第十二号様式（第七条第一項）
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県営住宅家賃減免申請書
平成
千葉県知事
年
月
日
県営住宅
棟
号
様
県営住宅の所在地
県営住宅の名称・番号
氏
電
名
話
番
印
号
（
−
−
）
日中の連絡先
（
−
−
）
千葉県県営住宅設置管理条例の規定により、家賃の減免を受けたいので、下記
のとおり申請します。
記
１．家
円
賃
２．減 免 希 望 期 間
平成
年
月
日から
平成
年
月
日まで （
箇月
日）
３．減 免 申 請 理 由（該当する番号を○で囲んで下さい。
）
イ．高齢者世帯で低収入の為。
ロ．母子（父子）世帯で低収入の為。
ハ．病気療養中で低収入の為。
ニ．身体（精神・知的）障害者世帯で低収入の為。
ホ．失業中で収入がない為。
ヘ．その他（
※
申請者は、氏名を自署することにより、押印を省略することができる。
裏面誓約書も必ず記入して下さい
）