頭蓋内・外動脈解離の外科治療

Chapter6-CQ3
班名：その他の脳血管障害
大項目：頭蓋内・外動脈解離
中項目：頭蓋内・外動脈解離の外科治療
推奨
１．出血性頭蓋内動脈解離では、発症後再出血をきたすことが多く早期の診断および治療
が望ましい(グレード C1)。外科的治療が選択された場合には、出血後 24 時間以内の早期
ン
ト用
施行が望ましい(グレード C1)。
２．非出血性脳動脈解離では、自然歴が不明であり保存的治療が選択されることが多いが、
その場合 MRI もしくは血管撮影などによる経時的観察を行うことが望ましい(グレード C1)。
３．外科的治療としては直逹手術と血管内治療があり、それぞれ利点および欠点があり、
その適応は症例毎に検討する(グレード C1)。
エビデンス
頭蓋外頸部動脈解離に対する外科治療を推奨するエビデンスはない。
メ
頭蓋内動脈解離のうち、くも膜下出血で発症した破裂解離性脳動脈病変における最も強
力な転帰不良因子は再出血であり、再出血の発生頻度は 14?69％とされている 1)(レベル
コ
4)。再出血は特に発症後 24 時間以内に生じることが多い 1-3) (レベル 4)、特に入院時の
重症グレード、再出血、脳血管撮影上の pearl-string sign は予後不良因子であり、これ
ク
らの症例は、急性期に積極的に再出血予防を行う対象となる 10) (レベル 4)。
外科的再出血予防法としては開頭手術と血管内手術がある。
開頭手術では解離部位の近位部を動脈瘤クリップで閉塞する近位部閉塞と解離部位の近
リッ
位部及び遠位部をクリップで閉塞する trapping がある A,B)。いずれも有効な再出血予防
手技であるが(レベル 4)、その適応は症例毎に検討する D)。出血部位の部分的クリッピン
グは再出血が多く、適応となる症例は限られる D) (レベル 4)。
血管内手術では解離部位を含めて親動脈を閉塞する internal trapping が有効である
ブ
C,E)。椎骨動脈における解離性動脈瘤では椎骨動脈合流部から約 14mm の部位から穿通枝が
分岐し始めるため 18) 、椎骨動脈の internal trapping 施行時に脳幹への穿通枝梗塞が起
こることがあり、注意が必要である F) (レベル 4)。
パ
健側椎骨動脈が低形成の場合には、上記治療法がいずれも困難な場合も多く、個々の症
例で血行動態に基づいて治療法を検討する必要がある。
最近では血管内手術によるステント単独あるいはステント＋コイルを用いた治療法の有
用性も報告されており、今後出血性動脈解離治療の選択肢となる可能性が示唆されるが
19,20) G)(レベル 4)、本邦ではこのような治療法は未承認である。
後下小脳動脈(PICA)分岐部を含んだ解離性椎骨動脈瘤の治療に際しては、出血予防処置
に加え、PICA に対する血行再建を検討する 17)(レベル 4)。
非出血例の予後は比較的良好とされており、多くは保存的治療が選択される
H,I,J,K)(レベル 4)。しかしながら、長期的転帰については不明な点も多い D) (レベル 4)。
1
経過中、84％に形態変化を認め、主たる変化は発症後 2 か月以内にあり、18％は画像上完
全に正常化した H) (レベル 4)。一方、虚血発症の脳動脈解離症例の経過中に 3.4％にクモ
膜下出血を生じており、抗凝固薬や抗血小板薬の投与には注意が必要である 11) (レベル
4) 。特に出血は最初の 2 週間以内に生じる例が多く H)留意する(レベル 4)。
引用文献
1)小野純一,平井伸治,芹澤徹,他.椎骨脳底動脈系解離性動脈病変の転帰決定因子再出血
に影響を及ぼす因子の検討.脳神経外科ジャーナル 2002;11:265-270
2)Anxionnat R, de Melo Neto JF, Bracard S, Lacour JC, Pinelli C, Civit T, et al.
ン
ト用
Treatment of hemorrhagic intracranial dissections. Neurosurgery 2003;53:289-301
3)Sugiu K, Tokunaga K, Watanabe K, Sasahara W, Ono S, Tamiya T, et al. Emergent
endovascular
treatment
of
ruptured
vertebral
Neuroradiology 2005;47:158-164
artery
dissecting
aneurysms.
10)Yamada M, Kitahara T, Kurata A, Fujii K, Miyasaka Y. Intracranial vertebral artery
dissection with subarachnoid hemorrhage:clinical characteristics and outcomes in
conservatively treated patients. J Neurosurg 2004;101:25-30
11)山浦晶,吉本高志,橋本信夫,他.非外傷性頭蓋内解離性動脈病変の全国調査(第 1 報).
メ
脳卒中の外科 1998;26:79-86
17)Iihara K, Sakai N, Murao K, Sakai H, Higashi T, Kogure S, et al. Dissecting
コ
aneurysms of the vertebral artery:a management strategy. J Neurosurg 2002;97:259-267
18)Mahmood A, Dujovny M, Torche M, Dragovic L, Ausman JI. Microvascular anatomy of
ク
foramen caecum medulla oblongatae. J Neurosurg 1991;75:299-304
19)Felber S, Henkes H, Weber W, Miloslavski E, Brew S, Kuhne D. Treatment of
extracranial and intracranial aneurysms and arteriovenous fistulae using stent
リッ
grafts. Neurosuegery 2004;55:631-639
20)Joo JY, Ahn JY, Chung YS, Han IB, Chung SS, Yoon PH, et al. Treatment of intraand extracranial arterial dissections using stents and embolization. Cardiovasc
ブ
Intervent Radiol 2005;28:595-602
A) Friedman AH, Drake CG: Subarachnoid hemorrhage from intracranial dissecting
aneurysm. J Neurosurg 60: 325-334, 1984(Prox clipping)
パ
B) Yonas H, Agamanolis D, Takaoka Y, et al Dissecting intracranial aneurysm. Surg
Neurol 8: 407-415, 1977(trapping)
C) Halbach VV, Higashida RT, Dowd CF, et al: Endovascular treatment of vertebral
artery dissection and pseudoaneurysms. J Neurosurg 79: 183-191, 1993(internal
trapping)
D) S3F10909
Ono H, Nakatomi H, Tsutsumi K, Inoue T, Teraoka A, Yoshimoto Y, et al.
Symptomatic recurrence of intracranial arterial dissections: follow-up study of 143
consecutive cases and pathological investigation. Stroke 2013;44:126-131.
E) Kashiwazaki D, Ushikoshi S, Asano T, Kuroda S, Houkin K. Long-term clinical and
2
radiological results of endovascular internal trapping in vertebral artery
dissection. Neuroradiology 2013;55:201-206.
F) Endo H, Matsumoto Y, Kondo R, Sato K, Fujimura M, Inoue T, et al. Medullary
infarction as a poor prognostic factor after internal coil trapping of a ruptured
vertebral artery dissection. J Neurosurg 2013;118:131-139.
G) Kim BM, Shin YS, Kim SH, Suh SH, Ihn YK, Kim DI, et al. Incidence and risk factors
of recurrence after endovascular treatment of intracranial vertebrobasilar
dissecting aneurysms. Stroke 2011;42:2425-2430.
H) S3F08277
Mizutani T. Natural course of intracranial arterial dissections. J
ン
ト用
Neurosurg 2011;114:1037-1044.
I) 越後整, 松井宏樹, 岡英輝, 他. 後頭部痛・頸部痛のみで発症した椎骨動脈解離の臨床
像. Neurological Surgery 2013;41:305-310.
J) Kai Y, Nishi T, Watanabe M, Morioka M, Hirano T, Yano S, et al. Strategy for treating
unruptured vertebral artery dissecting aneurysms. Neurosurgery 2011;69:1085-1091;
discussion 1091-1092.
K) Kim BM, Kim SH, Kim DI, Shin YS, Suh SH, Kim DJ, et al. Outcomes and prognostic
factors of intracranial unruptured vertebrobasilar artery dissection. Neurology
パ
ブ
リッ
ク
コ
メ
2011;76:1735-1741.
3

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