登録番号： 保護者記入 病児・病後児保育利用登録申請書 年 月 日 （あて先）あずま子ども家庭クリニック 病児保育室にこにこ 病児・病後児保育を利用したいので、次のとおり登録申請します。 氏 児童 との 続柄 名 保護者 ※連絡者① ㊞ ※連絡者② 氏 名 連 絡 先 （すべて記入し、緊急連絡先の□にはレ印を記入） □自 宅（ ）− □携 帯（０ ９０− □勤務先（ ）− − □自 宅（ ）− □携 帯（０ ９０− □勤務先（ ）− − 性別 （名称） （名称） 生 年 月 日 （ふりがな） 男・女 自宅住所 （〒 − 年 月 日 ） 江別市 就園・就学の状況（該当番号に○） １ 就園・就学している ２ 就園・就学していない 施設名 電 話（ ） 登 録 児 童 かかりつけの医師 医療機関名 電話（ ） 担当医師名 定期的に通院している疾患（該当番号に○） （該当の疾患がある場合は、病名を記入してくださ い。 ） １ ない ２ ある（病名 ） 常時内服している薬（ぜんそく・アトピー性皮膚炎等で常時内服している薬があれば、内服時 間など具体的に記入してください。 ） 入院の経験（該当番号に○） （入院の経験がある場合は、入院時の年齢と病名を記入してくださ い。 ） １ ない ２ ある（ 歳 か月頃、病名 ） その他（保育上配慮してほしいことについて記入してください。 ） ※食物アレルギーについては、裏面に記載する部分があります。 ※裏面もご記入ください 以下は、わかる範囲で記入してください。 既往歴（該当に○を付け、必要事項を記入してください。 ） １ 突発性発疹 12 喘息・喘息様気管支炎 ２ 麻しん（はしか） 13 アトピー性皮膚炎 ３ 水痘（みずぼうそう） 14 川崎病【心臓合併症は あり・なし 】 ４ 風しん（三日ばしか） ５ 咽頭結膜熱（プール熱） 15 熱性けいれん 【初回 歳 か月、最後 歳 か月、これまで 回】 【座薬の指示は あり・なし 】 ６ 流行性耳下腺炎（おたふくかぜ） ７ 百日咳 16 てんかん ８ ヘルパンギーナ 17 食物アレルギー 【 牛乳 卵 牛肉 そば 大豆 小麦 その他 （ ９ 肺炎 10 とびひ 11 Ｂ型肝炎（キャリアーを含む） ） 】 18 その他 【具体的に： 】 予防接種（該当に○を付け、必要事項を記入してください。 ） １ 三種混合【Ⅰ期 １回目・２回目・３回目・追加 】 ７ 日本脳炎【Ⅰ期 １回目・２回目・追加 】 ２ ポリオ【 １回目・２回目 】 ８ 水痘（みずぼうそう） ３ ＢＣＧ ９ 流行性耳下腺炎（おたふくかぜ） ４ ＭＲ（麻しん・風しん） 10 インフルエンザ【直近は ５ 麻しん（はしか） 11 その他 年 月】 ６ 風しん（三日ばしか） 病児・病後児保育利用登録申請書 裏面
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