様式２号 （ ）修了証再交付・書替申請書 (社）最上労働基準協会 御中 平成 年 月 日 ふりがな S・H 年 月 日 生年月日 申込者氏名 ー － ℡ 本 籍 地 現 住 所 〒 申請資格 講習の種類 修了証番号 交付年月日 第 号 年 月 日 第 号 年 月 日 第 号 年 月 日 私は、講習修了証を次のとり滅失しましたので報告します。 なお、滅失した講習修了証が発見されたばあいは返納します。 再交付理由 1.滅失日時 平成 年 月 日 2.滅失場所（作業場等、具体的に記載してください。） 3.滅失理由（盗難、紛失、著しい汚損等、具体的に記載してください。） 書替の理由 書替事由（本籍の変更、氏名の変更等、具体的に記載してください。） 代理人委任欄 申込者は、下記の代理人に修了証の再交付・書替手続きを委任します。 申込者 印 住所 代理人 印 ℡ ー － （備考） 1.手数料１件につき、１,０００円を申込時に納入してください。 2.本人を確認するもの（運転免許証）等の添付してください。 3.損傷による再交付の場合には、旧修了証を添付してください。 4.本籍・氏名変更による書替の場合には、旧修了証及び記載事項 の異動を証する書面（戸籍抄本）を添付してください。 5.代理人による申込の場合は、「代理人委任欄」を記入してください。 又、代理人本人が確認できる証明書（運転免許証）等を持参してください。 本人確認 平成 年 月 日 納入済み 円 免許証・健康保険証・その他
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