項 目 １ 高 ２ 高 囲 左 眼圧 社員番号 ク ル ー Ｉ Ｄ 名 女 前々回 判 左 矯正 氏 男 眼科系検査 性別 フリガナ 人 号 病歴 報 店 舗 名 ｵﾌｨｽ名 所属ｺｰﾄﾞ 個 番 情 裸眼 事業所 人 腹 前 回 . . 尿検査 お問い合わせ先 個 今 回 身体 計測 号車 健診区分 血圧 検査 受診日（西暦） ｺｰﾄﾞ ０ １ ２ ３ ４ ５ 名称 ０ １ ２ ３ ４ ５
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