アドミッション ポ リ シ ー 等 出願書類の記入例／記入上の注意 （インターネット出願の場合は必要ありません） Ⅰ．出願書類の記入例 注 意 事 項 １．出願書類は、（A）入学志願票、（B）写真票、（C）受験票、（D）入学検定通知票、（E）入学検定料振込依頼票、 （F）入学検定料振込金領収書、からなります。うち、大学に提出する出願書類は（A）入学志願票、（B）写真票、 （C）受験票、（D）入学検定通知票になりますので、切り離さずに提出して下さい。（E）入学検定料振込依頼票は銀 行保管、（F）入学検定料振込金領収書は志願者保管です。 ２．記入にあたっては、文字は楷書、数字は算用数字、英文字は大文字とし、黒のボールペンか黒インクで、枠内に正確 算用数字の記入例 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ３．入学志願書類は、折り曲げたり、汚したりしないで下さい。 （A）（スポーツ特別推薦・英語資格入試・一般学力Ａ日程）に 減免奨学生制度申請確認欄 ㊞ おいて、 減免奨学生制度による授業料等の減免を申請します。 （1）試 験 日 月 0４ ※は記入する必要はありません。 （黒のボールペンまたは黒インクで記入） （3）志望学科 （2） 試 験 種 別 一般学力A日程 日 健康栄養 昭和 コクサイ ジロウ 08 平成 国 際 次 郎 （8） 出 身 学 校 高校等 コード 05 年 志願票 推 薦 入 試 一般学力入試 住 所 男 日 昭和 女 27年 平成 859 課程 1 コード 学科 普通科 1 コード 推薦入試 Ａ日程、 Ｂ日程の 受験区分の者は、 （１） ∼ （１０） まで 記入すること。 3298 長 崎 県 佐 世 保 市 ハ ウ ス テ ン ボ ス 町 2 8 2 5 ─ 7 電 話 0956 39 携帯 電話 2020 （10）試 験 地 090 スポーツ特別推薦、 英語資格、一般学 力Ａ日程の志願者 で減免奨学生を希 望する者は、必ず 押印すること。 （シャ チハタ可） 卒 業 卒業見込 学科名 4 2 5 1 4 B 九州文化学園 〒 13 月 （7） 卒 年 学校名 （9） 住 所 ・ 連 絡 先 学科 学科 第３志望 国際観光 学科 （6） 性 別 漢字 社会福祉 （5） 生 年 月 日 （4） 志 願 者 氏 名 （ 姓と名の間を1マスあける ） カタ カナ 第２志望 キリトリ 年度 長崎国際大学 27 0 2 ※受験番号 国際 平成 0000 0000 （11）学力検査の受験科目（ □に マークをつける） 英語Ⅰ・英語Ⅱ 国語総合・国語表現Ⅰ 数学Ⅰ・数学Ａ 長崎（ 長崎市 ） 世界史Ｂ 日本史Ｂ 地理Ｂ 現代社会 化学基礎・化学 生物基礎・生物 物理基礎・物理 小論文 数学Ⅰ・Ⅱ・Ａ・Ｂ キリトリ キリトリ 一般学力Ａ日程、 Ｂ日程、 Ｃ日程の受験区分の者は、 該当するものに必ず マークをすること。 （A） 大学入試センター試験利用入試を志願するにあたり、減免 減免奨学生制度申請確認欄 ㊞ 奨学生制度による授業料等の減免を申請します。 （1） 国 学 ※は記入する必要はありません。 （黒のボールペンまたは黒インクで記入） （3）志望学科 （2） 試 験 種 別 前期日程 大学入試センター試験利用入試 健康栄養 後期日程 学科 第２志望 社会福祉 学科 第３志望 国際観光 学科 減免奨学生を希望する 者は、必ず押印すること。 （シャチハタ可） （4） 志 願 者 氏 名 （ 姓と名の間を1マスあける ） カタ カナ コクサイ 漢字 国 際 ジロウ 次 郎 （6） 性 別 （5） 生 年 月 日 昭和 平成 08 年 等 入試会場の 高等学校等 案 内 等 コ ー ド 表 大学入試センター試験 利用入試志願票 点 （8） 出 身 学 校 高校等 コード 月 13 日 男 女 平成 学校名 〒 27 卒 業 年 卒業見込 学科名 4 2 5 1 4 B 九州文化学園 （9） 住 所 ・ 連 絡 先 住所 05 （7） 卒 年 昭和 課程 コード 1 学科 コード 1 普通科 859 3298 長 崎 県 佐 世 保 市 ハ ウ ス テ ン ボ ス 町 2 8 2 5 ─ 7 電話 0956 39 2020 携帯 電話 キリトリ 090 キリトリ 36 0000 0000 キリトリ 人 配 生 年度 長崎国際大学 27 ※受験番号 国際 平成 外 インターネット 特 待 生 大 学 入 試 出願書類の 一般学力入試 学 納 金 等 推 薦 入 試 Ａ Ｏ 入 試 留 出 願 方 法 減免奨学生 センター利用 記 入 例 に記入して下さい。なお、※印の欄は記入しないで下さい。 平成27年センター試験成績請 求票（私立大学・公私立短期 大学用） を必ず貼付すること。 アドミッション ポ リ シ ー 等 （C） 写真票 〔（C）票 裏面〕 受 験 票 ※切手を必ず貼付のこと。 受験番号 ※ ※ （記入不要） （記入不要） 健康栄養 （1）志望学科 健康栄養 試 験 種 別 一般学力Ａ日程 （2）試験種別 一般学力Ａ日程 （2） コクサイ 国際 次郎 男・女 学校 長崎 都道 府県 九州文化学園高等 ２月 （7）試験日 ４日 （4） 生年月日 昭和・平成 （6）試験時間割 ※面接 （8）写真貼付 面接時間 ︵受験上の注意︶ ● タテ４cm×ヨコ３cm （280円） ２月 ４日 １限目 ２限目 ３限目 化学 数学 英語 長崎 （長崎市） ※ （記入不要） ● 最近３ヶ月以内撮影 切手貼付 ８ 年 月 ５ １３ 日 生 （7）試 験 地 ● 上半身脱帽、 正面 背景なし ジロウ 国際 次郎 氏 名 （5） 試 験 日 長崎 （長崎市） （6）試験地 コクサイ （3）志 願 者 キリトリ 大学キリトリ 出 身 （5） 学 校 フリガナ （4）性別 ジロウ ８ ５ ９ ３２９８ （52円） 国際 次郎 フリガナ （3）志願者 氏 名 切手貼付 長崎県佐世保市 ハウステンボス町 二八二五│七 志 望 学 科 （1） （１）入学試験当日は試験または面接時間の１時間前までに試験場に到 着し、受付でこの葉書（受験票）を提出して確認を受けて下さい。 （２）試験場ではすべて監督者の指示に従って下さい。 ※当日試験場の外で合格電報等の勧誘をしている者がいても、 本学とは一切関係がないので注意して下さい。 長崎国際大学 入試・募集センター 〔裏面も記入し、切手を貼付して下さい〕 キリトリ キリトリ 必ず貼付のこと。 一般学力入試の出願者のみ記入すること。 人間社会学部と健康管理学部の一般学力A 日程受験者は、1限目と2限目の2科目連続受 験において、 その解答科目の順番を選択する ことができません。試験監督者の指示に従っ て解答して下さい。 志願者本人に返信されるものなので、住所・ 氏名は必ず本人のものを記入すること。 キリトリ キリトリ （D）平成27年度 長崎国際大学 入学検定料 通知票 キリトリ 平成27年度 長崎国際大学 平成27年度 長崎国際大学 （E） （F） 入学検定料 振込依頼票 電信扱 入学検定料 振込金領収書 次の通り振込金を受領しました。 27 受験番号 ※ （記入不要） 試験種別 （1） 27 一般学力Ａ日程 コクサイ ６ ジロウ 国際 次郎 普通 086806 親和銀行 早岐支店 普通 2129767 三井住友銀行 佐賀支店 普通 0474512 福岡銀行 普通 1186850 ３２０００ ジロウ 早岐支店 親和銀行 早岐支店 三井住友銀行 佐賀支店 福岡銀行 佐世保支店 国際 次郎 志願者の方へお願い 人 配 生 ・入学検定料収納後、下に押印のうえ、本人に返 却して下さい。 長崎県佐世保市ハウステンボス町 ２８２５─７ ・領収書になりますので、本人が保管して下さい。 点 ０９５６ ３９ ２０２０ 等 志願者の方へお願い （取扱銀行保管） 入試会場の 高等学校等 案 内 等 コ ー ド 表 ・銀行窓口で銀行備え付けの振込依頼票に書替えを依頼された時 は、必ずテレ振込（電信振込）の用紙に記入して下さい。 37 十八銀行 銀行の方へお願い 国際 次郎 ・入学検定料収納後、下に押印のうえ、本人に返却 して下さい。 ・他の出願書類と一緒に必ず大学に送付下さい。 佐世保支店 コクサイ 銀行の方へお願い 志願者の方へお願い ６ 早岐支店 国 学 （3）志願者 氏 名 １ 十八銀行 取扱銀行キリトリ 健康栄養 取扱銀行キリトリ 志 望 （2） 学 科 フリガナ １ ￥3 2 , 000 インターネット 特 待 生 大 学 入 試 出願書類の 外 推 薦 入 試 Ａ Ｏ 入 試 一般学力入試 学 納 金 等 出 願 方 法 減免奨学生 センター利用 記 入 例 留 受験番号 平成27年度 長崎国際大学 注 意 事 項 （B）平成27年度 長崎国際大学 アドミッション ポ リ シ ー 等 注 意 事 項 Ⅱ．出願書類記入上の注意 （１）黒のボールペンか黒インクで記入すること。 （２）一般学力Ａ日程を2日間連続受験する場合は、（A）∼（F）票が2日分それぞれ必要となります。 （３）受験する試験区分によって、次のように入学志願票が区別されています。必ず受験する試験区分のものに記入すること。 入学志願票の帯の色 対応する試験区分 外 インターネット 特 待 生 大 学 入 試 出願書類の 一般学力入試 学 納 金 等 推 薦 入 試 Ａ Ｏ 入 試 留 出 願 方 法 減免奨学生 センター利用 記 入 例 指定校特別推薦 大学入試センター試験利用 AO入試・英語資格AO入試 上記以外の全ての試験共通 緑 （グリーン） 紫 （パープル） 赤 （レッド） 水色 （スカイブルー） （Ａ）「入学志願票」について スポーツ特別推薦、英語資格入試、英語資格AO入試、一般学力Ａ日程、大学入試センター試験利用入試を志願するに あたり、減免奨学生制度（23、24ページ参照）の申請を行う場合は、減免奨学生制度申請確認欄に必ず押印（シャチハ タ可）して下さい。 （1）試験日欄（入学志願票の帯の色が水色のみ該当） 受験する日を記入して下さい。（例：一般学力Ａ日程の2月4日は、０２月０４日と記入） （2）試験種別欄（入学志願票の帯の色が水色のみ該当） 次の表を参考に記入して下さい。 推薦入試Ａ日程・Ｂ日程 公募制推薦 普通科 公募制推薦 専門・総合 自己推薦 帰国子女 社会人 スポーツ特別推薦 英語資格 特別奨学生 一般学力入試 一般学力Ａ日程 一般学力Ｂ日程 一般学力Ｃ日程 （3）志望学科欄（入学志願票の帯の色が水色のみ該当） 志望する学科を記入して下さい。なお、一部の試験種別で認められている学部内併願・学内併願制度による第2、第3 志望の希望がある場合は、次の表に従って記入して下さい。ちなみに、薬学部を志望する場合、他の学部学科を併願 することはできません。 志望学科 健康栄養 国際観光 社会福祉 健康栄養 健康栄養 併願可の試験種別 公募制推薦（普通科、専門・総合） 一般学力Ａ・Ｂ・Ｃ日程 大学入試センター試験利用（前・後期） 一般学力Ａ・Ｂ・Ｃ日程 大学入試センター試験利用（前・後期） 一般学力Ａ・Ｂ・Ｃ日程 大学入試センター試験利用（前・後期） 一般学力Ａ・Ｂ・Ｃ日程 大学入試センター試験利用（前・後期） 第2志望 第3志望 社会福祉 × 社会福祉 × 国際観光 × 社会福祉 国際観光 国際観光 社会福祉 国 学 人 配 生 （4）志願者氏名欄 カタカナ欄は左端から1マスに1字ずつ（濁点付文字、半濁点付文字も1マス分としてみなす。 （例 ナ ガ サ キ）記入し、姓と名の間は1マス空けて下さい。欄が不足の場合は書けるところまで記入して下さい。 漢字欄も姓と名を1マス空け、楷書で正確に記入して下さい。 点 等 入試会場の 高等学校等 案 内 等 コ ー ド 表 （5）生年月日欄 元号は、該当するところに マークをつけて下さい。 平成8年5月13日であれば、平成 0 8 年 0 5 月 1 3 日と記入して下さい。 （6）性別欄 性別は、該当するところに マークをつけて下さい。 （7）卒年欄 卒業年、卒業見込年を記入して下さい。 高等学校卒業程度認定試験、大学入学資格検定の場合は、合格年または合格見込年を記入して下さい。 元号および卒業または卒業見込は、該当する欄に マークをつけて下さい。 38 課 程 全 日 制 定 時 制 通 信 制 高等学校卒業程度認定試験・大学入学資格検定・その他 ③学科コード欄には、次より該当する学科コードを記入して下さい。 学科コード 1 2 3 4 5 6 学 科 普通科（理数科、英語科、文理科等を含む） 商業科（商業、産業関係全般） 工業科（機械、化学等一連の工業関係全般） 農業科・水産科（農業、水産関係全般） 総合学科 その他の学科（高等学校卒業認定試験・大学入学資格検定等を含む） ④学科名欄には、正式な学科名を記入して下さい。 （9）住所・連絡先欄 大学から志願者に連絡がとれる住所（原則として現住所）、電話番号を記入して下さい。 電話番号は、市外番号、局番号、番号の順にそれぞれ左詰めで記入して下さい。 携帯電話をお持ちの方は、その番号も記入して下さい。 （10）試験地欄（入学志願票の帯の色が水色のみ該当） 受験する試験地を、次の表に従って記入して下さい。 会場の詳細は、案内図（50∼55ページ）を参照のこと。 試験地 試験地 長崎国際大学 （佐世保市） 長崎（長崎市） 佐賀 福岡① ※推薦入試Ａ・一般学力Ｂ 福岡② ※一般学力Ａ 北九州 熊 本 大 分 宮 崎 鹿児島 試験地 那覇① ※推薦入試Ａ 那覇② ※一般学力Ａ （11）学力検査の受験科目欄（入学志願票の帯の色が水色のみ該当） 推薦入試の志願者は、記入の必要はありません。 一般学力入試の志願者は、試験科目に マークをつけて下さい。特に一般学力Ａ日程の志願者は、次の※１∼※４ に注意すること。 国 学 人 配 生 ※１ 人間社会学部／国際観光学科・社会福祉学科は、地理歴史・公民（日本史Ｂ、世界史Ｂ、地理Ｂ、現代社会） の中から2科目選択することはできません。 ※２ 健康管理学部／健康栄養学科は、「生物基礎・生物」「化学基礎・化学」のいずれかが選択必須となります。 理科2科目の組み合わせが可能です。 ※３ 1限目と2限目において2科目受験する場合は、1限目の解答科目および2限目の解答科目を区分し、それぞれ 60分の試験時間となりますが、1限目と2限目の間に答案回収等に要する時間10分を加え、試験時間は130分 となります。（11：00∼11：10の間、答案用紙回収等のため試験室からの退出は認めません） ※４ なお、人間社会学部と健康管理学部の受験生は、1限目と2限目において2科目受験する場合、その解答科目 の順番まで選択することはできません。解答科目の順番は、当日の試験監督者の指示に必ず従って下さい。 インターネット 特 待 生 大 学 入 試 出願書類の 外 推 薦 入 試 Ａ Ｏ 入 試 一般学力入試 学 納 金 等 出 願 方 法 減免奨学生 センター利用 記 入 例 留 1 2 3 4 注 意 事 項 課程コード アドミッション ポ リ シ ー 等 （8）出身学校欄 ①高校等コード欄には、高等学校等コード表（56∼64ページ参照）により出身学校に該当するコード番号を記入 し、 高校名欄には、学校名を記入して下さい。 ②課程コード欄には、次より該当する課程コードを記入して下さい。 点 等 入試会場の 高等学校等 案 内 等 コ ー ド 表 39 アドミッション ポ リ シ ー 等 （Ｂ）「写真票」について 注 意 事 項 （1） 志 望 学 科 （2） 試 験 種 別 （3） 志 願 者 氏 名 別 （4） 性 （5） 出 身 学 校 外 インターネット 特 待 生 大 学 入 試 出願書類の 一般学力入試 学 納 金 等 推 薦 入 試 Ａ Ｏ 入 試 留 出 願 方 法 減免奨学生 センター利用 記 入 例 （6） 試 験 地 （7） 試 験 日 （8） 写 真 貼 付 欄 志望学科を記入して下さい。 受験する試験種別を記入して下さい。（指定校特別推薦・ＡＯ入試記入不要） 氏名（漢字・フリガナ）を正確に記入して下さい。 該当する項目を○で囲んで下さい。 学校の所在地（都道府県）と出身学校名を記入して下さい。 ①高等学校卒業程度認定試験合格（見込み含む）者の場合は、「認定」と記入して下さい。 ②大学入学資格検定試験合格者の場合は、「検定」と記入して下さい。 受験する試験地を記入して下さい。 （ＡＯ入試記入不要、指定校特別推薦・大学入試センター試験利用入試は記入欄なし） 受験する試験の日を記入して下さい。 （ＡＯ入試・指定校特別推薦・大学入試センター試験利用入試は記入欄なし） ①写真は、縦4㎝×横3㎝、正面・上半身脱帽・無背景で顔の部分が鮮明で、出願前3ヶ月 以内に撮影したものとします。 ②写真の裏面に必ず氏名を記入して下さい。 ③貼付場所に全面糊付けして下さい。 （Ｃ）「受験票」について ※指定校特別推薦・ＡＯ入試・センター試験利用は、 （1） ∼ （4） まで記入 （1） 志 望 学 科 （2） 試 験 種 別 （3） 志 願 者 氏 名 （4） 生 年 月 日 （5） 試 験 日 （6） 試 験 時 間 割 （7） 試 裏 験 地 面 志望学科を記入して下さい。 受験する試験種別を記入して下さい。（指定校特別推薦・ＡＯ入試記入不要） 氏名（漢字・フリガナ）を正確に記入して下さい。 生年月日を記入して下さい。 受験する試験の日を記入して下さい。 一般学力受験者のみ28ページの時間割を参考に記入して下さい。 なお、一般学力Ａ日程において、人間社会学部と健康管理学部の志願者が1・2時限に2科目 受験する場合は、受験する2科目を順番を問わずに記入して下さい。ただし、解答科目の順 番については、当日の試験監督者の指示に必ず従って下さい。 受験する試験地を記入して下さい。 裏面には郵便番号、住所、氏名を記入し、332円分の切手を貼付して下さい。 なお、原則として、志願票に記入した住所を記入して下さい。異なる住所を記入される場合 は、理由等を記載したもの（書式自由）を同封して下さい。 （Ｄ）「入学検定料通知票」について （1） 試 験 種 別 （2） 志 望 学 科 （3） 志 願 者 氏 名 注 意 受験する試験種別を記入して下さい。（指定校特別推薦・ＡＯ入試記入不要） 志望学科を記入して下さい。 志願者氏名（漢字・フリガナ）を正確に記入して下さい。 ①綴じ込みの（Ｅ）「入学検定料振込依頼票」で振り込み、（Ｄ）「入学検定料通知票」を 志願票と共に送って下さい。 ②現金・郵便為替等での納入は、受け付けません。 国 学 人 配 生 点 等 入試会場の 高等学校等 案 内 等 コ ー ド 表 （Ｅ）「入学検定料振込依頼票」 （Ｆ）「入学検定料振込金領収書」について（黒のボールペンか黒インクで記入） 入学検定料・・・32,000円 16,000円（大学入試センター試験利用入試） （１）入学検定料を（Ｅ）入学検定料振込依頼票（Ｆ）入学検定料振込金領収書に必要事項を記入のうえ、 切り離さず最寄りの銀行から振り込んで下さい。 （２）ゆうちょ銀行を除く全国どこの銀行からでも振り込むことができますが、銀行の自動振込機（ＡＴＭ） による振り込みはしないで下さい。 （３）振り込み完了後、取扱銀行収納印欄①、③に銀行の収納印が押されているかを確認して下さい。 （４）（Ｆ）入学検定料振込金領収書は、各自が保管しておいて下さい。 （５）現金、為替等で出願したものは、受け付けません。 ◎ 既納の入学検定料は理由のいかんにかかわらず返還しません。 40
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