平成２３・２４年度競争入札（見積）参加資格審査申請書 （市様式）記入要領 ∼建設工事様式∼ 競争入札（見積）参加資格審査申請書（建設工事様式）は建設業法に基づく許可を受けた業 者で、同法第27条の23の経営事項審査を受け、同法第27条の29第１項の総合評定値の通知を受け ている方のうち、平成23・24年度に宇和島市の発注する建設工事の入札（見積）に参加を希望 する方から提出されるものであり、この申請書等の提出のない方の入札参加は認められません ので、希望者は、下記事項に留意して申請書等を作成のうえ、期限までに提出してください。 なお、市内業者（宇和島市内に本店）及び準市内業者（宇和島市内に支店又は営業所等）は、 原則、宇和島市様式での提出といたします。 【注意事項】 （１）申請書は、特に定めのある場合を除いて提出日現在の内容で記入してください。 （２）数字は、アラビア数字（0、1、2、3）を用いて明確に記入してください。 記 １∼６ 全体共通様式 ７ 営業の沿革 創業してからの組織変更等について詳しく記入してください。 ８ 営業年数 創業から現在（申請日の時点において）までの営業年数を記入してください。 ９ 建設業法の許可年月日 最初に建設業の許可（登録）を受けた年月日及び、直近に許可を受けた年月日を記入してください。 【添付書類】 建設業許可証の写しを添付してください。 １０ 建設業以外に行っている営業の種類 建設業以外に行っている営業の種類を記入してください。該当がない場合は「該当なし」と記入し てください。 1 １１ 発注を希望する業種 発注を希望する建設工事に、希望する順に優先順位（数字）を記入してください。 「一般土木」と「港湾」、「不燃」と「木造」については、同順位で「土木」「建築」として希 望順位を記入してください。 準市内業者は、支店又は営業所等で営業の許可を受け、発注を希望する業種について記入してく ださい。 また、土木における港湾工事を希望する場合は、別途「港湾工事希望調書」を提出すること。 ※建設業の許可を受けていても経営事項審査の審査を受けていない業種については希望でき ません。 【添付書類】 ・「建設業の許可について（通知）」の写し ・申請日において有効な最新の経営事項審査（総合評定通知書）の写し ・土木における港湾工事を希望する場合は、「港湾工事希望調書」及びそ れに伴う添付書類 １２ 宇和島市内の本社又は支店・営業所で許可を受けた建設業の種類 発注希望の有無に関わらず、宇和島市内の本店、支店又は営業所等で許可を受けている建設業の 業種に○印を記入してください。 １３ 法人役員、事業主、職員及び常用労務者数 経営管理業務責任者の人数を当該建設工事の種類ごとに記入してください。土木及び建築以外の 建設工事に該当する場合は、空白欄に建設工事名を記入のうえ、当該人数を記入してください。１人 で２業種以上の経営業務管理責任者としての経験を有する方についても、それぞれ該当する建設工事 の種類ごとに人数を記入してください。なお、計の欄には実人を記入してください。 また、役職員（個人企業の代表者を含む）を技術職員と事務職員に区分し、技術職員については 建設業法第１５条第２号の有資格者（以下「監理技術者」という）、建設業法第７条第２号の有資格 者（以下「主任技術者」という）及びその他の技術者に区分し、建設工事の種類ごとに人数を記入し てください。なお、計の欄には実人数を記入してください。 準市内業者については、下段のカッコ内に支店・営業所等の状況を記入してください。 １４ 系列会社の状況 宇和島市に建設工事の指名願いを提出又は提出を予定している系列の企業（親・子会社）の有無 及び役員の兼任の有無について、どちらかに「レ」を付けて、「有」の場合は、それぞれに詳細を記 入してください。 なお、ここで記入する系列企業（親・子会社）とは、議決権のうち４０％以上を親会社の計算（ 他人名義も含む）において所有しているものをいいます。 2 １５ 労働福祉の状況 （１）雇用保険等の加入状況について、該当するものに「レ」を付けてください。 （２）厚生年金基金の加入状況について、該当するものに「レ」を付けてください。 【添付書類】 加入している場合は、当該厚生年金基金が発行する加入証明書を添付してく ださい。 （３）「就業規則への育児休業制度の規定」とは、「育児休業、介護休業等育児又は家族介 護を行う労働者の福祉に関する法律」第２条に定義する育児休業制度を就業規則に規定 し、労働基準監督署に届出を行っているものをいいます。 【添付書類】 該当する場合は、労働基準監督署の受付印が押印されている就業規則の写し を添付してください。 （４）「次世代育成支援対策推進法に基づく一般事業主行動計画策定」とは、同法に基づく 当該行動計画を策定し、愛媛労働局に届出を行っているものをいいます。 【添付書類】 該当する場合は、一般事業主行動計画の写し及び愛媛労働局に提出した一般 事業主行動計画策定届の写しを添付してください。 １６ 建設業労働災害防止協会（建災防）への加入状況 建設業労働災害防止協会加入の有無について、どちらかに「レ」を付けて、「有」の場合は、加 入年月日を記入してください。 【添付書類】 建設業労働災害防止協会愛媛支部長が発行する証明書を添付してください。 １７ 第三者賠償責任補償保険（年間包括契約に限る）への加入状況 次の要件を全て満たす第三者賠償責任補償保険への加入の有無について、どちらかに「レ」を付 け、「有」の場合は、保険期間及びてん補限度額を記入してください。 ① 工事中及び工事引渡し後に発生した不測の事故で第三者の身体又は財物に損害を与えたこと により、法律上の賠償責任を負担することになった場合に補償する保険（工事中・工事引渡し 後の対人・対物事故を対象とし、下請負人に起因する損害を補償の対象に含むものであるこ と） 3 ② 保険期間が１年以上の包括契約（原則として保険期間中のすべての工事を保険対象とするも の）であること。 ② 申請日の属する月の初日が保険期間に含まれているものであること。 【添付書類】 当該保険の加入証明書（保険期間、てん補限度額の記載されたものに限る） 又は保険証書の写しを添付してください。 １８ 不当要求防止責任者講習受講状況 平成 19 年４月１日から平成 22 年 10 月 31 日までの間において、愛媛県公安委員会から委託を受け て、（財）愛媛県暴力追放推進センターが実施する不当要求防止責任者講習（「暴力団員による不 当な行為の防止等に関する法律」第 14 条第２項に基づく講習）を受講した方が、受講時から申請日 現在まで引続き在籍している場合、記入してください。 【添付書類】 該当する場合は、不当要求防止責任者講習受講修了書の写しを添付してくだ さい。 １９ 監督処分及び指名停止措置の状況 過去２年間（平成21年度及び平成22年度）に受けた建設工事に係る監督処分及び指名停止措 置の状況（愛媛県以外の処分等を含む）を記入してください。 「処分等の内容・期間」及び「処分等の理由」は簡潔に記入してください。 ２０ 労働災害発生状況 申請日の属する年の前３年間の状況を記入してください。 ２１ 主要取引金融機関名 金融機関名は支店名まで記入し、普通預金、当座預金のうち該当するものに「レ」を付けてく ださい。 ２２ 工事種類別発注者別年間平均完成工事高 添付する経営事項審査の総合評定通知書において申請した事業年度の年間平均完成工事高を 工事種別、発注者別に記入してください。 土木・建築以外の建設工事に該当するものがある場合は、その工事種類を空白欄に記入し、 該当する完成工事高を記入してください。 なお、業種ごとの合計額は、総合評定値通知書の各業種の年間平均工事高と一致すること。 4 ２３ ＩＳＯ取得状況 建設業についてISO9000S又は14000Sの認証を取得している場合に、その種類と取得年月日を 記入してください。 【添付書類】 認証の取得を証明する書類（登録証等）の写しを添付してください。 ２４ 障害者雇用状況 （１）Ａ欄には、申請日現在における「通常労働者数（障害者を含む全ての労働者数）」を 記入してください。 ※「通常労働者」とは、常時雇用する労働者のうち、短時間労働者を除く労働者をいい ます。 （２）Ｂ欄には、申請日現在における「短時間労働者数（障害者を含む全ての労働者数）」 を記入してください。 ※「短時間労働者」とは、一週間の所定労働時間が20時間以上30時間未満で、１年以上 引き続き雇用されることが見込まれる労働者をいいます。 （３）Ｃ欄には、「通常労働者数（Ａ）」と、「短時間労働者数（Ｂ）」を0.5倍した数を合 算し、その数から「建設業の除外率20％」を控除（0.8倍）した数を記入してください。 （小数点以下切り捨て） （４）「法定障害者雇用数」（Ｄ）欄には、「除外率適用後の算定基礎となる労働者数（ Ｃ）」が56人以上の事業所においてのみ、「除外率適用後の算定基礎となる労働者数（ Ｃ）」に0.018を乗じて得た数を記入してください。（小数点以下切り捨て） （５）「（３）全労働者のうち障害者について」の表には、障害の状態、就労形態別に雇用 している障害者の数を記入してください。 障害の状態については次の区分に基づき記入してください。 身体障害者 「身体障害者手帳」の等級が１級から６級に該当する方 身体障害者のうち、「身体障害者手帳」の等級が１級又は ２級の方 身体障害者のうち、「身体障害者手帳」の等級が３級から 重度以外の身体障害者 ６級の方 重度身体障害者 知的障害者 児童相談所、知的障害者更生相談所、精神保健福祉センタ ー、精神保健指定医又は障害者職業センターにより知的障 害者と判定された方で「療育手帳」をお持ちの方 知的障害者の方のうち、「療育手帳」に記載の障害の程度 が「Ａ」判定の方 知的障害者の方のうち、「療育手帳」に記載の障害の程度 重度以外の知的障害者 が「Ｂ」判定の方 重度知的障害者 精神障害者 「精神障害者保健福祉手帳」をお持ちの方 5 （６）「加重後小計」欄には、「（加重）」欄の倍率を乗じて得た数の合計値を記入し、 「合計（Ｅ）」欄には、「加重後小計」の合計を記入してください。（小数点以下はその ままとする） （７）「（４）雇用障害者情報」の欄は、身体障害者手帳等の番号、障害等級又は障害区分 を記入してください。（氏名の記入の必要はありません） 【添付書類】 記入した雇用障害者に係る身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉 手帳の写しを添付してください。 ２５ 表彰受賞歴 平成18∼22年度の５年間に次の表彰受賞歴がある場合に、その表彰名と受賞年月日を記入し てください。 また、①∼⑤の表彰については、表彰対象となった工事の業種及び工事名についても記入し てください。 なお、平成22年度の表彰については、定時受付の提出期限内に限り申請書受理後の変更を認 めます。 ①愛媛県優良建設工事知事表彰 ②四国地方整備局優良工事表彰 ③四国地方整備局安全工事表彰 ④四国地方整備局各国道河川事務所優良工事表彰 ⑤四国地方整備局各国道河川事務所安全工事表彰 ⑥建設業退職金共済制度普及協力者表彰 （（独）勤労者退職金共済機構理事長表彰） ⑦雇用改善優良事業所表彰 （厚生労働大臣、知事又は愛媛県建設業協会会長表彰） ⑧安全衛生に係る優良事業場、団体又は功労者に対する厚生労働大臣・都道府県労働局長 表彰 ⑨障害者雇用優良事業所表彰 （厚生労働大臣、（独）高齢・障害者雇用支援機構理事長、知事、（社）愛媛高齢・障 害者雇用支援協会会長表彰） 【添付書類】 該当する場合は、表彰状の写しを添付してください。 ２６ 地域貢献活動の状況 過去２年間（平成20年11月１日∼平成22年10月31日）において、国、県、市町、公益法人、 建設産業団体連合会が主催する地域貢献活動（災害時における地域貢献活動を除く）へ参加し た場合に、その活動状況について記入してください。活動人数については、延べ人数を記入し てください。 6 地域貢献活動（例） 河川や道路等の清掃活動、交通安全推進運動への協力、高校生現場実習の受入、献血等 【添付書類】 該当する場合は、実施機関が証明する「様式第１号 地域貢献活動の実績調 書（災害時における地域貢献活動を除く）」を添付してください。 なお、必要事項が証明されている既存の様式が存する場合は、当該様式によ り代用することができます。 ２７ 災害時における地域貢献活動の状況 過去２年間（平成20年11月１日∼平成22年10月31日）において、災害時に宇和島市に災害対 策本部が設置され、同本部の要請に応じて災害ボランティアとして参加した場合に、その活動 の状況について記入してください。活動人数については、延べ人数を記入してください。 また、応急対策業務に関する協定に基づき応急対策業務を実施した場合もあわせて記入し、 その場合は、備考欄に「協定」と記入してください。 【添付書類】 該当する場合は、実施機関（市長、市災害対策本部長、市社会福祉協議会 長、ボランティアセンター長等公的な証明ができる者）又は公益法人である建 設業関係団体（愛媛県建設産業団体連合会を含む）が証明する「様式第２号 災害時における地域貢献活動の実績調書」を添付してください。 ２８ 技術者の略歴 直近の経営事項審査の審査基準日時点において、建設業法第７条第２号イ、ロ若しくはハ又 は同法第15条第２号イ若しくはハに該当する方又は建設業法施行規則第18条の３第２項第２号 に規定する登録期間技能者講習を修了した方（基幹技能者）であって、雇用期間と特に限定す ることなく常時雇用されているもの（法人の場合は常勤の役員を、個人の場合は事業主を含 む）について記入してください。 なお、欄が不足する場合は、様式をコピーして記入してください。 （１）在職期間 現在の会社での在職期間を記入してください。 （２）経験年月数 現所属の在職期間だけではなく、技術者としてのトータルでの経験年数を記入してく ださい。 （３）最終学校・学科名 最終学歴について、学校・学科名及び卒業年月日を記入してください。 （４）建設工事の種類 建設工事の種類を記入してください。 （５）法令による免許等 建設業法第７条第２号ハの免許を有する場合は、免許等を上段に、取得年月日を下段 7 に記入してください。なお、１人で監理技術者と主任技術者の資格を有する方について は、資格ごとに記入してください。 また、実務経験の場合は「実務経験」と記入してください。 （６）監・主の別 監・主の別の欄には、「監理技術者」は「監」と、「主任技術者」は「主」と記入し てください。 （７）監理技術者資格者証番号 監理技術者資格者証を有する方は、資格者証番号を上段に、資格の有効期限を下段に 記入してください。 （８）ＣＰＤＳ取得単位数 （社）全国土木施工管理技士会が実施している継続的専門能力開発システムの取得単 位数を記入してください。 （９）建築ＣＰＤ取得単位数 （社）愛媛県建築士会が実施している建築士会継続能力開発（ＣＰＤ）制度の取得単 位数を記入してください。 （10）マスター該当 優秀施工者国土交通大臣賞受賞者について、担当業種を記入してください。 【添付書類】 記入した技術職員については、次のとおり在籍状況及び資格を証明する 書類を添付してください。 《在籍状況》 ア 監理技術者資格者証を有する者は、同資格者証の写し。 イ ア以外の方については、健康保険被保険者証の写し又は市が作成す る住民税特別徴収額の通知書の写し ウ 個人事業主を除いて、ア又はイを提出できない技術者については、 当該技術職員と直接的かつ恒常的な雇用関係を有する旨の申請者の誓 約書 《資 格》 ア 資格に係る合格証明書、免許証等、監理技術者資格者証の写し イ 実務経験の場合は、実務経験証明書、履歴書等 ウ ＣＰＤＳ取得単位数 （社）全国土木施工管理技士会会長が発行するＣＰＤＳ学習履歴証明書 エ 建築ＣＰＤ取得単位数 （社）愛媛県建築士会会長が発行する建築士会継続能力開発（ＣＰＤ） 実績証明書 オ 優秀施工者国土交通大臣顕彰受賞者（建設マスター） 優秀施工者国土交通大臣顕彰表彰状の写し 8 建設業法第７条第２号 イ 許可を受けようとする建設業に係る建設工事に関し学校教育法（昭和二十二年法律第二十六 号）による高等学校（旧中等学校令（昭和十八年勅令第三十六号）による実業学校を含む。以下 同じ。）若しくは中等教育学校を卒業した後五年以上又は同法による大学（旧大学令（大正七年 勅令第三百八十八号）による大学を含む。以下同じ。）若しくは高等専門学校（旧専門学校令（ 明治三十六年勅令第六十一号）による専門学校を含む。以下同じ。）を卒業した後三年以上実務 の経験を有する者で在学中に国土交通省令で定める学科を修めたもの ロ 許可を受けようとする建設業に係る建設工事に関し十年以上実務の経験を有する者 ハ 国土交通大臣がイ又はロに掲げる者と同等以上の知識及び技術又は技能を有するものと認定し た者 建設業法第15条第２号 イ 第二十七条第一項の規定による技術検定その他の法令の規定による試験で許可を受けようとす る建設業の種類に応じ国土交通大臣が定めるものに合格した者又は他の法令の規定による免許で 許可を受けようとする建設業の種類に応じ国土交通大臣が定めるものを受けた者 ハ 国土交通大臣がイ又はロに掲げる者と同等以上の能力を有するものと認定した者 ２９ 技術者以外の従業員 契約時に技術者（２８技術者の略歴に記入した方）以外の従業員を現場代理人とする可能性 がある場合は、その方の情報（氏名・住所・雇用開始時期）を記入してください。 現場代理人については、技術者に限ったものではありませんが、契約の履行に関し、工事現 場に常駐し、その運営、取締を行うほか、請負代金額の変更、請負代金の請求及び受領等の一 部の行為を除き、契約に基づく請負者の一切の権限を行使することができる旨、契約約款に記 載されています。このように現場代理人に委任された権限の重大性から請負契約の適正な履行 には、少なくとも入札日の前日以前から請負者と現場代理人の直接的な雇用関係が必要と考えら れます。 【添付書類】 雇用関係を証明するものを添付してください。 ３０ 主要保有営業用機械器具 主要な機械器具について、名称、種類、能力及び自己保有数を記入してください。 なお、欄が不足する場合は、様式をコピーして記入してください。 長期借用（１年以上）の機械器具の場合は、貸借契約書の写しを添付してその借用数を記入 してください。 また、共同購入の機械器具については自己保有の機会とは別掲とし、名称の頭に「（共）」 と記入し、共同所有者の名簿を添付してください。 9 ３１ 工事種類別発注者別完成工事高 経営規模等評価申請書の審査対象建設工事の直前第２年度、直前第１年度分決算における完 成工事高（税抜きの額とする。以下同じ。）を工事種類別、発注者別に記入してください。 （３年平均の完成工事高を選択して経営規模等評価を申請している場合には、直前第３年度の 完成工事高も記入してください。） なお、印刷されていない建設工事に該当する場合は、その建設工事名を記入してください。 「他の建設業者に下請発注した額」欄は、発注者（施主）から直接請け負った建設工事を他 の建設業者に下請に付した場合の契約額を記入してください。（２次下請、３次下請の下請契 約額は記入しないでください。 ３２ 専任技術者報告書 建設業許可申請に係る営業所専任技術者について記入してください。 【添付書類】 「専任技術者証明書」の写しを添付してください。 【注意】 競争入札（見積）参加資格審査の有効期間内において、申請内容に変更が生じた場合は、速 やかに変更届の提出を行っておください。 また、経営事項審査総合評定値通知書については、有効期限が審査基準日より１年７か月と なっていますので、更新の審査を受けた際には速やかに写しを提出してください。（ＦＡＸ不 可） 10
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