第十二号様式（第七条第一項） − − 県営住宅家賃減免申請書 平成 千葉県知事 年 月 日 県営住宅 棟 号 様 県営住宅の所在地 県営住宅の名称・番号 氏 電 名 話 番 印 号 （ − − ） 日中の連絡先 （ − − ） 千葉県県営住宅設置管理条例の規定により、家賃の減免を受けたいので、下記 のとおり申請します。 記 １．家 円 賃 ２．減 免 希 望 期 間 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで （ 箇月 日） ３．減 免 申 請 理 由（該当する番号を○で囲んで下さい。 ） イ．高齢者世帯で低収入の為。 ロ．母子（父子）世帯で低収入の為。 ハ．病気療養中で低収入の為。 ニ．身体（精神・知的）障害者世帯で低収入の為。 ホ．失業中で収入がない為。 ヘ．その他（ ※ 申請者は、氏名を自署することにより、押印を省略することができる。 裏面誓約書も必ず記入して下さい ）
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