excel版「指定に係る記載事項（付表）」の作成にあたって 1 付表は、基本的には全て申請者で記入いただきますが、項目・内容によって は、法令等で規定・制限されているもの等があります。これらについては、あら かじめ記入・選択できる項目を設定しているものがあります。 これらは、入力するセルをクリックすると、セルの右側に「▼」マークが表示 されますので、「▼」マークをクリックして表示されるものの中から選択してく ださい。 なお、この場合でも、あらかじめ設定しているもの以外の内容であっても、入 2 付表に記載されている項目から選択することとなっているもの（事業所所在地欄及び管 理者等の住所の「都道府県」や管理者等の兼務の有無等）については、選択する項目に カーソルをあわせ、選択する項目を右クリックし、「セルの書式設定」→「罫線」→「外 枠」で選択したセルを囲むように罫線を記入することができます。 3 上記以外にも、入力の際に留意事項等が表示される場合がありますので、入力するセルに カーソルをあわせるか、入力するセルをクリックしてください。 「指定に係る記載事項（付表）」の作成にあたって 1 事業所の名称 指定申請書の事業所の名称と一致します。また、添付書類にも 事業所の名称を記載いただく書類がありますが、原則として、 すべて一致します。 2 事業所の名称（ﾌﾘｶﾞﾅ） １の「事業所の名称」がひらがな又はカタカナの場合でも、正 確に記入してください。特に「名称」に数字やアルファベット が含まれる場合は注意してください。 3 事業所の所在地 市以下番地やビル等の名称まで、正確に記入してください。 4 当該事業の実施について 定めてある定款・寄付行 為等又は条例等 法人の定款で、申請する事業が記載されている条項について、 記入してください。 5 管理者の住所 市以下番地やビル等の名称まで、正確に記入してください。 記載内容は、添付書類の「管理者経歴書」等の内容と一致しま す。 また、「都道府県」及び「郡市」は、該当するものを「○」で 囲んでください。 6 常勤、非常勤 「常勤」とは、事業所における勤務時間が、当該事業所におい て定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数（１週間に 勤務すべき時間数が32時間を下回る場合は32時間を基本とす る。）に達していることをいいます。（例えば、１週あたり４ ０時間勤務すべき職員が、当該事業所において３０時間生活支 援員として従事し、１０時間介護職員として従事する場合は、 ３０時間＋１０時間＝４０時間となるため、当該職員は、「常 勤」となります。 また、「非常勤」とは、上記以外の者をいいます。 7 専従、兼務 「専従」とは、原則として、サービス提供時間帯を通じて当該 サービス以外の職務に従事しないことをいいます。 8 常勤換算 事業所の従業者の勤務延時間数を、当該事業所において常勤の 従業者が勤務すべき時間数（１週間に勤務すべき時間数が32時 間を下回る場合は32時間を基本とする。）で除することによ り、当該事業所の従業者の員数を常勤の従業者の員数に換算す ることをいいます。 9 営業日 電話での問い合わせや利用者からの相談、各種事務等、サービ スの提供以外に、日常的な業務を行う日をいいます。営業日に は、常勤の職員が当該事業所に勤務することが必要です。 10 サービス提供日 利用者に対して、実際にサービスを提供する日をいいます。 サービス提供日以外であってもサービスを提供することは可能 ですが、サービス提供日においては、正当な理由なくサービス の提供を拒否することはできません。 なお、サービス提供日以外の日に、恒常的にサービスの提供を 行う場合は、所要の手続きを経た上で、サービス提供日を変更 することが必要です。 11 サービスを提供する主た る対象者 障害者自立支援法においては、身体障害者、知的障害者及び精 神障害者（それぞれ１８歳未満の児童を含む）のすべてに対し て、公平にサービスを提供することが原則であり、正当な理由 なく、サービスの提供を行う障害者を特定することはできませ ん。 添付書類一覧表(特定相談） 必要（添付）書類 番号 1 特定相談 提出前 チェック (必須) 様式 注意点 法人の印は、印鑑証明と同じ印影 のもの 障害者総合支援法、介護保険法、 児童福祉法の事業で該当あれば提 出 ○ 様式第２１号の６ △ 別紙 指定に係る記載事項（付表） ○ 付表 総合的に相談支援を行う者に該当するこ との申出書 ○ 付表別紙 総合的な相談支援の具体的手法 ○ 任意様式 他の事業所又は施設の従事者と兼務する 相談支援専門員について △ 付表別紙２ 兼務があれば提出 3 指定申請に係る添付書類一覧表 ○ 本表 自己チェックを行う（必須） 4 印鑑証明書 ○ ３か月以内原本 5 定款又は寄附行為もしくは条例等 ○ 原本証明要。目的に「特定相談支 援事業」の記載 6 登記事項証明書 ○ ３か月以内原本 7 従業者等の勤務体制及び勤務形態一覧表 ○ 参考様式１ 8 組織体制図 ○ 記入例１ 兼務の分かるもの 9 管理者の経歴書 ○ 参考様式２ ３ヶ月以内に撮影した写真を貼付 15 相談支援専門員の経歴書 ○ 参考様式２ ３ヶ月以内に撮影した写真を貼付 指定申請書 別紙～同一所在地において既に指定を受 1-2 けている事業所等について 2 運営規程の各項目と一致させる 16-1 相談支援専門員の資格を証明するもの ○ 16-2 実務経験証明書 ○ 参考様式３ 同法人発行の場合は原本 別法人発行の場合は原本証明要 参考様式５ 参考様式５の欄外（備考）を参照 原本証明要 18 事業所（施設）の平面図 ○ 19 事業所（施設）内外の写真 ○ 21 設備・備品等一覧表 ○ 24 運営規程 ○ 25 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置 の概要 ○ 参考様式１０ 26 資産（財産）の目録 ○ 記入例３ 32-1 当しない旨の誓約書 障害者自立支援法第36条第3項各号の規定に該 ○ 参考様式１４‐３ 32-2 別紙「役員等名簿」 ○ 参考様式１４別紙 管理者も含む 参考様式１５ 参考様式７ 33 指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定す る理由 △ 34 案内図 ○ 35 事業計画書 ○ 記入例４ 36 収支予算書 ○ 記入例５ 37 損害賠償発生時の対応方法を明示する書 類 土地・建物の賃貸借契約書（写し）又は 登記簿謄本 ○ 39 45 障害福祉サービス事業等開始・変更届 対象者を特定しない場合は提出不 要 最寄りの駅から事業所までの道と 所要時間が分かるもの 事業開始日のサービス開始時間か ら補償期間開始となっているもの ○ ○ 規則様式第４２号 Ａ４サイズ１枚に収まるよう作成 様式第21号の6 指定特定相談支援事業者指定申請書 年 月 日 堺 市 長 殿 申請者 所在地 名 称 代表者 ㊞ 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５１条の２０第１項の規定により、 指定特定相談支援事業者の指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。 フ リ ガ ナ 名 称 （郵便番号 ― ） 主たる事務所の所在地 申 請 者 都道 府県 郡 ・市 法人の種別 連絡先 電話番号 代表者の職・氏名 職 名 法人所轄庁 ＦＡＸ番号 フ リ ガ ナ 氏 名 （郵便番号 ― ） 代 表 者 の 住 所 都道 府県 郡 ・市 フ リ ガ ナ 指 定 名 称 す を る 受 （郵便番号 ― ） 事 け 事業所の所在地 業 よ 所 う と 事業開始予定年月日 既に指定相談支援事業の指定（みなし指定）を受けている場合は記載してください。 事業所番号 指定年月日 既に地域相談支援事業（地域移行支援）の指定を受けている場合は記載してください。 事業所番号 指定年月日 既に地域相談支援事業（地域定着支援）の指定を受けている場合は記載してください。 事業所番号 指定年月日 介護保険法の居宅介護支援事業の指定を受けている場合は記載してください。 事業所番号 指定年月日 介護保険法の介護予防支援事業の指定を受けている場合は記載してください。 事業所番号 （備考） 指定年月日 １ 「受付」欄には記載しないでください。 ２ 「法人である場合その種別」欄には、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記載して ください。 ３ 「法人所轄庁」欄には、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。 受 付 ( 別 紙 ） 同一所在地において既に指定を受けている事業等について 法律の名称 事 業 名 指定年月日 事業所番号（10けた又は14けた） 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 指定特定相談支援事業所の指定に係る記載事項 付表 名称 （郵便番号 － ） 事 業 所 都道 所在地 府県 郡・市 メールアドレス 連絡先 電話番号 FAX番号 当該事業について定めてある定款・寄付行為等の条文 第 条 第 項 第 号 フリガナ （郵便番号 － ） 氏名 管 理 者 従 員事 数者 （の 人職 ）種 ・ 生年月日 当該事業所における相談支援専門員との兼務の有無 有 ・ 無 他の事業所又は施設の従業者との兼務（以下、有の場合記載） 有 ・ 無 事業所の名称 兼務する職種 事業の種類 勤務時間 相談支援専門員 専 従 その他の者 兼 務 専 従 兼 務 常勤（人） 非常勤（人） 常勤換算後の人数（人） 有 ・ 無 他の事業所又は施設の従業者との兼務（有の場合、別紙に記載） 営 主 な 掲 示 事 項 住所 業 月 火 水 木 金 土 日 祝 休 業 日 日 年 末 年 始 月 火 水 木 金 土 日 祝 休 業 日 年 末 年 始 夏 季 そ の 他 営業時間 サービス提供日 夏 季 そ の 他 サービス提供時間 主たる対象者 特 定 無 し ・ 身 体 障 害 者 ・ 知 的 障 害 者 ・ 精 神 障 害 者 ・ 障 害 児 ・ 難病等対象者 その他の費用 通常の事業実施地域 添付書類 別添のとおり（定款及び登記簿謄本又は条例等、事業所の平面図、運営規程、経歴書、入所 者からの苦情を解決するために講ずる措置の概要、勤務体制・形態一覧表、資産状況（貸借 対照表・財産目録等）） （備考） １．特定相談支援事業と障害児相談支援事業の両方の指定を申請する場合についても、本様式１枚にまとめて提出して ください。 ２．「受付番号」欄は、記入しないでください。 ３．「兼務」については、指定特定相談支援事業所、指定障害児相談支援事業所、指定一般相談支援事業所との兼務を除く。 ４．「総合的な相談支援の実施体制の具体的な方法」については、具体的な内容について記載する他、それぞれ根拠と なる 書類も提出してください。 また、「主たる対象としていない者への対応体制」については、「事業の主たる対象とする障害の種類の定めの有無」 が 有の場合に記載すること。 ５．「主な掲示事項」については、本欄の記載を省略し、別途資料として添付して差し支えありません。 ６．記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。 指定特定相談事業者の指定に係る留意事項 指定特定相談支援事業の指定にあったっては、指定基準（案）において、「総合的に相談支援 指定特定相談支援事業の指定にあったっては、指定基準（案）において、「総合的に相談支援を行う者」と を行う者」として厚生 労働省令で定める以下の３要件に該当する者となります。 このため、指定申請時において、これらの要件の適合について確認できる書面の提出が必要です。 ◆総合的に相談支援を行う者に該当する要件 1 事業所の運営規程において、事業の主たる対象とする障害の種類を定めていないこと 主たる対象者を定める場合は、事業者において次の措置を講ずること ・ 他の特定相談支援事業所又は他の障害児相談支援事業所と連携することにより、事 業の主たる対象としていない障害についても対応可能な体制を講じていること 2 堺市障害者自立支援協議会の区協議会に定期的に参加する等医療機関や行政との連携 体制があること 3 事業所の相談支援専門員に対し、計画的な研修又は当該事業所における事例の検討を 行う体制を整えていること ※ 上記の３要件を確認する書面は、次の申出書の記入例を参考にしてください。 平成 年 月 日 付表別紙 総合的に相談支援を行う者に該当することの申出書 所在地 申 請 者 名 称 代表者 事 業 所 名 指定特定相談事業者の指定にあたり、当事業所は総合的に相談支援を行う者に該当するものです。 要 件 項 目 1 運営規程において、事業の主たる対象とする障害の種類を定めていない 要件の可否 □ １ 可 （定めていない） 定めている場合であっても、対象としていない障害の種類について 対応可能な体制としている □ ２ 否 （ 定めている ） 2 3 □ １ 可 □ ２ 否 □ １ 可 □ ２ 否 自立支援協議会に定期的に参加する等、医療機関や行政との連携体制 をとっている 当該事業所の相談支援専門員に対し、計画的な研修又は当該事業所に おける事例の検討等を行う体制を整えている ※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してくだ さい。 付表別紙２ 他の事業所又は施設の従事者と兼務する相談支援専門員について 他の事業所又は施設の従業者と兼務する相談支援専門員を全て記載してください。 氏 名 1 フリガナ 事業の種類 氏名 勤務時間 氏 名 2 事業の種類 氏名 勤務時間 4 事業の種類 氏名 勤務時間 5 兼務する職種 事業所の名称 フリガナ 事業の種類 氏名 勤務時間 氏 名 兼務する職種 事業所の名称 フリガナ 氏 名 兼務する職種 事業所の名称 フリガナ 氏 名 3 事業所の名称 兼務する職種 事業所の名称 フリガナ 事業の種類 氏名 勤務時間 兼務する職種
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