受　講　申　込　書実施管理者尼崎教習センター長　殿　下記の通り、受講の申込をいたします。記載事項に虚偽などがある場合、受講後でも法律に基づく処罰があっても異議を申し立ていたしません。提出受講希望日平成　年　月　日からフリガ氏ナ助成金利用 (雇用保険適用事業所番号) 経費賃金保険料率性別生年月日昭和名年　月男　・　女平成本　籍　地 (注)外国籍の人は、国名を記入（都道府県名） 1000分の連絡先日生固定 - - 携帯 - - 写真 (3cmｘ2.4cm) 写真の裏面に氏名を記入してください（〒　－　）書現住所 ★ 類と勤務会社名－　－　ＦＡＸ番号－　－　（〒　－　）記所入業事電話番号在地種 1.鉄鋼・機械製造　2.鉄工所　3.その他製造　4.建設　5.土木工事　6.設備工事　7.管工事　8.電気通信工事当てはまる業種を 9.造園工事　10.解体・リサイクル　11.塗装・看板工事　12.運送・倉庫　13.リース・レンタル　14.小売・卸売・サービス ○印を付けてください 15.整備　16.人材派遣　17.農林水産 18.官公庁　19.学校・団体・組合　20.その他項が小型移動式クレーン I J 車両系（整地等）床上操作式クレーン L P 車両系（解体）玉掛け H H1 〇印を付けて高所作業車Ｓ U R ください。フォークリフト F4 F3 F2 受講を希望するコースの記号に一致 N C D ガス溶接教習所 V F1 講習科目の一部免除申請書し ★ 本人確認 O コース選定私(受講者）は、上記に記載する技能講習を受講するに当たり、資格証,下記の特別教育受講、業務経験がありますので、講習科目の一部免除を申請いたします。て１.特別教育実施証明　（登録教習機関発行の特別教育修了証所持者は記入不要）＊該当欄に ∨ を記入してください。特別教育科目講習時間講師名実施年月日い □ 車両系（整地等）Ｈ年　月日学科 □ フォークリフト教習所 ☆ る実技こ実技使用機械メーカー名と２.業務経験証明区を □ 車両系（整地等） □ フォークリフト確認業務経験使用機械メーカー名Ｈ年　月日機体重量最大荷重型式名トントン所有者＊該当欄に ∨ を記入してください。経　験　期　間分３トン未満昭和開始年月日年　月日平成１トン未満昭和終了年月日年　月日平成機体重量最大荷重型式名トントン６ヶ月以上３ヶ月以上所有者事業者印会社印の上記の者は特別教育修了後、当事業所で業務経験を有することを証明します。＊○で囲む経験年月数業務経験証明日　：　平成　年　月日こ所　在　地と会社名 ☆ 教習所記入事業者氏名教習所記入受　講　日自）平成　年　月　日至）平成　年　月　日修了証番号第号本人確認文書備考名称・住民票　・自免許　・記号日付平成　年　月　日 ※建設教育訓練助成金制度を利用される方は、必要事項を上段の”助成金利用”欄に記入してください。 FAX　No.　FAX ０６－６４１３－３４１１（当日受講申込書の原本持参）＊FAX送信の際、番号のお間違いにご注意ください。　受講申込書の記入時の注意事項 ①受講申込書の各項目は、必ず黒ボールペンで記入してください。 ②訂正箇所は、二重線（＝）で消し、訂正印を押印してください。(修正液又は修正テープは、厳禁。） ③受講者の氏名、生年月日、本籍地、現住所は、受講者又は代理者が記入してください。＊記入項目は、本人確認書類（住民票、自動車運転免許証、上記項目を確認できる公的機関発行の証明書）と同一であることを確認してください。＊氏名欄には、本人印の押印は不要です。＊本籍地は、"都道府県”まで記入してください。(例、兵庫県まで記入）＊本籍地記載のない運転免許証は、本籍地記載のある住民票を講習の初日に提出してください。＊外国籍の人は、”本籍地”欄に国籍を記入し「外国人登録証明書」を講習の初日に受付係に提出してください。＊住民票は、交付後６ヶ月以内であることを確認してください。＊有効期限のある公的機関の発行する証明書は、有効な期間内であることを確認してください。 ④添付する写真は、無背景、無帽子、胸上で６ヶ月以内に撮影したもので、顔が明確に判別できることを確認してください。（必要数：１枚を表に貼付けしてください。）＊印画紙系以外のコピー用紙などの用紙を使用したデジタル印刷写真は認めません。 ⑤勤務している会社の業種を”業種”欄の中から選択して○印を付けてください。 ⑥受講希望日は、日程表から希望のコースを選択して記入してください。＊希望コースが満員などの理由で、別日を指定することもありますので、ご了承ください。 ⑦建設教育訓練助成金制度を利用される方は、必要事項を上段の”助成金利用”欄に記入してください。＊利用される人は、受付係に事前に連絡をしてください。 ⑧講習科目の一部免除を申請される方は、「講習科目の一部免除申請書」に必要事項を記入してください。＊講習科目一部免除の申請に必要な資格証（運転免許証、技能講習･特別教育修了証等）の原本は、講習の初日に受付係に提出してください。＊特別教育修了証を所持している場合は、１項の”特別教育実施証明”欄の記入は必要ありません。＊特別教育修了後の業務経験は、事業者が記入し会社印及び事業者印を押印して証明してください。＊特別教育修了後の業務経験の期間は、業務開始と業務終了年月日を記入し、”経験年月数(以上）” の該当期間に○をつけてください。＊業務経験の中で使用した機械を記入してください。 ⑨希望する技能講習のコース記号に○印を付けてください。＊上記⑧項の「講習科目一部免除申請」の審査結果によりご受講をお断りすることがありますので、ご了承ください。 ⑩不明な点は、教習センターにお問い合わせください。受講料についての注意事項 ①講習開始後は、如何なる理由があっても、受講料は一切返金いたしません。個人情報の取扱いについて ①コベルコ教習所㈱は、個人情報保護法を遵守します。当社は、個人情報保護方針に従い利用範囲等を明確にし、取扱いには十分な注意と管理を徹底しています。　兵庫労働局長登録教習機関満１８歳以上の方であれば、受講できます。尼崎教習センター〒660-0086　兵庫県尼崎市丸島町46-1 TEL FAX (０６）６４１３－３０１０ (０６）６４１３－３４１１