土浦商工会議所青年部入会申込書
土浦商工会議所青年部 殿
私は、土浦商工会議所青年部の趣旨に賛同し入会を申込みます。
入会年月日 平成
フリガナ
氏
名
印
〒
住
年
月
日
生年月
日
年
月
日生
年齢
才
血液型
自 宅
ＴＥＬ
所
携 帯
番 号
フリガナ
業種
会 社 名
役職
〒
会 社
ＴＥＬ
住
所
ＦＡＸ
ホームペー
ジアドレス
Ｅメール
アドレス
会社のＰＲ
趣 味
特技
※会費は年額２４，０００円 （月額２，０００円）
※申込時、写真（4 ㎝×3.5 ㎝）の提出をお願いします。