記載例 ※ 受理年月日平・・ ※受理番号責任者選任届出書暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第１４条第１項に規定する責任者として下記の者を選任したので暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律施行規則第１７条第１項の規定により届出します。平成１７年８月１０日長野県公安委員会殿届出者の氏名又は名称株式会社Ｊ＆Ｐトラベル長野営業所印記〒３８０ー０８３７事業所の所在地長野市大字長野南長野６００番地Ａビル４階届業出フ種リガナ氏名又は名称者連フ絡リ先ガナ氏責任名（受生講年役者）月職日名選任年月日(注1) 者連絡先責任者講習受講の有無前任者注１注２注３注４注５前任者氏名(注2) 前任者責任者講習受講の有無旅行代理店ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬｼﾞｪｰｱﾝﾄﾞﾋﾟｰﾄﾗﾍﾞﾙﾅｶﾞﾉｴｲｷﾞｮｳｼｮ株式会社Ｊ＆Ｐトラベル長野営業所電話番号０２６（３３３）１２３４ FAX番号０２６（３３３）４３２１マツモトタロウ松本太郎昭和３３年総平成務１２月部長１６年４月３１日１日電話番号０２６（２３３）１２３４ FAX番号０２６（２３３）４３２１有（１６年内線１１１７月１２日受講・受講回数内線１１１１回）無２回）無長野太郎有（１４年１０月１６日受講・受講回数選任年月日とは、事業所内で暴力団対策の担当者、補助者等となった日を記入して下さい。前任者から暴力団対策の担当者等を引き継いだ場合は、前任者の氏名を記入して下さい。選任年月日、受講の有無、前任者等不明な場合は、記載不要です。 ※印欄には記入しないで下さい。記載された個人情報は、講習会案内状の送付及び不当要求防止責任者の管理運営のために利用し、それ以外の目的には利用しません。 ※ 受理年月日平・・ ※受理番号責任者選任届出書暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第１４条第１項に規定する責任者として下記の者を選任したので暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律施行規則第１７条第１項の規定により届出します。平成長野県公安委員会年月日殿届出者の氏名又は名称印記〒事業所の所在地届業出フ種リガナ氏名又は名称者連フ絡リ先ガ任講年役月職日連絡先の有無任者注１注２注３注４注５（）昭和年月日名責任者講習受講前 FAX番号内線者）選任年月日(注1) 者）名（受生（ナ氏責電話番号平成年月電話番号（） FAX番号（）日内線有（年月日受講・受講回数回）無有（年月日受講・受講回数回）無前任者氏名(注2) 前任者責任者講習受講の有無選任年月日とは、事業所内で暴力団対策の担当者、補助者等となった日を記入して下さい。前任者から暴力団対策の担当者等を引き継いだ場合は、前任者の氏名を記入して下さい。選任年月日、受講の有無、前任者等不明な場合は、記載不要です。 ※印欄には記入しないで下さい。記載された個人情報は、講習会案内状の送付及び不当要求防止責任者の管理運営のために利用し、それ以外の目的には利用しません。