給与支払報告 特 別 徴 収 岩 手 県 盛 岡 市 長 あて 平成 年 月 日提出 旧住所 現住所 本籍地 氏名 印 （名称） 新指定番号 新個人番号 市町村 記入欄 連絡者の係・氏名 並びに電話番号 指定番号 個人番号 係 氏名 所在地 新 姓 氏名 給 与 所 得 者 特 別 徴 収 義 務 者 ※右は にかかる給与所得者異動届出書 特別徴収税額 （ア） (１月１日現在の住所…必ず記入願います) 円 電話 未徴収税額 異動年月日 異動の事由 （ウ＝ア－イ） １．退 職 円 ２．転 勤 年 ３．休 職 円 ４．死亡退職 ５．その他 月 日 （ ） 徴収済額 （イ） ６月から 月まで (給与の支払を受けなくなった後の住所) (現住所不明の場合は本籍地) 異動後の未徴収税額の徴収 １．特別徴収の継続 円 ２．一括徴収（事業所が残税額を 退職者から全額徴収して納付） 控除社会 ３．普通徴収（本人が残税額を市 保険料額 から送付される納税通知書で納付） 理由 氏名 相続人 ◎給与の支払いを受けなくなった後の月割額（未徴収税額）を一括徴収する場合は次の欄にも記入してください。 一括徴収の理由 1．異動が平成 年12月31日ま でで，申出があったため。 （ 月 日申出） 2．異動が平成 年1月1日以後 で，特別徴収継続の希望がない ため。 異動者印 一括徴収予定額 給与または 退職手当等の 支払予定日ごと 合 計 支払予定日 月 の徴収予定額 （上記（ウ）と同額） 円 円 日 月 日 円 月 日 円 一括徴収した税額 は 月分 （ 月 日納期分） で納入します。 連絡先 住所 TEL ※ 市 町 村 記 入 欄 ◎特別徴収の継続を希望する場合は次の欄にも記入してください。 月割額 円を 月分から納入する。 新 し い 勤 務 先 フリガナ 氏名 （名称） 所在地 （住所） 連絡者の 係 印 係・氏名 並びに 氏名 電話番号 1．異動者があった場合は速やかに提出してください。 2．提出の際は記載例を参照のうえ，記載もれのないようにご注意願います。 3．翌年1月1日以降退職する方に未徴収税額がある場合は，一括徴収することが義務づけられています。 それ以前に退職する方でも，本人の同意のうえ極力一括徴収してくださるようご協力をお願いします。 電話 １月１日以降 退職時までの 給与支払額 給与支払方 法及びその 期日 払込み金融 機関名 ※処理済欄 旧 新 円 給与所得者異動届出書の記載のしかた （残税額を本人または相続人が納税通知書で納付する場合） 給与支払報告 特 別 徴 収 岩 手 県 税額通知書の氏 名・住所を記入し てください。なお， 姓が変わった場 合は新姓を記入 してください。 給与の支払を受 けなくなった以後 の住所を記入し てください。 盛 岡 市 長 あて 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日提出 氏名 給 与 所 得 者 旧住所 現住所 本籍地 盛岡 一郎 特 別 徴 収 義 務 者 ※右は にかかる給与所得者異動届出書 氏名 （名称） 所在地 盛岡市内丸１２０番２０号 特別徴収税額 （ア） 新 姓 内印 丸 内丸産業株式会社 円 (１月１日現在の住所…必ず記入願います) 盛岡市西松園１８０番１０号 指定番号 個人番号 300001 2 人事課給与係 玉山 太郎 電話 019-651-0000 １月１日以降 未徴収税額 異動年月日 異動の事由 異動後の未徴収税額の徴収 退職時までの （ウ＝ア－イ） 給与支払額 １．退 職 １．特別徴収の継続 円 円 ２．転 勤 ２．一括徴収（事業所が残税額を 4,500,000 ３．休 職 退職者から全額徴収して納入） ○○ 年 円 控除社会 ４．死亡退職 ３．普通徴収（本人が残税額を市 保険料額 から送付される納税通知書で納付） 円 35,000 25,000 ○○ 月 ○○ 日 ５．その他 （ ） 理由 530,000 60,000 (現住所不明の場合は本籍地) 氏名 新個人番号 徴収済額 （イ） ６月から １２ 月まで (給与の支払を受けなくなった後の住所) 仙台市青葉区上杉500番10号 記入欄 連絡者の係・氏名 並びに電話番号 係 新指定番号 市町村 氏名 相続人 税額通知書の 「年税額」欄の数 字を記入してくだ さい。 ◎給与の支払いを受けなくなった後の月割額（未徴収税額）を一括徴収する場合は次の欄にも記入してください。 一括徴収の理由 1．異動が平成 年12月31日まで で，申出があったため。 （ 月 日申出） 2．異動が平成 年1月1日以後 で，特別徴収継続の希望がないた め。 異動者印 一括徴収した税額 一括徴収予定額 給与または 退職手当等の 支払予定日ごと 合 計 支払予定日 は 月分 の徴収予定額 （上記（ウ）と同額） 月 日 円 月 日 円 月 日 円 円 （ 月 日納期分） で納入します。 連絡先 住所 TEL ※ 市 町 村 記 入 欄 ◎特別徴収の継続を希望する場合は次の欄にも記入してください。 月割額 円を 月分から納入する。 新 し い 勤 務 先 フリガナ 氏名 （名称） 所在地 （住所） 印 連絡者の 係 係・氏名 並びに 氏名 電話番号 電話 1．異動者があった場合は速やかに提出してください。 2．提出の際は記載例を参照のうえ，記載もれのないようにご注意願います。 3．翌年1月1日以降退職する方に未徴収税額がある場合は，一括徴収することが義務づけられています。 それ以前に退職する方でも，本人の同意のうえ極力一括徴収してくださるようご協力をお願いします。 異動者の税額を何月分ま で徴収したか，また徴収済 税額の合計を記入してくだ さい。 給与支払方 法及びその 期日 払込み金融 機関名 ※処理済欄 旧 該当する異動事 由の番号，異動 後の未徴収税額 の徴収方法を選 択し，○で囲んで ください。 新 異動届出書の内 容について応答で きる方の係・氏名・ 電話番号を記入し てください。 事業所での受給 者番号ではなく， 税額通知書の個 人番号を記入して ください。 1月1日より退職時 までの給与等支 払額合計と控除さ れた社会保険料 の額を記入してく ださい。 死亡退職で未徴 収税額を普通徴 収で徴収すること を選択された場合 のみ記入してくだ さい。 給与所得者異動届出書の記載のしかた （残税額を事業所が一括徴収する場合） 給与支払報告 特 別 徴 収 岩 手 県 税額通知書の氏 名・住所を記入し てください。なお， 姓が変わった場 合は新姓を記入 してください。 給与の支払を受 けなくなった以後 の住所を記入し てください。 税額通知書の 「年税額」欄の数 字を記入してくだ さい。 退職後の税額を 事業所で一括徴 収する場合は必 ず記入してくださ い 盛 岡 市 長 あて 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日提出 氏名 給 与 所 得 者 旧住所 現住所 本籍地 盛岡 一郎 特 別 徴 収 義 務 者 ※右は にかかる給与所得者異動届出書 氏名 （名称） 所在地 盛岡市内丸１２０番２０号 新 姓 特別徴収税額 （ア） 円 (１月１日現在の住所…必ず記入願います) 盛岡市西松園１８０番１０号 氏名 指定番号 個人番号 300001 2 人事課給与係 玉山 太郎 電話 019-651-0000 １月１日以降 未徴収税額 異動年月日 異動の事由 異動後の未徴収税額の徴収 退職時までの （ウ＝ア－イ） 給与支払額 １．退 職 １．特別徴収の継続 円 円 ２．転 勤 ２．一括徴収（事業所が残税額を 4,500,000 ３．休 職 退職者から全額徴収して納入） ○○ 年 円 控除社会 ４．死亡退職 ３．普通徴収（本人が残税額を市 保険料額 から送付される納税通知書で納付） 円 35,000 25,000 ○○ 月 ○○ 日 ５．その他 （ ） 理由 530,000 60,000 (現住所不明の場合は本籍地) 係 新個人番号 徴収済額 （イ） ６月から １２ 月まで (給与の支払を受けなくなった後の住所) 仙台市青葉区上杉500番10号 記入欄 連絡者の係・氏名 並びに電話番号 内印 丸 内丸産業株式会社 新指定番号 市町村 氏名 相続人 ◎給与の支払いを受けなくなった後の月割額（未徴収税額）を一括徴収する場合は次の欄にも記入してください。 一括徴収の理由 1．異動が平成○○ 年12月31日ま でで，申出があったため。 （１２ 月 １ 日申出） 2．異動が平成 年1月1日以後 で，特別徴収継続の希望がないた め。 異動者印 盛 岡 一括徴収した税額 一括徴収予定額 給与または 退職手当等の 支払予定日ごと 合 計 支払予定日 は １２ 月分 の徴収予定額 （上記（ウ）と同額） １２ 月 15 日 25,000 円 月 日 円 月 日 円 円 （１ 月１０ 日納期分 25,000 で納入します。 連絡先 住所 TEL ※ 市 町 村 記 入 欄 ◎特別徴収の継続を希望する場合は次の欄にも記入してください。 月割額 円を 月分から納入する。 新 し い 勤 務 先 フリガナ 氏名 （名称） 所在地 （住所） 印 連絡者の 係 係・氏名 並びに 氏名 電話番号 電話 1．異動者があった場合は速やかに提出してください。 2．提出の際は記載例を参照のうえ，記載もれのないようにご注意願います。 3．翌年1月1日以降退職する方に未徴収税額がある場合は，一括徴収することが義務づけられています。 それ以前に退職する方でも，本人の同意のうえ極力一括徴収してくださるようご協力をお願いします。 異動者の税額を何月分ま で徴収したか，また徴収済 税額の合計を記入してくだ さい。 一括徴収した税 額を納入する納 期を記入してくだ さい。 給与支払方 法及びその 期日 払込み金融 機関名 ※処理済欄 旧 該当する異動事 由の番号，異動 後の未徴収税額 の徴収方法を選 択し，○で囲んで ください。 新 異動届出書の内 容について応答で きる方の係・氏名・ 電話番号を記入し てください。 事業所での受給 者番号ではなく， 税額通知書の個 人番号を記入して ください。 1月1日より退職時 までの給与等支 払額合計と控除さ れた社会保険料 の額を記入してく ださい。 給与所得者異動届出書の記載のしかた （新勤務先で特別徴収を継続する場合） 給与支払報告 特 別 徴 収 岩 手 県 税額通知書の氏 名・住所を記入し てください。なお， 姓が変わった場 合は新姓を記入 してください。 給与の支払を受 けなくなった以後 の住所を記入し てください。 盛 岡 市 長 あて 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日提出 氏名 給 与 所 得 者 旧住所 現住所 本籍地 盛岡 一郎 特 別 徴 収 義 務 者 ※右は にかかる給与所得者異動届出書 氏名 （名称） 所在地 新 姓 内印 丸 内丸産業株式会社 盛岡市内丸１２０番２０号 特別徴収税額 （ア） 円 (１月１日現在の住所…必ず記入願います) 盛岡市西松園１８０番１０号 指定番号 個人番号 300001 2 人事課給与係 玉山 太郎 電話 019-651-0000 １月１日以降 未徴収税額 異動年月日 異動の事由 異動後の未徴収税額の徴収 退職時までの （ウ＝ア－イ） 給与支払額 １．退 職 １．特別徴収の継続 円 円 ２．転 勤 ２．一括徴収（事業所が残税額を 4,500,000 ３．休 職 退職者から全額徴収して納入） ○○ 年 円 控除社会 ４．死亡退職 ３．普通徴収（本人が残税額を市 保険料額 から送付される納税通知書で納付） 円 35,000 25,000 ○○ 月 ○○ 日 ５．その他 （ ） 理由 530,000 60,000 (現住所不明の場合は本籍地) 氏名 新個人番号 徴収済額 （イ） ６月から １２ 月まで (給与の支払を受けなくなった後の住所) 仙台市青葉区上杉500番10号 記入欄 連絡者の係・氏名 並びに電話番号 係 新指定番号 市町村 氏名 相続人 税額通知書の 「年税額」欄の数 字を記入してくだ さい。 ◎給与の支払いを受けなくなった後の月割額（未徴収税額）を一括徴収する場合は次の欄にも記入してください。 一括徴収の理由 1．異動が平成 年12月31日まで で，申出があったため。 （ 月 日申出） 2．異動が平成 年1月1日以後 で，特別徴収継続の希望がないた め。 異動者印 一括徴収した税額 一括徴収予定額 給与または 退職手当等の 支払予定日ごと 合 計 支払予定日 は 月分 の徴収予定額 （上記（ウ）と同額） 月 日 円 月 日 円 月 日 円 円 （ 月 日納期分） で納入します。 連絡先 住所 TEL ※ 市 町 村 記 入 欄 ◎特別徴収の継続を希望する場合は次の欄にも記入してください。 異動後の新勤務 先で引続き特別 徴収を行う場合， 必ず新勤務先が 記入してくださ い 新 月割額 5,000 円を し い 勤 1 月分から納入する。 務 先 フリガナ 氏名 津志田商会株式会社 （名称） 所在地 盛岡市津志田１４０番地３７０ （住所） 印 津志田 総務課庶務係 連絡者の 係 係・氏名 都南 花子 並びに 氏名 電話番号 電話 1．異動者があった場合は速やかに提出してください。 2．提出の際は記載例を参照のうえ，記載もれのないようにご注意願います。 3．翌年1月1日以降退職する方に未徴収税額がある場合は，一括徴収することが義務づけられています。 それ以前に退職する方でも，本人の同意のうえ極力一括徴収してくださるようご協力をお願いします。 異動者の税額を何月分ま で徴収したか，また徴収済 税額の合計を記入してくだ さい。 新勤務先の社印 を必ず押印してく ださい。 019-683-0000 給与支払方 法及びその 期日 払込み金融 機関名 ※処理済欄 旧 該当する異動事 由の番号，異動 後の未徴収税額 の徴収方法を選 択し，○で囲んで ください。 新 異動届出書の内 容について応答で きる方の係・氏名・ 電話番号を記入し てください。 事業所での受給 者番号ではなく， 税額通知書の個 人番号を記入して ください。 1月1日より退職時 までの給与等支 払額合計と控除さ れた社会保険料 の額を記入してく ださい。
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