平成
年
月
日
出席停止証明書
科
年
生徒氏名
上記の生徒につき、下記の感染症のため、
平成
年
月
日から平成
年
月
日まで、出席停止とすることを証明
する。
＜学校感染症＞
・インフルエンザ
・風しん
・麻しん（はしか）
・水痘（みずぼうそう）
・結核
・咽頭結膜熱（プール熱）
・流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）
・百日咳
・その他の感染症（
）
※該当の感染症を○で囲んでください。
名古屋市立工芸高等学校長
様
平成
年
月
日
医療機関名
※保護者の方へ
出 席 停 止 証 明 書 が 、医 療 機 関 か ら 無 償 で 提 供・発 行 さ れ な い 場 合 に は 、そ の 提 出 に 代 え て 、生 徒 氏 名 、
医 療 機 関 名 ま た は 薬 局 名 、受 診 日 ま た は 受 領 日 、処 方 薬 ・ 治 療 内 容 が 記 載 さ れ た 、医 師 ま た は 薬 剤 師 発
行の書面を提出することができます。