目 次 会 長 挨 拶 姫路市医師会会長 石川 誠 2 姫路市医師会副会長 空地 顕一 3 姫路市医師会の在宅医療への取り組み 実際に在宅医療に携わって いる医師からの報告 在宅診療をするということ くるす医院 来栖 昌朗 在宅医療 6 年をふり返って 田中クリニック 田中 明 当院の在宅医療について 船越内科クリニック 舩越 貴博 5 6 10 在宅医療をすることの覚悟 ～特に高齢者が自宅で最期を迎えるために～ 岡本内科 岡本 英之 12 在宅でのがん療養 だいとう循環器クリニック 大頭 信義 病院全体での在宅医療の取り組み 共立病院 藤本 壮之 14 17 在宅歯科診療について 在宅歯科診療について～自宅で出来る歯科治療～ 姫路市歯科医師会 訪問歯科診療委員会 20 訪問看護ステーションから 訪問看護ステーションについて 姫路市医師会理事 冨田 雅之 「訪問看護」をご存知ですか 姫路市医師会訪問看護ステーション 田中美佐子 23 24 訪問看護は自宅での生活を支援します 訪問看護ステーションいつは 大崎 康子 26 訪問看護師は家で何をするの？ 訪問看護ステーションほっと 横田みどり 訪問服薬指導について 訪問服薬指導について 姫路薬剤師会 地域医療部 理事 安積 容子 訪問リハビリテーション について 訪問リハビリテーションとは 訪問看護ステーションほっと 藤原 聡 在宅におけるリハビリテーション 姫路在宅サービス 田和 厚美 訪問栄養指導について 在宅における訪問栄養指導 石橋内科広畑センチュリー病院 石井 初美 在宅介護について 在宅介護について ヘルパーステーションだいとう 田中 洋三 介護保険について 介護保険について 31 33 37 41 43 45 ケアプランやまの 山野 敬子 48 姫路市医師会広報委員会委員長 松本眞一郎 50 編 集 後 記 ※冊子中の施設名、役職名等は執筆時現在のものとなっております。 会 長 挨 拶 姫路市医師会会長 石 川 誠 市民の皆様に向けた会報誌は、一昨年の ３ 的に引き受け、実質的な高度包括医療を行う 月に「救急医療」をテーマに第 １ 号を発刊い ことを目的としており、多くの医療スタッフ たしましたが、このたびさらに市民の皆様と が協力し合い、定期的な訪問などを計画的に 共に医療について考えようと第 ２ 号を発行す 進めることで、在宅でのチーム医療を実践し ることといたしました。 ていくことを言います。 姫路市医師会が行う各種事業については、 必要があれば、透析器や人工呼吸器、歯科 前号の巻頭でもご紹介させていただいており 診療や中心静脈栄養などの高度な医療が受け ますのでご存じの方も多いかと思いますが、 られ、脳血管障害後遺症、神経難病、認知症、 皆様方には平素からこれらの事業にご理解と 脊髄損傷、腎不全などの慢性疾患や骨折など ご協力をいただき、会員を代表して感謝申し の整形外科疾患、さらに悪性腫瘍と疾患の範 上げたいと思います。 囲も広く、慢性疾患を長期に管理することも さて、今回のテーマは、「在宅医療」です。 可能となりました。 在宅における医療といえば、従来から行わ 在宅医療は、近年まで日本には存在しな れていた医師による「往診」が思い浮かびま かった新しい包括的な医療技術であり、医療 すが、これは自宅療養中の方が急変した時、 資源を有効に活用することが可能になります。 病院医療に橋渡しする急性期救急医療の一面 そこで、一昨年から姫路市医師会においても がありました。 急性期から在宅までの切れ目のない連携を図 ところが、平成 4 年になって突然、訪問看 るための委員会を立ち上げ、種々検討を加え、 護事業が行政主導で始まり、続いて平成 6 年 在宅に取り組む医師を増やし、その充実を図 には在宅総合診療が開始されました。 ろうとしています。 私たち医療関係者の間では、一部で受け入 また、在宅患者さんへの歯科診療も在宅医 れがたいとの意見もあったようですが、在宅 療には欠かせません。近年、口腔ケアにより における医療は、今後更に進む高齢化社会が 歯や粘膜の清掃を行い、同時に摂食嚥下機能 選択すべき、医療行政上の大きな流れである を高めることで、誤嚥性肺炎を予防できるこ ことに変わりありません。 とがわかっており、姫路市歯科医師会の先生 当初考えられた在宅医療の導入は、病院に 方が積極的に取り組んでおられます。 おける社会的入院患者を減らすという政策的 在宅医療は、慢性疾患や悪性腫瘍、高齢者 な目的を持っていたため、その受け皿として や障害者など、医療的支援が必要な方でも、 積極的に在宅を行おうという開業医が増えま 入院・入所せずに社会から隔離されることな せんでした。 く、過ごすことができる一つの選択肢と考え 在宅医療は、居宅を中心に患者さんを全面 2 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 られます。病気であっても、家族や地域の中 で生活を維持し、より高度な医療を在宅で受 けることで、あきらめることなく、安心で、 ることが重要になります。 在宅での介護が大変なものであることは、 しかもＱＯＬの高い生活を送ることが可能に 誰もが知っています。これは、愛情や信念に なります。 裏打ちされた、充実感や達成感は、相手が喜 病院では患者数に対して昼間に比べて夜間 のスタッフは減少しますが、自宅では、ご家 んでくれるという無償の愛によってのみもた らされます。 族が帰宅するので、むしろ夜間の介護力が強 私たち医療関係者も思いやりをもって在宅 化されるというメリットがあり、栄養状態の 療養をお手伝いすることで、私たち自身も地 改善も明らかに自宅の方が有利と考えられて 域の中で生かされていく、そのような繋がり います。 を大切にしていきたいと思います。 また、末期癌の患者さんを在宅で看取るこ 今回は、市民の皆様のお役に立てばと、医 と（在宅ホスピス）は、ただ単に死を自宅で 師、歯科医師だけでなく在宅医療に関わる多 迎えることだけではなく、残された時間を少 職種の皆さんから紹介していただきました。 しでも豊かに自分らしく過ごせるように、見 本書を参考にしていただき、充分にご活用く とどけることであり、そこには、人の死が家 ださるようお願いしまして巻頭のご挨拶とい 族や周囲の人たちの納得という形で決定され たします。 姫路市医師会の在宅医療への取り組み 姫路市医師会副会長 空 地 顕 一 住み慣れた自宅で、家族をはじめ昔からよ するハードルが高くなってきています。また、 く知っている地域の人たちや環境の中で、医 日頃の診療や一次救急医療への参加に加えて、 療・介護を受けたいと思うのは、とても自然 ３６５日２４時間在宅患者さんの責任を持つこと な感情ですし、多くの方が希望している事で の大変さも、医師会員の在宅医療への参加を はないかと思います。しかし、これまではそ ためらわせる原因と考えられます。 の希望通りにならないことがよくありまし このままでは、姫路市での在宅医療が進ま た。様々な理由があると思いますが、その一 ないのではないか、と心配されるかもしれま つに、在宅医療に参加する医師の数が少ない せんが、最近姫路市医師会が行ったアンケー ことがあげられます。もちろん、在宅医療 ト調査では、回答医療機関数１２０のうち、在 に熱心に取り組んでいる医師もおられますが、 宅医療を行ってもよい、あるいは条件が合え 近年の在宅医療はかなり進歩し、高度化・複 ば行ってもよい、と答えた医療機関が９４もあ 雑化してきましたし、患者さんやご家族の在 りました。そこで、医師会としては、このよ 宅医療に対するニーズも多様化してきました うな在宅医療に参加する意思のある開業医に ので、一般の開業医にとって在宅医療に参加 対して、様々なバックアップ体制を整えて、 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 3 在宅医療に参加しやすい環境を作る取り組み 療機器を使った治療や検査が受けられるわけ を始めています。例えば、在宅医療を担う医 でもありません。また、在宅から入院に切り 師のネットワークシステムを構築し、互いの 替えたいと思っても、退院してきた同じ病院 情報交換や助け合いができる環境を整えよう に、すぐに入院出来るとは限りません。姫路 としていますし、研修会や症例検討会を開い 市医師会が進めているネットワークや連携シ て、在宅医療に関する知識や技術の向上に努 ステムでは、かかりつけ医が学会などで留守 めています。また、患者さんがスムーズに転 の場合、かかりつけ医以外の医師が往診する 院や退院ができるように、病院と病院間、あ こともあり得ますし、希望される病院には入 るいは病院と診療所間の情報共有や連携シス 院出来ない可能性もあります。現状では、こ テムの構築をめざしています。在宅医療を受 のような点をご理解いただかないと在宅医療 けている患者さんが急変した時などで入院を は前に進んでいかないと考えており、ご本人、 希望される場合には、在宅医療の延長として ご家族、そして市民の皆様への説明や啓発活 の入院が可能となるようなバックアップ体制 動を、より一層進めて行きたいと思っていま の構築も進めており、今後これらの成果が現 す。 れてくると思います。 一方、自宅で医療を受けると言うことは、 この別冊には、これまで在宅医療や介護に 熱心に取り組んで来られた医師をはじめ、関 ある意味で贅沢な医療を選択することを意味 連する多くの職種の方々の具体的な、そして します。この別冊を読んでいただいておわか 貴重な意見や実例が盛り込まれており、皆様 りのように、在宅医療や介護を進めていくた がこれから実際に在宅医療を利用するに当 めには、医師のみではなく、多くの職種の人 たって、参考になる情報がぎっしり詰まって が参加し、互いに協力しながら、患者さんご います。この別冊を、ぜひお役立て下さい。 本人、あるいはご家族も含めてその生活や健 姫路市医師会は、姫路市民の皆様が、在宅 康を支えていかなければなりません。参加す 医療はもちろんのこと、急性期から慢性期、 るすべての人たちが、お互いを信頼し、尊重 回復期、そして在宅に至るまで、医療や介護 しながら医療・介護を進めていく必要がある を安心して受けていただけるよう、姫路市の のです。また、進歩したとはいえ、在宅で受 医療・介護連携体制を市民の皆様と一緒に創 けられる医療には限界があると言うこともわ り上げ、育てていきたいと考えています。皆 かっていただかなければなりません。専門職 様のご理解とご協力をよろしくお願いいたし の人たちは、病院や施設のように２４時間ずっ ます。 とついているわけではありませんし、高度医 4 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 実際に在宅医療に携わっている 医師からの報告 在宅診療をするということ くるす医院 来 栖 昌 朗 在宅療養をするということは患者様本人そ が受け止め大事に見守り続けるということで して家族、往診医・看護師・薬剤師・ケアマネー す。ある人は認知症のために周りの人と会話 ジャー・ヘルパーまた時には栄養士などの多 もできなくなり。ある人はがんの疼痛を何と くの人の支える共同作業です。多くの人がそ か薬でコントロールしながら、ある人は徐々 の生活の場にお伺いして、ご本人も含め現実 に弱って行く中で食事も取れなくなり、ある 的な選択の中で、できる限り当事者の希望を 人は何らかの理由で肺炎や尿路感染症で夜中 かなえるために共同作業をするということで に急な発熱を起こしたりと、そう在宅は家族 す。病気や障害を持ちながらも、自分の選ん の不安でいっぱいです。ご本人や家族のご希 だ場所で無理なく、できる限り後悔のない自 望があれば何とか入院の病院は確保しましょ 己決定権の行使が可能になるように環境を調 う。しかし急な場合はいつでも希望できる場 整することではないかと思っています。しか 所に入院できないことがあります。 しそれを妨げるのは、周りの人の目であり、 もともと皆さんは自分がどういった死に方 マスコミの偏った情報だけで耳年増になった をするのか考えたことがありますか？もちろ 固定観念です。今ある自分たちの環境を一番 ん私も痛みの中や、苦しい中で何の治療もさ よく知るのは自分の周りの人々でしょう。今 れず不安の中で死んでゆくのはいやです。し までの自分がおくってきた生活の中からしか かし自分が住み慣れた環境で自然に生涯を全 今後の生活も考えられません。当たり前のこ うしたいと思っている人は少なくないのでは とを当たり前におくれるようにするために医 ないかと思います。がんの治療で病院での治 療関係者と福祉関係者はいつもどうしたら一 療に限界があるといわれたとき今の時代にど 番か考えています。 ういった選択肢があるのか皆さんはご存知で 長い間連絡もしていなかった親戚が、ほん しょうか？在宅診療に携わっている診療所は とに久しぶりにお見舞いにきたとき「調子が 悪いと聞いて来てみたら、何で入院してない んや！」「往診の医者で何ができるんや！」 必死で不安を抱えながら患者さんと暮らして いるのに、こんな心無い一言が家族と本人を 傷つけています。在宅で病気の人を看取ると いうことは、徐々に弱っていく人を周りの人 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 5 そういったかたがたの、そばにあり、家族の かかわるものの責務であると思います。もち 不安とともにあり、できる限りの診療を行っ ろん家族のことをかんがみて病院を選ぶ方も ています。 いるでしょう、しかし家族のことを考えるあ 病院はもちろん体制として多くのサービス まり、実は家にいたかったのに病院で死んで が集約的に提供されています。しかし家で暮 ゆく方も多いのも事実だと思います。 らす心地よさを常に提供できているわけでは 現実はもっといきなり選択を迫られてしま ありません。慢性期では検査もそうない、治 う場合もあります。病院がもう入院での治療 療は薬を飲むだけ、看護師さんや診療補助さ はありませんといわれたとき歩けなかったら んたちは優しいし先生もおおむねいつもいて どうします？また徐々に生活能力や生きるた くれているし、何かあったら何かすぐしても めの行動力が衰えて行く老いに関しても、い らえるかもしれないという期待もある。しか つかはコミュニケーションが取れなくなり、 し家族は多くの負担を通院するという形で強 食事が取れなくなり、寝たきりになり、命を いられ、夜になると、いつもそばにいたひと 全うしてゆくのです。みんなに起こる可能性 は必ずしもいない、もしものときは間に合わ があることです。もちろん急に心筋梗塞や脳 ないかもしれない、それに一番はそこが自分 血管障害で急死という形を取る方もおられる の家ではないというお客さんの立場。 でしょうがすべての人がそうなるわけではあ 終の棲家にするのに、必ずしも病院を選択 りません。つまりぽっくりというのはある意 することが最もよい選択であるということは 味幻想です。生きるということは死を理解す ないのではないかと思っています。治る病気 ることなのではないかと思いますが、普通に や急に起こる病気には病院は必要です。また 暮らしている人からすると、死は特別のこと 専門性を有す病気にも経過を見るという形や、 です。しかし平等に何らかの形でやってくる リハビリを行うという部分では病院は必ず必 死にたいして、皆さんもそのときが来たとき 要です。しかし病院や施設にいても治らない 自分がどこにいたいか考えていただければ在 のなら基本的に生活する場所や死ぬ場所は自 宅医療の役割が理解していただけるのではな 分で決められるべきではないかと思います。 いのではないかと思っています。 これをできる限り支えてゆくのが在宅診療に 在宅医療6年をふり返って 田中クリニック 田 中 明 私は平成15年に診療所を開業して以来、在 したが、入院患者さんの約 ７ 割が肺癌でし 宅診療に取り組んできました。それには理由 た。内科ですから手術の適応がなく、抗がん があります。私は呼吸器内科医として開業ま 剤治療や放射線治療を行うわけですが、生命 でに医療センターや大学病院で勤務していま 予後は延長できても完治することはまれであ 6 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 り、治療効果が得られなくなれば緩和医療を しようとも家族が了承していれば問題はあり して経過をみることになります。ただ病状が ません。食事も家族とお鍋を囲んで食べる方 進行して入院が必要になっても、治療を必要 がおいしいに決まっています。可愛がってい とするがん患者さんを優先するばかりに受け るペットがいる家では癒しになってくれるこ 入れができず、大学病院勤務時代には関連病 とでしょう。入院していてはできないけれど、 院へお願いすることが多々ありました。現在 家ではできることがたくさんあるはずです。 に至っても、拠点病院においては治療ができ これは介護する家族にも言えることです。ま なくなった時点で患者は転院を余儀なくされ たがん患者さんの場合では、残された時間を るケースがあります。何か治療法があるので どのように過ごすかが大変重要な意味を持っ はないかと病院を探したり、入院したくても てきますし、在宅の方が自宅にいるという安 見つからないといったがん難民が増えていま 心感のために苦痛は軽減できるという報告も す。私自身もかつてがん難民を生み出した張 あります。 本人です。「最後まで先生に主治医でいてほ 家族の方は、「入院の方が十分な医療を受 しい」という声を何度か聞きましたが、難し けることができ、在宅療養にすることは十分 いことを伝える時、何ともやるせない気持ち 手を尽くしたことにならないのではないか」 になったものです。姫路医療センター勤務時 と罪悪感を感じるかもしれません。医療内容 代は最後まで診療できる機会が多かったため、 では入院が勝るかもしれませんが、介護では 開業したらがんの患者さんを入院に近い水準 入院しているといろいろしてあげたくてもで で在宅診療できないだろうかと考えて退職し きないという事情が生じてきます。自宅で療 ました。緩和医療にも関心があったので、在 養することで、患者さんと家族のきずなは深 宅看取りをすることも視野に入れて開業後に まります。家庭のいろんな事情もあるでしょ 在宅診療を始めました。 うし、入院か在宅かを決めるのは難しいで どういう患者さんに在宅医療を提供できる しょうが、まず患者さん本人の意志や希望を かというと、入院でしか提供できない専門的 尊重するのがいいと思います。 医療を必要とする病態をのぞけばほとんどの 相談相手になってくれるのは、ケアマネー 疾患が対象となります。では私の診療所でど ジャーさん、病院に地域連携室があれば、そ のような医療行為ができるのかというと、点 の中のケースワーカーさん、がん患者さんで 滴、在宅酸素療法、在宅人工呼吸療法、胃に は拠点病院（姫路では姫路医療センターと姫 管を通して栄養を入れる経管栄養、膀胱に管 路赤十字病院）にがん相談室がありますので、 を通して自然に尿を排泄させるカテーテル留 かかっていなくても相談に乗ってくれます。 置、麻薬などの鎮痛剤による疼痛管理、喉か かかりつけの主治医や看護師も話を聞いてく ら気管にチューブが入っている気管切開管理 れると思います。 などです。 「皆さんは最後の療養の場所として自宅と 病院のどちらがいいですか？」との問いに 「できることなら自宅の方がいい」と答える 方が多いと思います。自宅療養と入院療養の 大きな違いはルールの有無だと思います。自 宅だとわがままがききますからいつ何時何を 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 7 入院よりも在宅を望まれる方が多いのです ますと、がん末期患者さんで在宅看取りをす が、心配な材料もあります。療養中に病状が るつもりでおりましたが、亡くなられる前日 悪化した時、病院ならすぐに診てもらえると に家族が心労のためにダウンしてしまい、入 いう安心がありますが、在宅療養の場合、ど 院させて病院で亡くなられました。その時に のように対応できるのかを心配されることと 家族のサポートの重要性を痛感したものです。 思います。在宅医療に取り組んでいる診療所 訪問看護師やケアマネージャーが介護者の様 は私のところもそうですが、在宅療養支援診 子にも注意をしており、私も体調が大丈夫か 療所として機能しています。これは患者さん どうか気にかけるようにしています。ヘル と24時間連絡がとれて、診療体制をとるとい パーの協力を得たり、患者さんにショートス うものです。在宅医師だけでは対応は無理で テイを利用していただき、介護者の負担軽減 あり、24時間対応ができる訪問看護ステー を検討することもあります。 ションと連携をとります。日頃から定期的に 在宅療養開始時の不安については、開始前 訪問看護をして病状を把握している看護師が に十分な準備をすることで軽減できるので 対応しますので安心です。病状により医師は はないかと思います。経験のない人がほと 往診をし、必要があれば入院の手配をします。 んどですから、「どのような人達が、いつ何 通常訪問診療を開始するときに、入院が必要 時、どのようなことをしてくれて、私たちは となった時を想定して、紹介医や近隣の病院 何をすればいいの？」という不安を抱くのが に連携をお願いしています。ただ夜間などは 普通でしょう。退院後に在宅療養へ移行する 連携をとっていても断られるケースもありま 場合は、退院前に家族を交えて病院と在宅の すので、責任をもって入院先を探す努力をい 両スタッフがカンファレンス（話し合い）の たします。また学会などで不在となることも 場を持つ機会が増えてきました。その場で初 ありますが、事前に連携医に代理をお願いし めて顔を合わせることからお付き合いが始ま ています。 るのです。在宅スタッフのメンバーは、主治 介護者となる家族の心配事のもうひとつは、 医、訪問看護師、薬剤師、ケアマネージャー、 在宅介護の経験がないために開始前の不安が 理学療法士、ヘルパー、福祉用具スタッフな 強いということと、最後まで介護できるだろ ど、患者さんに関わるスタッフのほとんどが うかという点です。時々「介護疲れのために 出席し、お互いに情報交換をしてどのように 無理心中を図ったとか、殺人事件まで発展し 在宅で過ごして頂くのがよいかを家族の意向 た」という報道に触れるたびに心が痛みます。 も取り入れながら相談して決めていきます。 これはがん患者さんのデータですが、在宅療 始まってしまえば何とかなるものです。困っ 養が続けられなくなり入院となった理由で最 たことやわからないことがあれば、すぐに相 も多いのが介護疲れです。私の経験をお話し 談に乗りますから、たいていの方は慣れるに 従って不安が軽減してきます。 在宅移行で問題となりやすいのが、癌患者 さんのケースです。病名告知がされていない ケースでは病状に対する了解が得られにくく なります。また病名告知がされていても、癌 に対する治療を望んでおられる場合などは、 見放されたと思われたり、在宅移行に納得さ 8 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 れていない場合があります。がん患者さんの 思います。 ケースでは特にカンファレンスでの情報交換 どの疾患でもそうですが、栄養状態が低下 が重要です。 すれば生活の質は低下します。食事がおいし 最近がんセンターに通院しながら訪問診療 くいただけるということは精神的にも肉体的 し、通院不可能になってから完全に在宅へ移 にも人を元気にします。歯が悪かったり、口 行したケース、また姫路赤十字病院へ通院し 腔疾患があれば、歯科医に訪問診療をお願い ながら訪問診療を行っているケースを経験し することも可能ですし、まだまだ普及してい ました。このように急に在宅へ移行するので ませんが訪問栄養指導も重要です。栄養士の はなく、しばらく通院と在宅の併診を行いな 代わりに訪問看護師は食欲がないときや、食 がら、在宅へ移行していく方が患者さんは安 事でむせる人にはどのように工夫したらよい 心されますし、スムーズに在宅主治医へバト かアドバイスしています。このように栄養状 ンタッチできるように思います。いずれ在宅 態に対するアプローチが重要であると位置づ 療養をお考えでしたら、在宅医療可能なかか けています。 りつけ医を決めておいて、普段から診察を受 けておかれるといいように思います。 我々 在宅医療チームがめざすことは、在宅患者さ んが少しでも苦痛が少なく過ごせること、そ して患者さんのしたいことなど希望があれば その実現に向けたお手伝いをすることだと 思っております。「あ～やっぱり入院ではな く、家で過ごせてよかった」と言ってもらえ 薬剤師の協力も重要です。呼吸器疾患は苦 ることが目標です。患者さんの意志や希望を しい病気ですから、リハビリや日常動作で呼 尊重しながら、できるだけ入院の機会を減ら 吸困難が少ないように内服や吸入を処方して し、改善する可能性のある機能が残っている います。薬の効能を理解していただくこと、 のであればそれを最大限に引き出し、生活の 服薬の確認、副作用のチェック、吸入指導な 質が向上すること、低下しないように維持す ど患者さんの生活機能を向上させるためには ることに努めます。進行性の病気であれば、 すべて必要なことで、ほかの疾患でも言える 病気の進行そのものを食い止めることはでき ことです。 ませんが、症状をコントロールし、機能低下 このように他職種の専門スタッフが、連携 を遅らせ、合併症を引き起こさないような予 を取りながら総合的に患者さんの生活の質を 防的医療を提供できると思います。 向上させようと、個々のケースに応じた計画 これはいわばリハビリテーションなのです。 を立てて取り組んでいます。時々担当者会議 リハビリというと、理学療法士がする運動療 の場があるのですが、以前に楽しめた趣味な 法や日常動作訓練などを想像されると思いま どちょっとがんばればできそうな目標があれ す。私が専門とする呼吸不全のリハビリは、 ば、それに向けて計画をたてることができま 包括的リハビリテーションといって、チーム す。もし不可能であっても会話の中で持ち出 医療で行うものであり、理学療法士だけでは すことで、昔の自慢話をしてくれたときのい なく、看護師、薬剤師や栄養士も重要な役割 きいきとした表情に触れることがありますが、 を担っており、在宅ケアにおいても同じだと 我々にとってはとてもうれしいことです。こ 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 9 のように患者さんの歩まれた人生を知ること の「手紙～親愛なる子供たちへ～」という歌 も治療のプラスになります。外来診察では です。人生の終わりを迎えようとしている老 ゆっくりお話しすることはできず、在宅だか いた親が子供に宛てた手紙です。「あなたの らこそコミュニケーションが取りやすいので 人生の始まりに私がしっかりと付き添ったよ す。特に訪問看護師はケアだけではなくいろ うに私の人生の終わりに少しだけ付き添って んな話し相手になってくれますので、訪問看 欲しい」という詩があり、また今までできた 護師から得られる情報は非常に役立ちます。 ことができなくなっても、そのままの自分を いろいろと家族の方からも教えていただくこ 受け入れて見守って支えてほしいという内容 ともあろうかと思いますのでよろしくお願い になっています。今介護をされている方、こ します。 れから介護をする方、将来介護をするかもし これまで理想論を書きましたが、いつも思 れない方は、この歌を聴けば感謝の気持ちを いどおりにいくわけではありません。家庭の 持って暖かく介護することができるように思 事情で在宅医療ができないケースもあれば、 います。家族に対する感謝の気持ちは日々の 計画通りに進まないこともよくありますし、 生活の中で忘れがちです。我々在宅医療ス 病状が進行すれば介護者負担が増え、患者本 タッフも、家族と同じ思いで寄り添うように 人が家族に気兼ねをして入院するケースもあ 関わることができればと思っております。 ります。ただ我々にとって言えるのは、在宅 まだまだ姫路では在宅医療が進んでいると 医療を通して患者さんから教わることは多く、 は言えませんが、医師会では在宅医療を推進 日々勉強をさせていただいており、その経験 するプロジェクトが進行中です。私もそのメ を活かしたいと思っています。 ンバーとして関わっていますので、みなさん 最後に歌を紹介したいと思います。ご存 のご理解、ご協力をお願い致します。 じの方も多いと思いますが、樋口了一さん 当院の在宅医療について 船越内科クリニック 舩 越 貴 博 在宅医療は、患者の生活の質（QOL）の 最近、大病院などでは状況が許す限り末期 維持向上の観点から、また、医療費削減の意 癌患者などを在宅で看取るように勧めてお 味もあり、その推進がなされています。数年 り、需要が拡大しているにもかかわらず、現 内に介護療養病床が廃止され、療養病床の転 実には在宅医療を積極的に行う医療機関はな 換が進められることからも在宅医療を推進す かなか増えないのが現状のようです。その原 る必要性が指摘されています。私自身も在宅 因の一つに「日常業務が多忙すぎて、そちら 医療は必要と考え、開業当初は積極的に取り まで手が回らない」ということが挙げられま 組むつもりでした。 す。在宅療養支援診療所の基準の一つである 10 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 「24時間待ちうけ体制」はただでさえ厳しい れず、木曜日、土曜日の午後も含め約 ９ 割が 条件ですが、勤務医より平均年齢も高い開業 産業医、校医、警察医、検死、企業内診療所 医にとっては、大変な負担です。医療費を削 での診察、特別養護老人ホーム配置医師等の 減するのはよいのですが、現状を知らない行 仕事で占められており、いずれも急に休むわ 政の「勤務医が多忙で疲弊しているなら、ひ けにはいかない業務です。（残りの １ 割も業 まな開業医に仕事をまわせばよい」という考 者との打ち合わせや釣銭のための両替、支払 えもあるように思われます。 のための振込みなどでなくなるのですが）こ ただ、本当に「開業医はひま」なのでしょ の状況で在宅医療をするとなると、ただ単に うか？私も勤務医時代には、開業医は日曜、 訪問する時間帯が午後診終了後（午後診は 祝日はきっちり休めるし、毎日、昼休みがあ 19時に受付終了なので19時30分～ 20時以降） り、緊急呼び出しもなく、木曜日、土曜日は になるだけではなく、朝一番に患者の体調不 午後休診のため、「勤務医と比べ開業医は楽 良を告げられても、訪問するのが夜間になっ である」と考えていました。同じ医師でもそ てしまったり、私の場合は ６ ～ ８ 割の確率で うなのですから、一般の方は勿論、診療時間 午後診終了後も仕事が入っているので、下手 以外は休んでいると思っているでしょう。よ をするとその日には訪問できない可能性もあ く、｢なんで開業医には 3 ～ 4 時間も昼休み ります。また、それぞれの仕事はその場だけ があるの？昼休みは何をしているの？こんな では済まず、多量の事務作業を生み、休日を に休んでいるのになぜ時間外診療をいやがる 含め、ほぼ連日深夜 ２ ～ ３ 時頃まで残務処理 の？｣ という声を耳にします。ただ、実際、 が続きます。警察からの検死依頼や老人ホー 開業してみると、日常の診療意外にも様々な ム入所者の病状急変などの夜間緊急呼び出し 仕事があり、開業医のほうがはるかに忙しく、 も勤務医時代ほどではないですが、頻繁にあ また、仕事上のちょっとしたトラブルも勤務 ります。このような状況では、24時間待ちう 医時代とは比べ物にならないほどのストレス け体制はもちろん、自分自身の健康すら危う となり、今のほうが、はるかに負担が大きい い状況ですので、とても在宅医療を積極的に ように感じます。また、勤務医は毎日当直す こなすのは困難です。最近、「コンビニ受診」 るわけではなく、学会出張時や自分の体調不 の弊害が指摘されていますが、訪問診療など 良時など、他の医師に代わりを頼める状況に の在宅医療に関しても「こちらから通院でき ありますが、多くの開業医は不可能であり「24 ないから訪問診療を依頼しているわけで、何 時間待ちうけ体制」を実施すると、まさに「毎 かあったらすぐに来る（往診）のは当然」と 日当直」状態となる可能性があります。 思われている場合も多く、事前に充分、説明 私を例にとってみても、一般的に在宅医療 していてもなかなか理解されない場合も多い に費やされるはずの「昼休み」がほとんどと ようです。このような状況で訪問診療を引受 けるのは、トラブルの元にもなりかねず、在 宅医療を行う上でも、慎重にならざるをえま せん。 さらに自宅で最期をむかえる「看取り」が からんでくると、さらに事態は複雑になりま す。世間では在宅で最期を看取る事を希望す る方は考えられているほど多くはなく、また、 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 11 そのつもりであっても、いざ病状が急変する 内科の開業医としては、かなり若年なほう とパニックになり、急遽、病院入院を希望さ の私ですら、在宅医療を積極的にこなす以前 れる場合も多く、ただでさえ入院先がなかな に疲弊している状態であり、また、このよう か見つからないご時勢ですので、そこでトラ な状況は私に限った事ではありません。 ブルが発生する可能性もあります。医療関係 以上のような理由で、残念ながら当院では 者でない場合は当然ではありますが、眼前で 訪問診療を積極的には引受けることができま 人が死ぬことの経験がないことや（戦前は家 せんが、同じ理由で訪問診療を積極的にこな で最期をむかえることも珍しくなかったよう せずにいる医師は、姫路市医師会でも、決し ですが）、入院治療＝苦痛が少ないと思って て少なくはないはずです。 いるためと考えらますが、充分に説明し、そ これに対し、現在、在宅医療専門の診療所 のときは「わかりました」という返事をいた の開設や学会出張時やその他の不在時に主治 だいていても、なかなか、理解されない場合 医を代行するシステムの構築などの対策が考 も少なくないようです。 えられています。また、何人かでグループを このような状況のため、当院では訪問診療 つくり、不在時は代わりを頼める状況にする は 4 件（うち １ 件は入院中）引受けています などの方法をとっている医師もいるようです。 が、今以上の訪問診療を引き受ける事が困難 これらがうまく運用できれば、今後、在宅医 であり、また、いずれも前述のような状況を 療を広めるための解決策となりうると考えま 説明し、急な往診や深夜、休日の訪問は困難 す。 であることを納得していただいた方のみです。 在宅医療をすることの覚悟 ∼特に高齢者が自宅で最期を迎えるために∼ 岡本内科 岡 本 英 之 「あなたは家で死にたいですか？」 を要することなのです。家で死ぬことに関し この文章を読まれている方は、高齢者かも ては、本人はもちろんのこと家族の方それぞ しれないし高齢者を自宅で世話しておられる れにいろいろな考え方があります。本人が家 家族かもしれません。それぞれの立場でしば で最期を迎えたいと希望し家族も心から協力 し考えてほしいと思います。 してくれるところもあれば、本人は家で最期 高齢者の多くの方は心の中ではやはり、自 を迎えたいと思っていても、家族に迷惑をか 宅で最期を迎えたいと思っておられることで けるからと施設への入所を希望される高齢者 しょう。しかし住み慣れた家で死を迎えると もおられます。本人が家での最期を希望され いうことは、それほどたやすいことではあり ても、家族の方が受け入れは大変だからと躊 ません。現在においては家で死ぬことは最高 躇されることもあります。ただ、施設に関し のぜいたくであり、お互いにそれ相当の覚悟 てはそこには介護のプロがたくさんいるので、 12 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 決して悪い選択ではないと思います。在宅介 あると思います。一人のお医者さんが２４時間 護に公式はないし、正解も間違いもありませ ３６５日在宅の患者に奉仕することは、理想で ん。個々それぞれの家族が自分たちで考え、 はありますが現実にはとても不可能です。そ 自分たちの介護を作り上げていくしかないと れをかかりつけ医に求めても実現できるも 思います。昔の日本のようにお年よりは家族 のではありません。高齢者本人を中心とし が看なければならないという考え方は、大家 て、家族・ホームヘルパー・訪問看護師・往 族のもとでのみ可能であり現在のような核家 診する医師・ケアマネージャーが、がっちり 族のもとではかなり難しいと思います。 スクラムを組みお互いに連携をとっていくこ では、高齢者が家で最期を迎えることは現 とが必要であります。すなわち高齢者をお世 実には無理でしょうか。そうではありません。 話する輪をもっと広げ、それぞれがそれぞれ 今、日本は超高齢社会を迎えています。政府 の立場でできることをしていく。決して一人 は介護保険という立派な制度を導入してくれ の方だけに大きな負担がかかってはなりませ ました。現場では、ケアマネージャー・ホー ん。このことはとても重要なことだと思いま ムヘルパー・訪問看護師たちが活躍していま す。現在の医療崩壊のように、将来の在宅医 す。新しい制度の誕生から１０年以上が経ち、 療崩壊をおこしてはいけません。 関係者たちはできるだけよい制度にしていこ 最近、私たち姫路市医師会も在宅医師ネッ うと修正を加えながら日夜がんばっています。 トワークを立ち上げました。主治医が学会な すべての人はやがて終末期を迎えます。明日 どで姫路を離れるときは、お互いに協力して はわが身であります。自分たちの将来のため いこうとするシステムです。今のところは主 にしっかり考えて、みんなでよい制度に育て 治医不在の際に主治医に代わり死亡診断をお ていきたいものです。そろそろ私たちは、年 こなうのみでありますが、少しずつ協力体制 よりは家族だけでみるという古い考え方から を広げていきたいと考えています。ぜひあた 脱却しなければなりません。高齢者は地域社 たかく見守って下さい。今後、自分のかかっ 会全体がお世話をし、みんなで高齢者の生活 ている先生以外のお医者さんが家族の死亡診 を支えていくという考え方に私たちが変わっ 断に立ち会うことが、在宅医療の現場ではお ていく必要があると思います。 こりうるだろうと思います。家族の方々及び ここ１０年の間に私たちの医療現場も大いに 在宅医療に関わる関係者のご理解とご協力を 変わりました。昔のお医者さんはとても大変 切にお願い致します。 でした。なぜなら自分の患者は自分でみなけ 最後に、今後在宅医療を成功させるために ればならなかったからであります。患者さん は「お互いの信頼関係」が最も大切であるこ のために自分たちの生活を犠牲にして医療に とを改めて強調しておきたいと思います。在 奉仕してきました。とても立派であり、頭が 宅医療を希望される方は、まずかかりつけ医 下がる思いです。しかし時代の流れとともに にご相談下さい。 お医者さんたちの考え方も少しずつ変わって きています。すべてを犠牲にして医療に奉仕 することは自分たちのためにならない。自分 たちの生活も大切にしながら医療にも奉仕し たいと考えるようになっています。そのため にこれからはシステム作りをしていく必要が 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 13 在宅でのがん療養 だいとう循環器クリニック 大 頭 信 義 ◇ がん患者は増える、在宅希望も増える 気づくからです。自分の家も核家族だ、でき がんは、時には小児にも発生したり、30歳・ れば妻にケアしてもらいたいが、彼女も仕事 40歳代の若い人がかかったりしますが、高齢 を続けなければ生活に余裕がない。就職した 者ほど増えてくるという疾患です。高齢にな ばかりの娘に、しばらく休職してくれとは言 るほどがんになる確率が高くなります。そし いにくい。そんな訳で、よほど介護力に恵ま て、高齢者社会となって、ますます多くなる れた家庭でなければ、療養を本当に引き受け 病気だということになります。 ることができないと考えてしまうのでしょう。 近年になって、がんの診断能力や手術によ る治療、さらに抗がん剤や放射線治療も格段 に向上しましたが、再発し、次第に進行する ◇ 他の病気と比べると、がんの場合の在宅 療養は 場合も少なくありません。国民の半数近くが 私のクリニックでの実際の数字をお目にか がんにかかるという時代となりました。 けましょう。 その結果、次第に多くの市民が、がんに なったらどうすればよいかと考え始めました。 在宅患者数 ４１ 名（平成２１年11月 １ 日現在） 病院生活を経験した者は、出来れば家で療養 そのうち がん患者 １３ 名 が出来たらと望むようになって来ました。患 がん以外の患者 ２８ 名 者意識の高揚、自己選択権の高まりがあって、 がんの治療も続けたいが、できることなら、 つまり、在宅療養者のうちがん患者さんが 自宅での療養を希望するようになったのです。 およそ １ / ３ を占めます。そのうち、がん以 外の患者では、最も長い方の場合、在宅を開 ◇ でも現実を考えると 始したのがなんと平成 ８ 年１０月であり、もう 「しかしながら」と多くの人が考えます。 13年も自宅での療養が続いています。これに 自分の周りの様子を考えてみると、それも難 対しがんの場合は長くて数ヶ月、短い場合に しいことかなとあきらめる場合もあります。 は数日で病院での生活に戻ったり、ホスピス 自宅での療養で、家族に迷惑を掛けすぎる訳 病棟へ入院したり、不幸にも亡くなられたり にはいかんと自制するのです。 します。 がんのような不治の病に倒れたらどこで療 がん療養の場合に、他の疾患と比べて自宅 養したいかというアンケ－トをよく見ます。 での生活が短いという事実は、残念ながらや その回答で、自宅を希望していると記入する むを得ないことです。がんという病気の進行 人の割合は、近年うんと低下してきたようで は通常早いものですし、病院の入院や外来で す。だれもが、自宅での療養の困難さにすぐ の療養生活が相当期間続いてから自宅での療 14 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 養に入りますから、そして普通は終末期に きな外出となりました。１２月より在宅療養の 入っての療養ですから、自宅での生活は長期 開始となり、前胸壁、背部へと皮膚転移が広 にはなりません。 がって、訪問介護での皮膚創の処置に毎回 ２ ， ◇ がん療養だからむしろ有意義な自宅療養 ３ 時間を要するまでになりました。 が 体力が低下してきて、便秘のための排便に 現在の社会でも、がんと言う病気を特殊な 難渋されるようにもなりました。やがてサラ 想いで迎えることが多いようです。日本人の リーマンのご主人がほとんど仕事を休んでケ 死が年間に１００万人を少し超えると言う中で、 アに当たられました。 がんによる死はおよそ３３万人です。断然第 １ 病気が進行してからの奥さんの言葉です。 位です。つまり、がんという病気に罹る機会 「主人の優しさが、身にしみて判ってがん はとても増え、それによる死がこんなに増え になったことさえ嬉しい」 てきた時代にあっても、がんは特殊視される 「息子達まで、世話をしてくれて・・」 ようです。がんにかかると家族全員が療養方 そして、 １ 月のある日の夕刻、ご主人と子 針を熱心に話し合い、少しでも良い結果を生 供達 ３ 人、そして友人に見守られて安らかに み出そうと必死になります。そして、時間が 永眠されました。 経ち、在宅での療養を選ぶという事態に進ん 後日、ご主人と息子さん達がクリニックに できたのですから、在宅療養でも、普通は、 お見えになって、療養のあれこれを話し合っ 家族が全力を挙げて対処しようと努力されま た中で、「充分に、ケアをしてやれました。」、 す。 病気が進行し、症状が複雑に進んで身体的 「あの世で、また会うのが楽しみです。」とい うお言葉に私たちも改めて深い感慨を共有さ には難渋することもしばしばあるでしょうが、 せていただいたのでした。 そこに家族が寄り添って生み出した優しい空 間が創られ、きらきらと輝く場面すら多く見 ◇ 在宅でのがん療養がうまくゆくには ることがあります。 いくつかの家庭での条件が整っている方が、 在宅でのがん療養はうまくいくようです。 最近の私たちのクリニックで体験した、貴 がん終末期を家で過ごすための条件 重なご家族の経験をご紹介しましょう。 必須の条件 １ ．患者自身が強く在宅を希望する ５０歳代の乳がんの女性とそのご家族の経験 ２ ．家族が納得し、ケアを受け入れている です。 ３ ．医療や看護のサポ－トがある 昨年２００８年の ２ 月に乳房摘出の手術を受け られましたが、 ８ 月には残念ながら腋窩と肝 臓への転移が判明しました。この月に私たち のクリニックを受診されましたが、腋窩と前 胸壁の皮膚に転移病変を認めました。左上肢 のリンパ浮腫が増強して、やがて痛みも出現 して、１０月にはモルヒネ剤の服用も始まりま した。 11月の三朝温泉への家族旅行が、最後の大 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 15 あれば望ましい条件 出すことが第 １ 歩です。 ４ ．ある程度の苦痛の緩和が実現している ５ ．一定以上の居住環境と経済状態がある ６ ．いざという時の受け入れ施設がある ７ ．同居していない親族の強い反対がない ◇ 在宅療養の支援に熱心な「在宅療養支援 診療所」 在宅療養の体制を充実するために、ここ数 年は行政も重い腰を上げ始めました。そして でも実際には、これらの条件がすべて揃っ ２００６年 ４ 月に在宅療養支援診療所が誕生しま て居ることは少なく、それぞれの条件に合わ した。これは、２４時間体制で在宅療養に出向 せて工夫をして療養を実現していくことが多 く診療所で、その医療行為に対して破格の医 いという実情です。 療報酬が手当てされました。全国１１万あまり のおよそ １ 割の診療所がこれに応じて手を挙 ◇ では、実際にどうやって在宅療養をス げましたが、実際に２４時間体制で対応出来て いるのはそのうちの２０ ～ ３０％のようです。 タートするか 実際に、在宅での療養が必要になった場合、 姫路市でも、60あまりの診療所が参加の意 どうすればいいのでしょうか。いくつか実現 思表示をしていますが、実際に深夜でも活動 への道があります。 できるのは、その4０％あまりでしょうか。 患者の状態が重症で、頻回に医療が必要に １ かかりつけ医に相談する なる場合には、ぜひ「在宅療養支援診療所」 いつものかかりつけの医師や看護師に遠 として手を挙げている医療機関を選ぶ方が良 慮無く相談しましょう。その医療機関が在 いでしょうし、実際に２４時間体制で動いて貰 宅療養支援を行っていない場合にも、実現 えるのかどうか遠慮無く尋ねてみる方が良い の方法を教えて貰えるでしょう。一般の病 と思います。 気には往診をしていても、がんの場合は、 他の医療機関を紹介されることもあります。 ◇ 実際の療養では、多種の専門の方々の力 が支えます ２ 市役所の福祉課に相談する 実施に在宅での療養が始まると、多くの専 具体的に、医療機関名を指摘することは 門の方々の力が結集されて、「在宅」を支え 難しい場合があるかも知れませんが、手が ます。 かりは得られることと思います。 医師の定期訪問、緊急時の診療、そして多 くの場合には訪問看護師が中心的に身体や心 ３ だれかケアマネージャーをご存知なら ケアマネさんは、在宅療養に関する具体 的な情報を沢山お持ちです。遠慮無く相談 をして下さい。ケアマネさんをだれも知ら ないという場合には、かかりつけの医院で 尋ねて下さい。 とにかく、療養の場合には、担当してくれ る医療機関とケアマネージャーさんを見つけ 16 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 のケアに当たります。それは、診療所の看護 師のこともあれば、また訪問看護ステ－ショ 時には自宅まで足を運んで気軽に相談に乗っ ンからのナースによることが多いのです。 てくれますから、大いに利用しましょう。た その他にも、身体介護や生活支援で支える だ、ケアマネさんは、療養の調整係であっ ヘルパーさん、そしてリハビリテ－ションの て、具体的にケアを担当する役ではありませ スタッフ、さらには訪問入浴サービス、また、 ん。たとえば、急に発熱したから何とかして 在宅での生活を少しでも快適にするように、 欲しいというのは、診療所や訪問看護ステ－ ベッドの提供や手摺りの据え付けなどの住宅 ションに連絡するべきことで、ケアマネさん 改修もよく利用されます。 は、その症状に対応する担当ではありません。 さらには、近年では薬剤師さんの関与が登 実際にケアに当たるのは、看護師、ヘルパー、 場してきました。私たちのクリニックの往診 医師といった役割になります。 にもいつも同行して、薬剤はなにがよいか意 見を述べたり、実際にその場で薬剤を提供で ◇ 在宅療養がさらに重要となる きるよういつも多種の薬を携行してくれてい 高齢化が進み、急性期病院での治療が短縮 ます。そして、往診とは別に緊急で薬が必要 化される傾向がますます強くなる医療界に になったとき、在宅まで薬を届けてくれてい あって、在宅療養の重要性が増してきました。 ます。医師、看護師には心強いパートナーと 各家庭での介護力は少しずつ弱くなってい なってきました。 るのですが、社会的な介護力を結集して療養 そして、これらの多くのスタッフの活動を 者を支えていく体制を作り出していくことが 調整する役がケアマネージャーです。困った さらに求められると思われます。 病院全体での在宅医療の取り組み 共立病院 藤 本 壮 之 はじめに： 在宅医療の実践と経験の蓄積があり、姫路市 私たちは1974年の開院以来、「安全・安心・ の東部地域に深く根ざした地域との信頼関係 信頼の医療・介護サービスを提供し、くらし の下、温かい医療の実践を心がけています。 のセンターの役割をはたす」ことを理念とし、 健康やくらしにかかわる問題から入院、在宅 概要： 医療、介護まで、何でも気軽に相談できる 当院は姫路市の中心からやや東部に位置し、 「かかりつけ医」の役割（家庭医機能）をは 入院病床数は56床と、姫路市内の病院では最 たしてきました。特に、「在宅医療」「医療・ も小さな病院の 1 つでありますが、その全て 介護の連携」「健診等の健康づくり」を重視 が内科単科の急性期病床であります。現在当 しながら、地域貢献できるよう、日々努力し 院では外来、入院、訪問診療の 3 つを診療の ております。訪問診療の分野では、約30年の 柱とし、所属する全ての医師が訪問診療に従 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 17 事する「在宅医療センター病院」として日々 の診療活動を行っています。 当院の訪問診療は、毎週月曜日から金曜日 まで午前中 ２ 診、午後 １ 診(現在は水曜日と 金曜日のみ)で行っております。診療形態と しましては、全ての患者さんが紹介状、もし くは事前に当院外来あるいは入院により、訪 問診療が必要と判断され、事前に登録された 方のみ、原則 2 週間に 1 回の訪問巡回診療を 工呼吸器管理、在宅酸素療法、胃瘻造設など 行うようにしております。ただし、訪問診療 による経管栄養、点滴による中心静脈栄養管 回数につきましては、その後の訪問時にさら 理など、共立病院の病棟で管理できることの に回数を増やす必要の方に関して、地域や病 殆どを在宅で行うことが可能であります。 状に応じて適宜対応しております。残念なが また当院の所属する姫路医療生活協同組合 ら事前登録のない方の臨時の往診は、当院で では、歯科診療所、訪問看護ステーション、 は行っておりません。 訪問入浴サービス、地域包括支援センター、 2008年実績において、訪問診療に常勤医師 居宅介護支援事業所、ショートステイ施設、 が ５ 名(病棟、外来も兼務)と非常勤医師 4 名 小規模多機能施設、介護ヘルパーステーショ が従事しており、病院に所属する全ての医師 ンなど、在宅医療を展開する上での支援が充 が訪問診療に当たっているという特徴を持っ 実しており、急性期入院から在宅導入まで一 ております。年間在宅患者総数は413名、年 貫した担当医で、在宅医療と介護サービスの 間在宅新患数は122名です。そのなかで死亡 導入が可能であります。さらに再入院の際も される方が80名おられ、42名が自宅あるいは 担当医が引き続き主治医として診療に当たり 施設で最期を迎えられます。残りの38名の方 ますので、治療方針や相談には統一した窓口 が当院、あるいは他の病院で亡くなられてい を用意しており、再度在宅に戻られるときの ます。また、癌患者数は54名おられ、年々増 在宅支援内容の変更もスムーズに行っており 加する傾向にあります。 ます。 1 例ですが、神経難病の女性患者(80歳)の 活動： 方で、呼吸不全による在宅人工呼吸器管理と 当院は姫路市の中心部からやや東の地域に 胃瘻造設による経管栄養、尿道バルーン留置 あり、訪問診療の対応可能な地域は、東は加 による排泄管理、褥瘡治療、インスリン皮下 西、高砂市の境界まで、北は豊富町、香寺町 注射( 2 回/日)を在宅で療養されておられま まで、西は夢前川まで、南は飾磨区までとなっ す。このように本来であれば数年の入院を要 ております。 する方でも訪問看護、訪問入浴の支援と訪問 対象患者の年齢層は様々で、主に高齢者が 診療により在宅維持は可能であり、家族の方 中心ですが３０歳代の障害者の方もおられます。 が疲労により介護困難なときには、レスパイ 主な疾病は高血圧症、脳血管疾患、高齢によ ト入院を計画的に行えるのも当院の特徴であ る廃用障害ですが、神経難病とされる筋萎縮 ります。 性側索硬化症、様々な癌による終末期医療、 また、介護系の支援が幅広く豊富なのも当 モルヒネなどを用いた疼痛緩和ケア、在宅人 院の訪問診療の特徴であり、訪問看護ステー 18 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 ションの24時間対応が可能ですので、連携に 将来像： より在宅の重症症例についても相当の疾患で 当院は様々な問題と直面しつつありますが、 対応が可能となりました。また、在宅死亡に 前述の問題点については解決と今後の展望を のみ限っては24時間医師の対応も行っており 模索しております。 ますし、在宅からの緊急入院も当院が優先的 1 つは医師の確保。現在当院では平成19年 に入院受け入れを行っており、病状に合わせ 度より、日本家庭医療学会後期研修プログラ た対応が可能であります。その他に共立歯科 ムを立ち上げ、認定研修施設として研修医の も積極的に訪問診療を展開しており、当院と 受け入れを行っています。専門医としての「家 の連携を図っています。 庭医」の養成を行う中で、平成22年度以降に 日本在宅医学会の後期研修プログラムも立ち 問題点： 上げる予定で、専門医としての「在宅医」を 当院では、訪問在宅診療の向上に邁進して 養成していきたいと考えています。このよう きましたが、様々な問題点も出てきておりま に、在宅医療に直接必要な人材の育成を通し す。 ていくことで、姫路地域に根ざした在宅医療 まず、患者数の増加が著しいことです。こ の向上と、永続化を目指していきたいと考え のことは高齢化とともに通院が困難になって ています。 きておられる方が多くなってきていること、 さらに １ つは、姫路医師会との連携であり 病院の入院が長期間行えなくなっており、患 ます。前述した通り、当院は内科単科であり 者の受け皿として在宅診療が多くなってきて 他科との連携も必要で、また質の向上につい いること、または在宅診療の積極的なニーズ ても、他の介護事業所や在宅に従事される先 の増加もあると考えられます。これまで当院 生方との定期カンファレンスの開催、当院以 も相当数の医師や看護師を増員して来ました 外の在宅患者の緊急時の受け入れ態勢の構築 が、医師と看護師とも不足している状況は全 など、連携をもっと進めていき、幅広い対応 国的に同様であり、とても当院だけで対応で をしていきたいと考えております。 きる状況ではなくなりつつあります。 また、診療科目も当院は内科単科ですから、 非常に要望の多い整形外科系の疾患の対応に は限界があります。日常診療では、泌尿器科、 皮膚科、眼科は特に要望が多くあるように感 じられ、他科との連携が益々重要と考えます。 その他には、姫路医療生活協同組合の事業所 以外の事業所との連携がありますが、まだ多 くはありません。また、在宅導入を希望され た方の受け入れを、当院以外の病院で要請さ れた場合の連絡やカンファレンスなどの受け 入れ態勢が、まだまだ完成していない状態で あります。 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 19 在宅歯科診療について 在宅歯科診療について ∼自宅で出来る歯科治療∼ 姫路市歯科医師会 訪問歯科診療委員会 ご存知ですか？ 歯に詰め物をしたり歯の型を採ったりするた 体が不自由になり歯科医院に通えなくなっ めなど、用途に応じていろいろ数多くの機材 たお年寄りの歯が痛くなった。義歯が合わな を用意しなければなりません。このような機 くて食べられない。こんなときどうします 器を使って歯科医院で行っている治療のうち か？こんな方のために歯科医師が訪問して歯 かなりの部分が自宅でも行えるようになりま 科診療を行うことが出来ます。つまり歯科医 した。たとえば、義歯の修理・調整、新しい が自宅に来て歯を治してくれるというわけで 義歯を作る、むし歯を詰める、神経の治療 す。でも、歯科治療というとあのキーンと甲 をする、かぶせを作る、歯石をとるなどです。 高い音のする歯をけずるドリルや唾液を吸う とは言うものの歯科医院で治療を行うのと勝 器具などいっぱい機械が必要なのにどうやっ 手が違うのでいろいろ制約はあります。また、 て治療をするのでしょうか？じつはポータブ 治療を受けられる方の体の状態によっては観 ルユニットという持ち運びの出来る歯科用機 血処置（出血を伴う治療）など一部の治療が 械を患者さんの自宅に持ち込んで歯科治療を 行えない場合もあります。 行うのです（図 １ ）。 図1 大切な要介護者の口腔ケア 口腔内（お口の中）は細菌の巣窟です。歯 の間にたまった歯垢 １ グラムの中に約 １ 千億 個の細菌がいるといわれています（図 2 ）。 図2 この数は大腸の中の菌の数に匹敵します。歯 もちろん義歯の調整ぐらいなら小さな義歯 をけずる機器だけですむ場合もありますが、 20 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 磨きをしてきれいにしないと口の中には大変 な数の細菌が存在することになります。この 細菌の中の一部がむし歯や歯周病を引き起こ します。 それだけではありません。口腔内の細菌が 誤って気管に入ると肺炎を起こすことがあり ます。特に高齢者は飲み込む機能が低下した り、感覚が鈍ってきたりしますので、誤って 気管に入る（誤嚥）可能性が高くなり、誤嚥 による肺炎（誤嚥性肺炎）の危険性が高くな ります。肺炎はガン、心臓病、脳卒中に次い で日本人の死因の 4 番目にあげられ、特に高 齢者にとっては命を失うことがある危険な病 気なのです。 また、心臓の病気の原因になったり、歯周 病が糖尿病を悪化させるなど、口の中の細菌 図3 は全身に影響を及ぼすと考えられるように なってきました（図 3 ）。 一方、介護を必要としている人は自分の口 の清掃に介助を必要とすることも多く口腔の 清掃が不十分になりがちです。また高齢者の 場合、唾液の量が少なくなり自然と汚れを洗 い流す力（自浄作用）も弱くなっています。 要するに介護が必要な高齢者は口腔内が汚 れやすく、また汚れた状態を放置すると口の 中だけに限らず全身にも悪影響を及ぼす可能 性があるのです。そこで、口の中を手入れし て清潔に保つことが重要になってきます。こ の口の中を手入れすることを口腔ケアといい 図4 ますが、口腔ケアの目的はただ単に口の中を きれいにする（口腔清掃）だけでなく、誤嚥 性肺炎など全身疾患の予防も期待できます。 また、口腔ケアを行うことは同時に食べたり 飲み込んだりする口腔機能回復のためのリハ ビリテーションにもなると考えられています。 さらに、口腔清掃により口臭がなくなる、食 事がおいしくなる、口腔機能の向上により 食事の介助が楽になるなど生活の質（QOL） の向上が期待できます（図 4 ）。 図5 このように口腔ケアにより様々な効果が期 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 21 待できますが、では誰が行うのでしょう？ 日々の歯磨きなどは本人、介助が必要なら介 護者が行うことになりますが、それだけでな く、歯科医師、歯科衛生士などが定期的に訪 問して行う口腔ケア（専門的口腔ケア）が必 要で、口腔状態の確認や日常の口腔ケアで不 可能なところの清掃、口腔機能の回復を目的 としたリハビリテーションなどを行います。 これら日常的、及び専門的な口腔ケアの両方 を、うまく連携をとりながらそれぞれ行うこ とで、十分その目的が達成されます（図 5 ）。 しかし残念ながら、要介護者、高齢者の口 腔ケアは大事なのにもかかわらずあまり関心 をもたれていないのが現状です。これを機に もっと多くの人に口腔ケアの大切さを理解し ていただきたいと思います。 さて、訪問歯科診療と口腔ケアについてお 話しましたが、利用するにはどうしたらよい のでしょう？ 申し込み方法： まずはかかりつけの歯科医院にご相談くだ さい。それが無理な場合は姫路市歯科医師会 口腔保健センターもしくは最寄りの保健所ま たは保健福祉サービスセンターへ申し込んで ください。 費用： 医療保険が使えます。一部負担金をいただ きます。（口腔ケアは介護保険の適応になる 場合もあります。また、訪問歯科診療にかか る交通費は別途いただくことになります。） 歯や口腔に関して困ったことがあれば歯科 医院に行けないからとあきらめずに一度ご相 談ください。 22 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 訪問看護ステーションから 訪問看護ステーションについて 姫路市医師会理事 冨 田 雅 之 在宅療養での介護者の夜は長く、不安であ 在宅主治医がこれらの変化に対応していく ると思います。呼吸状態の変化、喀痰の排出 には、訪問看護を始めとした介護スタッフと など病院ではベル １つで看護師を呼べるもの の連携、利用が不可欠です。特に、休日・夜 が、在宅では誰にも相談することが出来ませ 間での在宅主治医の負担を軽減する意味でも ん。最近の訪問看護の24時間対応で最も多い 訪問看護との連携は必須であり、医師会訪問 のはこのような電話相談であると聞いていま 看護ステーションでは平成17年より24時間対 す。 応を開始し、利用者・介護者・主治医の同意 平成 ５ 年に姫路市医師会では市内第 １ 号と を得て実施しています。 して訪問看護ステーションを開設しました。 在宅医療を継続し、看取りまで結び付けて 当時の医師会長・藤森春樹先生、副会長・東 いく上で最も重要なのは、キーマンとなる介 漸（故）先生が、現在の在宅医療の状況を 護者の存在です。「住み慣れた自宅、地域で 見越して設立を考えられたものと推察しま 最期をむかえる」多くの患者や家族が考えて す。現在、市内には28 ヶ所の訪問看護ステー も、実際、家族の苦しい状態を見守りながら ションが活動しており、設立母体は様々です 看取ることは介護者にとってはつらいもので が、市内の病院・診療所と連携を取りながら、 す。特に夜間など、少しの変化にも不安を持 在宅医療の中で重要な位置を確立しています。 ち、誰かに相談したり、話を聞いて欲しいと 医師会訪問看護ステーションも、介護保険制 思うことも多いと聞きます。そのような状況 度や数度の制度改正により内容は除々に変化 で電話一本、話を聞いてもらえること、それ していますが、基本的には医師会会員からの が24時間連携であり、訪問看護の最も重要な 主治医指示書に基づいて活動しています。 仕事であると考えています。 在宅医療も数年前とは異なり、在宅酸素・ 在宅呼吸器など高度の医療機器が使用される ことが多くなり、主治医が単独で在宅医療を 継続していくことは非常に難しくなっていま す。また、入院期間の短縮、療養病床の再編 など政策の変化もあり、今後も在宅医療の ニーズは益々高くなると予想されます。 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 23 「訪問看護」をご存知ですか 姫路市医師会訪問看護ステーション 田中 美佐子 姫路市医師会訪問看護ステーションは平成 な看護サービスを行います。看護師は毎月主 5 年に姫路市で最初の訪問看護ステーション 治医へ報告書と看護計画書を提出し、必要な として開設されました。以来16年の年月が過 場合は適宜、主治医に連絡をとりながら訪問 ぎ、時代とともに訪問看護に求められる事も 看護が実施されます。 変わってきました。在宅医療の現場で今、訪 問看護ステーションがどのような役割を担っ ているかご紹介したいと思います。 ●訪問看護を利用したい、又は話しが聞きた いと思われる方は ①かかりつけの先生にご相談下さい。先生 訪問看護とは、看護師などが居宅を訪問し からステーションへ連絡があります。 て、主治医の指示や連携により行う療養上の ②直接、訪問看護ステーションにお電話等 世話又は必要な診療の補助を行うことです。 でご相談下さい。ステーションから主治 医の先生へご連絡します。 ③介護保険利用者の方は担当ケアマネ 具体的には ①健康状態の観察と助言（血圧、体温、脈 拍、呼吸、一般状態等） ②日常生活の看護（入浴介助、清拭、排便 ジャーにご要望をお伝え下さい。ケアマ ネジャーより主治医又はステーションへ 連絡があります。 コントロール、口腔ケア等） ③在宅リハビリテーション（体位交換、拘 利用料金について 縮予防、車椅子やベットへの移し方等） 訪問看護は医療保険もしくは介護保険で利 ④主治医の指示による医療処置の必要な方 用します。どちらになるかは利用者様の状態 への処置等（医療機器管理、服薬指導等） ⑤終末期看護（痛みのコントロール、看取 で異なり、制度で決められていますのでス テーションに直接お尋ね下さい。 体制への支援、本人家族の精神的支援） 介護保険の場合…利用料の一割負担です。 （ケ ⑥認知症の看護（生活リズムの調整、介護 アプランの単位数で計算 相談、施設サービス利用のアドバイス等） ⑦療養環境改善のアドバイス（住宅改修の 相談、福祉用具導入のアドバイス） ⑧介護者の相談（介護負担に関する相談、 患者会、相談窓口の紹介等） されます） 医療保険の場合…それぞれの保険で 1 割から 3 割の負担になります。 特定疾患医療受給者証を お持ちの方は全額公費負 担となることがあります。 主治医から指示書をいただき、上記のよう 直接お尋ね下さい。 24 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 ●姫路訪問看護ステーション連絡会 おいしそうに食べられました。ただ、看護師 現在、姫路市では２８ ヶ所の訪問看護ステー に、 「こうなったら、美味しいもの食べとかな」 ションが活動しています。 と、こっそりおっしゃったのは、多分、病気 姫路訪問看護ステーション連絡会という組 のことを知っているのに、何も聞かずにいて 織の中でそれぞれのステーションが連携をと 下さったのではないかと思います。意識が朦 り定期的に情報交換や研修を行う会を開催し 朧としてきた次の朝、静かにお亡くなりにな ています。日々進歩している医療に遅れない りました。最期まで住み慣れた自分の家で家 ように、利用者様によりよい看護サービスを 族と過ごされました。介護されていた奥様も 提供できるように各ステーションが協力して 納得できたご様子で、たぶん本人も満足して 訪問看護の質の向上に努めています。 くれていると思います、とおっしゃられてい ました。 ●訪問看護を利用して 事例 1 住み慣れた在宅で最期を迎えられた 肝癌ターミナルの方 事例 2 訪問看護利用により再び自立した生 活をとりもどした方 ９０歳 男性。もともと病院が大嫌いでした。 家族とは同じ敷地内の離れで生活していた 夏になり食事が摂れなくなり、やっと受診し ８８歳の女性。軽い認知症状はあるものの、週 たときには肝癌の末期状態。そのころには寝 ３ 回のデイサービスを楽しみに、できるだけ たきりに近い状態となっていました。検査入 自分のことは自分でと生活していました。そ 院も拒否。ご本人には病名を告げず、ご家族 れが今年の夏、脱水で、起き上がれなくなり、 との話し合いの結果、このまま本人の望むよ 認知症状もすすみ、オムツを使用するまでに うに住み慣れた自宅で最期まで看ると決まり なりました。家族は主治医に往診を依頼し、 ました。訪問看護で週 ３ 回の点滴と病状観察 訪問看護で点滴をしながら、高カロリーの栄 そして、２４時間の緊急連絡体制（２４時間いつ 養補助食品などで体力の回復を図りました。 でも携帯電話で看護師に連絡がとれ相談でき、 デイサービスでの入浴ができないので、看護 必要があれば看護師から主治医に連絡する） 師が訪問時にいろいろなお話をしながら清拭 をとり奥様の安心感と緊急時の対応の確保を や足浴を行いました。 行い、安定している間は週に １ 回の往診で様 次第に食欲もでてきて、歩行状態も安定し、 子をみていました。奥様がマイペースで介護 一人でトイレに行くまでになりました。１ ヶ されていたので、介護保険ではベットのみの 月もすると又、今までのようにデイサービス レンタルでしたが、ご本人はいたってご機嫌 に行けるようになったので、ちょっと寂しい に過ごされていました。ときどき今日はうな 気もしますが、訪問看護は終了です。今の状 ぎを食べるなどと言われ、ほんの一口ですが、 態ができるだけ安定して続いてほしいなと思 いながら。 ●訪問看護師からあなたへお伝えしたいこと 在宅で介護するということは精神的にも肉 体的にもやはり家族に大きな負担がかかりま す。まして、床ずれやいろいろなチューブが 装着されているような医療処置が必要な場合 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 25 はなおさらです。しかし、今やほとんどの病 が病院までお伺いし、退院後の相談をご本人、 院は急性期に治療が必要な時にだけ入院がで ご家族と一緒に考えていきます。 きるという状況です。いくら医療処置が必要 訪問看護師は病院の地域連携室、在宅の主 でも安定していれば介護の場所は在宅となり 治医、ケアマネジャー、各サービス事業所と ます。そのような時は、決して家族だけで頑 連携をとりあなたの不安を少しでも軽くする 張らずにいろいろなサービスの利用を検討し ためのお手伝いをさせていただきます。 て下さい。２４時間緊急対応している訪問看護 今や、多くの癌終末期の方が住み慣れた自 ステーションも数多くあります。又、病院か 分の家で最期まで過ごすことができています。 らの退院時、在宅でどのような介護をすれば 家族だけで抱え込まずに、いろいろな相談窓 よいかわからないような場合は、病院の地域 口を利用されることをお願いしたいと思いま 連携室のソーシャルワーカーさんに相談して す。 いただければ、訪問看護師やケアマネジャー 訪問看護は自宅での生活を支援します 訪問看護ステーションいつは 大 崎 康 子 「家に帰りたい、つれて帰りたい」「ずっと 問看護ステーション ②通院や往診をしてい 住み慣れた家で暮らしたい」「ずっと家族や る方に病院や診療所などの医療機関の職員が 近所の友人と一緒に過ごしたい」－ こんな 行う訪問看護 ③民間企業が保険外で独自に 気持ちを実現するために、看護師などが病気 サービスを行う訪問看護 などがありますの や障害、高齢で療養生活を送られている方の で、病状やどのような支援が必要かによって ご自宅を訪問して、身の回りのお世話や医療 選んでいただけます。 的な処置などを行い、ご本人やご家族が安心 して生活できるように援助するのが訪問看護 ２ ．病院併設の訪問看護ステーションは、その 病院に受診していないと使えないでしょうか です。 ご本人やご家族の希望、生活のスタイルを 当ステーションは、平成10年に開設した病 尊重して、どのように自宅ですごしたいか一 院併設の訪問看護ステーションですが、現在 緒に目標を決め、“その人らしい生活”を支 は姫路医療センターや姫路赤十字病院、姫路 援します。 聖マリア病院などの総合病院から地域の診療 所まで、50以上の医療機関の医師から指示書 １ ．どんな事業所が訪問看護をしているで をいただいて訪問しています。 ご自分の希望で選択できますので、かかり しょうか 訪問看護を実施している事業所には、①都 つけの医師やケアマネジャーさんなどにご相 道府県知事の指定を受けて訪問看護を行う訪 談ください。 26 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 ３ ．訪問看護師はご自宅で具体的にどのよう なことをするのでしょうか 午前 ８ ：３０ ☆ 当ステーションの 「看護師の一日」 を ご紹介しましょう。 職員全員でミーティング ○昨日訪問した方で状態に変化のあった方や、主治医の指示内容が変 わった方、ケアマネジャーさんから連絡があった方などの報告をして 職員全員で情報を共有します。 ○今日、訪問に行く方の処置内容などを確認し、相談したいことがあれ ば話し合います。 訪問カバンや必要物品の最終チェックをします。 午前 ９ ：００ いよいよ訪問に出発！午前中 ２ ～ ３件、訪問します。 午後１２：30 昼食 仲間とほっと一息。 午後 １ ：30 午後の訪問に出発。午後も ２ ～ ３件、訪問します。 午後 ５ ：００頃 事業所に帰ります。 今日の訪問の記録、ケアマネジャーさんや他のサービス事業所などへの 連絡などをして１日が終わります。 ☆ 「訪問時の様子」 をご紹介しましょう。 この方の場合、毎日 ３ 回の訪問が必要なた め当ステーションだけでは対応できず、 ２ つ Ａさん ９５ 歳 男性 奥さまと二人暮らし のステーションで一緒に訪問させていただい ています。 前立腺肥大症のため、自力で排尿がな 訪問看護ステーションは事業所によって職 く間歇導尿（時間を決めて定期的に尿道 員数が違いますが、頻回の訪問などでひとつ に管を入れて尿を出すこと）が必要です。 の事業所だけで対応できない場合、姫路市内 遠方にお住まいの長女さまが、しばら の他のステーションと連携して一緒に訪問す くは泊まり込んで導尿されていましたが、 ることができます。 ご自身の家庭もおありなので、バルンカ テーテルを留置する（膀胱に管を入れた 訪問するとまず、連絡ノートを確認して奥 ままの状態にすること）話もありました さまとご本人から訪問までに変わりなかった が、以前自分で抜いてしまわれたことも か、困ったことはなかったかなどご様子を聞 あるため、主治医と相談した結果やはり きます。 導尿が一番いいだろうということになり、 体温、血圧などの状態のチェックをしてか 長女さまがご自宅に帰られている間の訪 ら必要物品を準備して導尿、奥様と一緒に片 問依頼でした。 づけをして訪問終了です。ご本人は処置が終 わるとすぐに大好きなタバコの時間です。連 訪問回数 ： １ 日 ３ 回 絡ノートを記入しながら、趣味の陶芸の作品 長女さまご不在時毎日 を見せてもらったり、部屋にいる熱帯魚やラ １ 回の訪問時間 ： ３０分 ンの花のこと、以前の仕事の苦労話などを聞 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 27 いたりと短いですが一緒の時間を過ごします。 ２回入って日常生活のお世話をしてくださっ ています。訪問し挨拶が終わると連絡ノート 訪問看護を利用して を見て、訪問までの体調、便は何時出たか、 長女さまは、ご自宅に帰ることができ自分 食欲などを確認します。体温や血圧などの体 の時間をつくることができました。 調をチェックし、服薬カレンダーに １ 週間分 奥さまは、自宅に帰らずずっと泊まってお世 の薬を準備します。そして普段は寝ているこ 話されている長女さまへの心配が少し減った とが多いため、足の筋力低下予防のためのリ こと、無口なご主人が看護師に趣味の話をさ ハビリをします。色々と話をしながら、体調 れる時のイキイキした表情を見て喜んでくだ の良い日は散歩を兼ねて近くの公園に車いす さっています。これからも、自宅と姫路を行 で行き、そこで筋力訓練や歩行練習をするこ き来される長女さまが無理のないように、そ ともあります。知人への手紙や年賀状の返事 していつまでもご夫婦仲良く過ごされるお手 を一緒に書いたり、懐かしい歌を一緒に歌っ 伝いができればと思っています。 たりとなんでもリハビリの一環として行いま す。連絡ノートに今日の様子を記入、時には Ｂさん ９２ 歳 男性 ひとり暮らし 体調に関する注意事項やヘルパーさんへのお 願いなども書きます。 慢性閉塞性肺疾患で治療中でしたが、 急に食欲が低下し入院。退院にあたり、 訪問看護を利用して 同じ姫路市内にお住まいの息子さま家族 息子さまには、食欲低下や脱水、風邪など と同居の話もありましたが、ご本人が奥 早めに医師への連絡をしてもらえ、悪くなら さまと長年一緒に暮らした自宅から離れ ないうちに対処ができ落ち着いて自宅で過ご たくないと希望され、訪問看護の依頼が せていると喜んでいただいています。ひとり ありました。 暮らしのため不安や寂しさがないか心配です 退院時には通常、病院に出向き入院先 が、「ちょっと寂しいときもあるけど、息子 の看護師や主治医、理学療法士など関わ もよく来てくれるし、ヘルパーさんや看護婦 りのあったスタッフとケアマネジャーや さんが次々来て話してくれるから寂しくな ヘルパー、訪問看護師など在宅生活を支 い」と言われます。10時頃に朝食、夕方 ４ 時 えるスタッフとでカンファレンスを開き ～ ５ 時頃に昼食、夜10時頃に夕食と、人と 連携して退院後の在宅療養の準備をしま 少し違うリズムの生活をされていますが「わ す。この方の場合も退院日には、在宅で しは、これでええ」と。大好きな奥さまとの の主治医と一緒にご自宅を訪問してベッ 思い出いっぱいのご自宅で、いつまでも暮ら ドや手すりなど生活環境が整っているか せるようにこれからもお手伝いしていきたい 確認し、ご本人や息子さまと今後の療養 と思っています。 生活についてあらためて相談しました。 訪問回数 ： 週 ２ 回 １ 回の訪問時間 ： ６０分 ひとり暮らしのため、ヘルパーさんが １ 日 28 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 チェックをして歯磨きからスタートです。 Ｃさん ５５ 歳 女性 テレビの大好きなＣさんと番組の話やご主人 ご主人と息子さま二人と同居 の朝ご飯の味、ご家族の話などをしながら、 歯磨き、体を拭いて着替え、お通じが上手に 脊髄小脳変性症で療養中のＣさんは、 出ないので浣腸や摘便、気管カニューレの 家事ができにくくなり訪問リハビリを受 ガーゼ交換や痰の吸引、胃ろうのチューブや けておられました。徐々に体が動きにく 尿の管のチェックなど、気分が悪くないかな くなり、入浴に介助が必要になり看護師 ど状態を確認しながら順番に行います。 の訪問が始まりました。 最近は血圧の調節が自分で上手にできなく その間も少しずつ状態が変化していく なり、寝ていることが多くなったＣさんです 奥さまに合わせて、車いすに移る方法、 が、体調の良い日は少し足の運動をしてから 胃ろう（管を通して胃に直接栄養を入れ リフトを使って車いすに移ることもあります。 る方法）からの栄養の注入方法、気管カ ご本人のお世話が終わると、次はご主人と ニューレからの痰の吸引方法、あまり噛 介護で困っていることはないか、疲れは出て めなくなった奥さまに合わせた食事内容 いないかなどお話をして、連絡ノートに今日 など、主介護者のご主人は一生懸命覚え の様子を書いて訪問は終了です。 られました。その都度、ご主人がしやす い一番いい方法を一緒に考えて練習し、 訪問看護を利用して 必要な物品を選んだり、生活環境を整え 今までは仕事一筋だったご主人にとって、 たりと無理のないよう相談してきました。 介護は初めてのことでとまどいも大きかった 現在は症状が進行し自分では動けず、 ようですが、一緒に少しずつ練習することに 食べること、話すことも不自由になられ よって今は何でもできるようになられました。 ましたが、退職して介護されているご主 急な発熱や尿の管が詰まったりと、突発的 人や息子さまと一緒に持ち前の明るさで な出来事があったときも、「いつでも電話し 笑顔を忘れることなく闘病を続けておら たら来てもらえるから安心」と言っていただ れます。 いています。 仕事で研究をされていたご主人らしく、奥 訪問回数 ： 看護師が週 ３ 回 さまがいつまでも口から美味しく食べられる 理学療法士、作業療法士、言語 ようにと、今は食事内容をいろいろ試行錯誤 聴覚士で週 ３ 回 中です。あまり研究熱心でお疲れが出ないか １ 回の訪問時間 ： ９０分 と少々心配ですが。 昨年には、念願の長女さまの結婚式にも出 訪問するとまず、ご本人にご挨拶です。「お 席することができました。ヘルパーさんに付 はよう」と言える日がほとんどなくなってき き添っていただき、看護師は式場に体調の ましたが、時には“伝の心”というコミュニ チェックや痰の吸引に行かせていただきまし ケーションをとる機械で看護師などに伝えた た。長時間の外出で少し疲れもありましたが、 いことを文字にしてくださっています。ご主 集合写真に家族と一緒に写っているＣさんの 人に様子をお伺いし、ヘルパーさんのノー 輝いた笑顔を見ると行くことができて良かっ トを確認してまずは体温や血圧など状態の たと思います。 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 29 今の医学では難病といわれる病気と闘って 処置が必要な方だけが訪問看護の対象ではあ いるＣさんと一緒に今年の目標を決めました。 りません。いつまでも自分らしく暮らせるよ “2010年の目標～息子二人の結婚式に出る う、体調に不安がある場合はどんどんご相談 こと” 息子さまは、「目標を換えてくれ！」と ください。 言われているそうです。 家族の中心でいつも太陽のような存在のＣ ６ ．もっと気軽に利用してください さんとご家族の笑顔が、いつまでも続くよう 介護保険がスタートしてもうすぐ１０年にな に私たちも精一杯お手伝いしたいと思ってい ろうとしています。在宅でのサービスもかな ます。 り充実し、“訪問看護”という言葉も耳馴染 みになられたのではないでしょうか。 以上は、訪問看護師のサービス内容の一部 でも･･･「看護師さんに頼むほどでもない です。この他にもたくさんできることがあり し」「まだ自分たちでできるから」「ちょっと ますので、詳しくはケアマネジャーさんや近 具合悪いと思っていたけどこんなにひどくな くの訪問看護ステーションにご相談ください。 るなんて」という言葉をよく耳にします。 また、退院されてしばらく経ったご家庭に ４ ．看護師はどのような体制で訪問するので 訪問して「退院するときに病院の方が訪問看 護を紹介してくださればよかったのに」と残 しょうか 基本的にはひとりでご自宅に伺います。重 念に思うこともあり、まだまだ訪問看護が浸 症者や医療処置が多い方、体の大きい方など 透していない現状と情報不足を感じます。 特別にふたりで訪問することもありますが、 とことん自分たちで頑張って、どうしよう 料金が変わりますのでその時は相談させてい もなくなってから看護師を依頼するのではな ただきます。また、同じ看護師が訪問に来る く、他の在宅サービスと同じく療養生活を長 場合や月曜日はＡ看護師、水曜日はＢ看護師 続きさせるためにできるだけ早い時期に看護 というように曜日によって違う看護師が来る 師の訪問を検討してください。 場合など、体制は事業所によってさまざまで ぜひ看護師を自宅での生活、自宅での介護 すが職員の休みや緊急時の対応などの関係で の味方にしていただきたいと思います。 ひとりの方に複数の看護師が関わらせていた だくことが多いのではないかと思います。 しかし、“同じ看護師に来てほしい”“別の 看護師に替わってほしい”などのご希望は遠 慮せず言うことができます。 ５ ．看護師が家に来るのはたいそうな気がし て負担だと思われる方もあるでしょう 今は治療が終了し状態が安定すれば退院に なるのが普通です。どこで看護を受けるかの 違いですので、病院の看護師と同じようにな んでも相談してください。チューブ類がたく さん入ったり、床ずれがあったりと医療的な 30 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 訪問看護師は家で何をするの？ 訪問看護ステーションほっと 横 田 みどり 私は訪問看護ステーションの看護師です。 病院勤務のイメージが強い看護師が在宅で何 先日、新規のお宅にケアマネージャーと同行 をするのか、いろいろなサービスがどのよう させていただきました。軽い脳梗塞の後遺症 に利用できるのかを知らない方が多いように があり、ペースメーカーの埋め込み術を受け 思われます。 家族だけで無理して頑張って ておられる方で、入退院を繰り返されていま いる方や、介護する方も高齢で、たいへんな す。前回の退院の際に、病棟看護師から訪問 老々介護をされている方が多くおられます。 看護の利用を勧められました。退院してから そして介護疲れによる悲しいニュースを聞く はデイケアも開始され、食欲も出てきており ことも少なくありません。私たちの訪問看護 表情も変わってこられたと嬉しそうに家族が ステーションは、在宅療養をされている利用 話されています。状態も落ち着いてこられて 者・ご家族が安心して、自分たちの生活スタ いるようで、ご家族からの一言『看護師さん イルを維持継続できるよう支援していきます。 に来てもらって何をしてもらうんですか？』 そのためには、自分たちのサービス内容を具 その後、家族とケアマネージャーが相談し、 体的に提示する必要があると考えています。 状態を観察する目的で週 １ 回30分の予定で訪 私たちの仕事を知ってください。そして活 問看護が開始になりました。 用してください。そのきっかけになればと思 私どもの看護ステーションは母体病院の敷 い訪問看護の例を紹介させていただきます。 地内にあり、更衣室が病棟スタッフと同じで す。更衣中、病棟スタッフとの会話で『訪問っ 【訪問看護のもう一つの例】 てこれから寒くて大変ですね。おうちに行っ 関節リウマチで生活のすべてにどなたかの て何するんですか？ヘルパーさんと何が違う 介助が必要な女性です。療養病院に長期間入 んですか？』と、医療スタッフからの言葉。 院されていましたが、この度、御本人と御主 実際、私自身も訪問看護を始めるまでは、 人との希望で家に帰られました。食事の準備 具体的に何を行うのか分かりませんでした。 は御主人がされており、車椅子に座って、少 しの介助で食事はできています。ケアマネー ジャーの依頼で訪問看護が開始になりました。 生活面のお世話は御主人がされており、身体 の保清・排泄のサービスが提供されるように なりました。御主人は『どうもオムツはでき ひん、便はあかんわ』。訪問介護（ヘルパー） が朝・夕に訪問し保清とオムツ交換をして、 看護師は便秘気味の方ですので、週に ２ 回の 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 31 訪問時に浣腸などを行い、排便を促してコン し、訪問看護時に御本人の話を聞くと「あま トロールを行っています。体調は安定してお り行きたくない」とのこと、「行っとっても り、ヘルパーの介護の時に自宅でシャワー浴 気になる」と御主人。主治医への報告とデイ もされていました。 ケアへの報告と相談を行い、デイケアの内容 御主人の腰痛や介護負担が見受けられるよ を検討して経過をみているところです。御本 うになり、デイケアを勧めてみましたが御夫 人の楽しみが増え、御主人の自由な時間が増 婦ともに気が進まず情報提供のみを行いまし え、気持ちの余裕が持てるようなってくださ た。食事以外は臥床していることが殆どで、 れたらと思います。 仙骨部に褥瘡がみられ、認知症状も進んでい るように思われてきました。そのため、廃用 【おわりに】 予防、精神面、認知面の改善と入浴、トイレ 訪問看護は、主治医からの指示を受けて、 での排便を説明し、再度、デイケアの利用に 自宅を訪問させていただきます。お示しした ついて声を掛けてみました。御夫婦の気持ち ケースは、排便コントロールのことから開始 も傾かれ、実際に見学をしていただいた後に となっていますが、それぞれの方に合わせて 週に １ 回のペースで開始となりました。週に 身体・介護・家族環境の状況に応じてサービ ２ 回の訪問看護は 1 回にしました。デイケア スの過不足を、他職種と連携を取りながら支 利用時に浣腸を行い、便意がはっきりされて 援を行っています。訪問看護を受けたくても、 いるのでトイレにて排便をされています。ま どこでその情報がえられるのか、窓口はどこ た褥瘡の処置は主治医に相談し、入浴後に行 なのか分からないことも多いと思います。 「こ うようにして、改善していきました。利用時 んなことを相談しても」と思われずに、不安 の状態を時々伺いに行ったり、デイケアス や疑問を近くの医療機関やケアマネージャー タッフとの連携も取りやすい状況です。ただ に相談してみてください。 32 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 訪問服薬指導について 訪問服薬指導について 姫路薬剤師会 地域医療部 理事 安 積 容 子 皆さんは訪問と言うと次にどんな言葉を想 の流れがあります。 い浮かべられるでしょうか？訪問看護、訪問 リハビリ、訪問介護、訪問入浴･･･。 いろいろあると思いますが、訪問服薬指導 という言葉はあまり浮かんでこないのではな いでしょうか？ 実は、私たち薬剤師も皆さま方のお宅に薬 を持って訪問し、薬の説明や服薬管理のお手 伝いをしています。あまり知られていないの ですが、病院薬剤師や調剤薬局の薬剤師によ る訪問服薬指導は平成 5 年から始まっていま 図 1 ．訪問服薬指導の流れ す。既に17年が経つのですが、平成12年に介 護保険が始まった時にケアマネージャーが立 【医師指示型】最も、一般的な流れとしては てるケアプランの区分限度支給額の枠外の 医師や歯科医師が訪問をしていて必要と認め サービスとして位置づけられたためにケアマ た場合に医師、歯科医師が指示を出し、その ネージャ―、訪問看護師、ヘルパー等の多職 上で患者さんが承諾されて訪問が始まるパ 種連携の輪から一歩離れた存在のまま今日に ターンです。 至ってしまいました。 【薬局提案型】薬剤師が外来で気になる患者 情けない話ですが、介護職の方からも「薬 さんがいらっしゃった時に、薬局から提案し 剤師が訪問するなんて知らなかった！薬剤 てお宅を訪問し必要があると判断した場合、 師って調剤室の中にしかいないと思ってい 患者さんの同意を得て、主治医に連絡、そこ た。」と言われることもよくあります。 で指示をもらって訪問が始まることもあります。 そこで、これから私たちの訪問服薬指導に ついて紹介させていただきます。 【多職種相談型】訪問看護師やケアマネー ジャーからの要請で始まることもあります。 現在はほとんどのケースが医師指示型ですが、 薬剤師が訪問するまでの流れ そうでなければならないという規定はありま 薬剤師が、患者さんのお宅を訪問するまで せん。ただ、いずれの場合も患者さんの同意 の流れには 大きく分けて図 １ のように三つ と医師・歯科医師の指示が必要です。 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 33 医療保険と介護保険での位置づけ ①初回訪問時に手持ちの薬を確認し、飲み合 わせや重複した処方がないかを調べる ⇒在宅療養をされる患者さんは様々な病気 を抱えている事が多く、複数の医療機関 から処方された薬をたくさんお持ちです。 まず私たちは初めて訪問した時に、これ らの薬を見せていただき、正しく飲めて いるかを確認し、場合によっては適切に 服用していただけるように整理します。 ②薬を配達し効能・効果をわかり易く説明 現在の制度では、薬剤師の訪問は要介護ま ⇒処方医から出された薬を調剤し薬局から、 たは要支援の認定を受けている方は居宅療養 直接薬を持ってお宅に伺います。そして 管理指導と言って介護保険の対象となり、そ 薬の効き目や飲み方を詳しく説明します。 れ以外の認定を受けていない方は薬剤訪問管 ③患者さんの状態に応じた服薬の工夫 理指導と言って医療保険の対象となります。 ⇒薬の保管方法やきちんと飲めているかを そのため、40歳以上の方を訪問する際には、 確かめ、正しく飲めていない場合には患 まず介護保険の認定の有無を確認させていた 者さんやご家族と一緒に考え、薬の管理 だいています。介護認定を受けている場合と の仕方や最も飲みやすい方法を提案いた 受けていない場合で費用の請求先が異なって します。 いるため、薬剤師の訪問にかかる費用も違っ 例えばお一人暮らしで、薬の管理が上手 てきます。このあたりのことが介護の専門家 に出来ずにきちんと飲めていないことが でも理解しにくいようで、一般の方にはなお ありますが、そんな時にはその方の生活 さらだと思いますので「薬剤師にも訪問して を見直し、 1 日 ３ 回毎食後の薬が出てい 欲しいけれど、制度がよくわからないわ。」 たとしたら、デイに行った時やヘルパー という時には遠慮なく薬剤師にお声をかけて が訪問している時間帯に服薬できるよう、 下さい。 主治医に処方の変更を提案をするように しています。 在宅における薬剤師の役割 ①初回訪問時に手持ちの薬を確認し、飲み 合わせや重複した処方がないかを調べる。 ②薬を配達し効能・効果をわかり易く説明 ③患者さんの状態に応じた服薬の工夫 ④患者さんの飲みやすい剤形の提案 ⑤医師や看護師、ケアマネージャー等と 違った視点で患者さんをみる ⑥訪問で得た情報を処方医やケアマネー ジャーに文書で連絡 ⑦栄養補助食品の情報提供や供給 ⑧薬の迅速な配達 34 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 訪問することで個々の患者さんやご家族 の状況をより詳しく私たちが知ることが 出来るので、患者さんやご家族の状況や 理解度に応じた援助が可能になります。 ④患者さんの飲みやすい剤形の提案 ⇒嚥下障害と言って、薬や水が上手く飲み 込めなくなった時には、錠剤をつぶして 粉にしますが薬によっては効き目に影響 を及ぼすために粉にしてはいけない場合 があります。その場合には他に飲みやす い剤形がないかを考えたり、同じ効果が 期待できてより飲みやすい薬を探したり することもあります。 ⑤医師や看護師、ケアマネージャー等とは 販売しています。飲み込みがうまくいか なくなった時や食欲がなくなって十分な 違った視点で患者さんをみる 栄養が摂れなくなった時、そして嚥下障 ⇒私たちはやはり薬の専門家として、お家 害のために誤嚥性肺炎を繰り返す患者 での患者さんの様子を見せていただく事 さんには口から食物を食べなくても良い で薬が期待通り効いているか、薬が患者 ように胃瘻（いろう）と言って胃に穴を さんの日常の動作や生活に影響していな あけチューブをつないでそこから栄養を いかを確認します。直に患者さんの生活 直接入れるようにすることがありますが、 に触れることで薬局にいては気付かな 胃瘻を造って家に帰って来られた時には、 かったような思わぬことに遭遇すること どんな食品を選んだらよいかという助言 が多々あります。例えばトイレまでなら をしたり、購入のお手伝いもします。 何とか歩行できている患者さんが失禁し ⑧薬の迅速な配達 てしまった時に、介護職の方は歩行能力 ⇒最後に“薬剤師の訪問”が“薬の宅配” と失禁の両方からポータブルトイレやお と思われがちです。私たちは単なる薬の むつを検討することでしょう。でも薬剤 宅配屋にはなりたくないと思っています 師はその患者さんが服用している薬を見 が、薬をもらいに行きたくてもすぐに動 直して歩行に影響する薬がないかを考え けないご家族にとって ていきます。安定剤や睡眠薬、他にもか “薬の迅速な配達”と ゆみ止めの薬など日常の生活動作に影響 いうことも大切な役割 する薬がたくさんあります。それらの薬 の一つです。 を飲んでいらっしゃる場合、自分では自 覚がないのに運動能力が落ちていて、身 終末期における薬剤師の役割 体がスムーズに動かせずにトイレに間に 一昔前までは「○○さんはがんにかかっ 合わなかったという事があります。その て、七転八倒するような痛みの中で死んで ような時には多職種の方とも相談しなが 行った。」というような言葉をよく聞きまし ら、処方医に連絡し薬を変更してもらう た。現在でもそんなイメージを持っておられ こともあります。 る方も多くいらっしゃると思いますが…。 ⑥訪問で得た情報を、処方医やケアマネー 平成に入って医療用麻薬（法律で医療用に使 ジャーに文書で連絡 用が許可されている麻薬）が次々と開発さ ⇒私たちは在宅で気づいたことや患者さん れ、がん患者さんの多くは痛みから解放され の体調の変化など知り得た情報を、医師 た生活を送ることが出来るようになりまし やケアマネージャーに文書や急ぐ時には た。人生の最期の時を住み慣れた家で愛する 電話等で連絡するようにしています。 家族とともに過ごしたい、過ごさせてあげた ⑦栄養補助食品の情報提供や供給 ⇒在宅をしている一部の薬局では栄養補助 いと思いながらも、がん患者さんやそのご家 族はがんの痛みに対する不安から在宅療養 食品の情報提供や供給も行っています。 をためらっていらっしゃいます。痛みには 近頃では保険で提供できる栄養補助食品 1 )肉体的な痛み、 2 )精神的な痛み、 3 )社 以外に製薬会社や食品会社が、いろんな 会的な痛み、 4 )魂の痛みと大きく分けて四 身体状況や病態に併せた栄養補助食品を つあると言われていますが、肉体的な痛みは、 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 35 WHO(世界保健機関)のがん性疼痛緩和治療 にはご家族とスタッフがまるで同志のような 法に沿って薬を適切に使用すれば、安全に痛 絆で結ばれ、大きな仕事を成し遂げたという みを緩和することが出来ます。一日 ２ 回、ま 達成感を感じることがあります。後日、そん たは １ 回で、痛みを十分緩和できる飲み薬や なご家族と街でばったり出会うことがありま 貼り薬、坐薬が自宅で安全に使えるよう開発 すが、懐かしそうに声をかけて下さり、想い され、また急な痛みが襲ってきた時にも、素 出話しをしたりお互いの近況を報告し合う事 早く効く液状の飲み薬や粉薬もできました。 もあります。 同時に、麻薬によって惹き起される便秘や吐 住み慣れた我が家で最期を迎えると決意さ き気、眠気といった副作用も適切な予防薬を れた時、薬剤師にもちょっと相談してみよう 使う事で抑えることも可能です。さらに麻薬 と思っていただけたら幸いです。 が効きにくい痛みは、様々な鎮痛補助薬を一 現在、姫路市内にある約220件の調剤薬局 緒に使う事で和らげる事もできます。 の内、在宅に参加している薬局はまだまだ少 私たち薬剤師は医師や看護師と協力して、 なく、 1 割程度ですが姫路薬剤師会では皆さ 終末期を在宅で過ごされるがん患者さんの援 んからのお声かけがあれば何時でも応じる事 助を行っています。まず、医師の処方した麻 が出来るように、今いろんな勉強に励んでい 薬やそれ以外の薬を調剤し、それを持ってご ます。何か薬の事で困ったことやご相談事が 自宅に伺い、そして薬の効果や飲み方につい ありましたら、在宅に関わらずどんな事でも て説明をしたり、次の処方に反映できるよう 最寄りの薬局にご相談下さい。どこの薬局が に残っている薬を確認して医師に伝えます。 よいかわからない時や迷われた時には姫路薬 時にはそれらの薬は飲み方や飲む時間が複雑 剤師会にご一報いただけたら、薬剤師会で担 なことがあり、間違いなく飲めるように薬剤 当者に連絡を取り対応させていただきます。 師がお手伝いをします。そして麻薬やその他 の薬を使用しても痛みが止まらない時や、副 作用が起こった時には医師や看護師と情報を 共有し一緒に解決策を考えていきます。また、 要らなくなった麻薬の廃棄のお手伝いもしま す。 肉体的な痛みは人間から病気と闘う力、生 きる力を奪ってしまいます。そのために私た ちは薬の専門家として、まず疼痛緩和を第一 目標に服薬支援をしていますが、ただそれだ けにとどまらず肉体的な痛みが取れたところ から始まると言われている精神的な痛みや魂 の痛みの緩和に対しても、一人の人間として お手伝いができるよう心がけています。 私自身はこの１２年余り在宅ホスピスをライ フ・ワークに姫路で活躍している医師や看護 師と共に終末期の在宅療養のお手伝いをして きましたが、本当に良いお見送りが出来た時 36 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 姫路薬剤師会 〒670-0932 姫路市下寺町43 姫路商工会議所新館 4 階 TEL 079-282-2100 FAX 079-282-3210 訪問リハビリテーションについて 訪問リハビリテーションとは 訪問看護ステーションほっと 藤 原 聡 ＜訪問リハビリテーションとは＞ 示書」には有効期間というものがあります。 「訪問リハビリテーション（以下訪問リハ 定期的に主治医に状態をチェックしていただ ビリ）」とは、リハビリ専門職がご自宅を訪 き、問題がないかを確認することが大切です。 問し、実際に生活している場面で行うリハビ 介護保険の認定を受けられている方は、合わ リです。リハビリ専門職とは、理学療法士 せて介護支援専門員にもご相談下さい。 （PT）、作業療法士（OT）、言語聴覚士（ST） のことをいいます。リハビリ専門職が直接、 ＜訪問リハビリの内容＞ ご自宅に訪問し、より自分らしい日常生活を 病気や老化によって関節や筋肉、感覚がう 過ごせるよう生活リハビリを行います。対象 まく働かず、生活するのが大変になってしま となる方は、入院中にリハビリを行い退院し うことがあります。訪問リハビリでは、なぜ たけれどまだ運動機能に自信がなく日常生活 大変なのか、その原因を探り出し働きかける 動作が十分に自立できていない方、病院でリ ことにより、生活のしやすさへつなげていき ハビリを受けられず退院後の生活が上手く行 ます。その人それぞれの希望、病気や能力は なえず困っている方、少し体力や筋力が落ち もちろん、性格や好み、考え方、生活スタイ て歩き辛くなった方、病気により寝たきりと ル、ご家族様の希望も考え、介護支援専門員、 なった方までと様々です。 他の介護サービス提供者と連携し、方向性を 決めていきます。また、ご本人・介護者様の ＜訪問リハビリ利用にあたって＞ 病状・健康管理にも気を配ります。具体的に 訪問リハビリを希望される場合、まずは主 は以下のようなことがあげられます。 治医にご相談することが必要です。障害の状 態や運動時におけるリスク管理（心臓疾患が 「身体的アプローチ」： あるときなど）によっては、リハビリができ 動きにくい、または動かしにくくなった体 ないことがあります。「リハビリをしてもよ に対し、筋肉をほぐしたり、関節の運動を いです」と許可がいただければ、あとは主治 行ったりします。また起き上がりや立ち上が 医より「指示書」というものを発行していた り、歩行など実際の場面でより安定した動作 だきます。通常、この「指示書」のやり取り が行えるようにそのポイントを指導します。 は、主治医と訪問リハビリを実施する事業所 とのやり取りとなります。ただし、この「指 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 37 「住環境の整備」： 問リハビリ」なのです。方針は、利用者様お 手すりの位置や段差への対応、杖や福祉用 よびご家族様が納得しない目標は設定しませ 具の選択のアドバイスをします。 ん。目標は生活スタイル（利用者様の生活ス タイル、ご家族様の生活リズム）の確立を意 「心理的サポート」： 識し設定することが大切と考えています。目 利用者様自身はもちろん、ご家族の方には 標を達成するためには必要な課題を、達成し 介護による身体的・精神的な負担など抱えて やすい順番または、必要性に高い順番に並べ いる問題を軽減できるよう援助・助言をしま 目標を設定し実施しています。また、「今後 す。 の見通し」を意識して頂き、生活意欲を維持 して頂くことが重要となります。実際に実施 「ホームプログラム」： していく過程で、身体面、環境面、介護状況 利用者様自身またはご家族の方と一緒にで などの変化があった場合は、再度設定させて きる簡単な運動や体の使い方を教えます。 頂き、了解を得ることで信頼関係の築きなが ら進めていきます。 「コミュニケーション指導」： 失語症や発音の障害（構音障害・発声障害 ＜他のサービスとの連携＞ など）の、言語障害をお持ちの方を対象に言 訪問リハビリを効果的に行うには、利用者 語訓練を行います｡ より重度の言語障害をお 様が関わる医療関係者、介護支援専門員、全 持ちの方は、家庭でのコミュニケーションが ての介護サービス提供者との連携が不可欠と より可能になるよう、生活能力訓練を行いま なります。 す｡ 「訪問リハビリと訪問介護の連携」： 「高次脳機能の評価・訓練」： 訪問リハビリによって動作技術が向上した 脳神経系の障害により、本が読めない、字 ら、訪問介護を担当しているヘルパーに申し が書けない、物忘れがひどい、集中力に欠け 送って、介助方法や新しい生活スタイルを日 るなど、といった、高次脳機能障害に対して、 常生活レベルに定着させていきます。例えば 評価および機能訓練を行います｡ 排泄動作で、オムツ使用→ポータブルトイレ 使用→家庭内トイレ使用といった変更です。 「摂食・嚥下機能の評価・訓練」： 食事が上手に食べられない方の、その原因 「訪問リハビリから通所サービスへの移行」： を慎重に評価し、必要に応じた指導、訓練を 訪問リハビリにより自宅での生活が再建さ 行います｡ れ外出が可能となれば、通所サービスの利用 を促します。心身状態によって個別リハビリ また、訪問リハビリにおいて訓練目標は、 テーションが必要であれば通所リハビリテー 重要なポイントになります。主治医の指示に ションへ、そうでなければ通所介護につなぎ、 よりリハビリ専門職が機能評価を行い、利用 社会交流の促進と介護者の休養などを図りま 者様およびご家族様の意向を最大限に引き出 す。 せるように設定しています。利用者様および ご家族の意向が、生活に生かされてこそ「訪 38 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 「通所サービスから訪問リハビリへの移行」： 通所サービスを利用していた方が、病状の に体調を伺いリハビリを終ります。 変化により在宅生活に支障をきたすように なった場合、訪問リハビリを開始し、生活再 １０：４５ ２ 軒目 Bさん宅訪問 建を図ります。 Bさんは、娘さんと二人暮らしで、 娘さんの介助により生活を行ってい 「訪問リハビリと訪問看護の継続的連携」： ます。足を骨折され入院していまし 医療依存度の高い利用者について、看護師 たが、入院中もリハビリを行い、よ と連携することでリスクを回避し、潜在能力 くなってきたので退院の話が進みま や機能を最大限引き出して生活再建を進めて した。退院前に、自宅で関わる介護 いきます。 サービスの担当者が集まりBさんの 上記以外にも様々なサービスと連携を図り 自宅での生活を話しあいました。そ ます。 のときに退院時の玄関の出入りが問 題となり、退院前に福祉用具の担当 ＜訪問リハビリ担当者の一日＞ の方、入院時にリハビリを担当し ９ ：００ 毎朝、訪問看護ステーションのス ていた方と一緒に自宅に伺いまし タッフ全員でミーティングを行いま た。話し合った結果、スロープ、昇 す。本日の訪問予定、利用者様の状 降椅子の導入を決め退院に備えまし 況、連絡事項などの報告を行います。 た。退院日の翌日に訪問リハビリを 行い、Bさんおよび娘さんに困って ９ ：３０ 1 軒目 Aさん宅訪問 いることを聞き、ポータブルトイレ Aさんは、奥さんと二人暮らしで、 の位置の調整、起き上がりの介助法、 車椅子でご自宅の中をご自身で移動 車椅子への移動のポイントなど実際 されています。まず、本日の体調を に行っていただきながら一つ一つ解 伺いながら、血圧、脈拍、体温を測 決していきました。現在も痛みの強 り、お体の調子を確認します。Aさ い弱いにより動きは安定していませ んは、病気により会話ができません んが、その日の様子をみながら少し が、うなずき、身振り手振りで答え ずつ日常生活でも動くように促しな ていただきます。また、奥さんから がらリハビリをしています。 も様子を伺います。体調に問題なけ れば、リハビリを始めます。Aさん １２：００ 事務所に戻る は、自力で車椅子にて移動されトイ 午前中の訪問の報告を行い、カルテ レ、入浴も行っています。足の力が に記録を行います。その後、お昼休 弱いため、車椅子の乗り降りが不安 みです。ゆっくり休んで午後の訪問 定になることがあります。足の力を に備えます。 入れる運動や筋肉を伸ばす運動、そ の他にも、トイレ動作、入浴動作、 １３：３０ ３ 件目 Cさん宅訪問 玄関の出入りの練習など自宅での生 Cさ ん は、 日 中 は デ イ サ ー ビ ス、 活を再現するようなリハビリをその ショートステイ、ヘルパーを利用し ときの状態に応じて行います。最後 ながら過ごされ、夜は娘さんたちが 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 39 交代で泊まりにきます。パーキンソ スを利用してはどうかとご本人、ご ン病の影響で自宅内で転倒されるこ 家族に勧め、デイサービスも利用す ともあり、転倒される箇所での動作 るようになりました。デイサービス 練習・指導を行っています。また、 を利用することにより、少なくなっ 気候が良いときには、外で歩く練習 ていた他の人とお話する機会が増え、 を行ったりします。病気のため少し 以前よりよくお話されるようになり しゃべりにくい様子もありますが、 ました。 お話好きのためゆっくりといろんな お話しながらリハビリをしています。 １７：１５ 事務所に戻る カルテに記録を行いながら、今日一 １４：４５ ４ 件目 Dさん宅訪問 日のリハビリを振り返り、報告を行 Dさんは、ご家族と一緒に住んでお い、困ったこと、悩んでいることな られます。肺の病気のため酸素の どを他のスタッフに相談し助言をも チューブを常につけておられます。 らいます。 肩・腰・足に痛みがあるので、関節 や筋肉をゆっくり無理のない程度で 必要に応じて、主治医・ケアマネー ジャーに相談します。 曲げたり、伸ばしたりしながら痛み を和らげていきます。また、身体を １７：４５ 勤務終了。お疲れさまでした！ 動かしていくとすぐに疲れてしまう ので、ゆっくり休みながら軽めの運 ＜おわりに＞ 動から行います。リハビリ後は痛み 訪問リハビリの利点は、病院や施設での訓 も和らぎ、トイレ行くのも、お風呂 練とは違い、実際の生活場面で訓練を行うこ に入るときも楽に動けると喜ばれて とで実際に困難な行為を改善、適応させるこ います。 とが可能であることです。加えて直接ご家族 へのアドバイスが可能なことも利点といえま １６：００ ５ 件目 Eさん宅訪問 す。訪問リハビリは、生活に密接し『いかに Eさんも、ご家族と一緒に住んでお 日常生活の中で効率よく活動できるか』が大 られます。若いころから特に大きな 切であると思います。そのことから、訪問リ 病気もしたことがなく、健康が自慢 ハビリは身体的なアプローチだけでなく『指 の方です。数年前から立ったり座っ 導』が重要であり、日常生活の中でこそ動作 たりするときに膝が痛くなることが の実施が行われることが大切です。訪問リハ あり、歩きにくくなっているとご家 ビリの最大の効果は、利用者様の日常生活で 族から話を聞きました。最近は動く の環境や状況を十分に把握でき、その中で ことも少なくなり、体力低下が心配 個々の生活に合わせた指導がなされることで になり訪問リハビリを始めることに あると思います。 なりました。リハビリ時は積極的に 運動され、リハビリ以外のときも、 自主トレーニングとして歩いたりす るように促しています。デイサービ 40 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 在宅におけるリハビリテーション 姫路在宅サービス 田 和 厚 美 はじめに のリハビリにて獲得した機能や能力を、実際 今までリハビリテーション（以下リハビリ） の生活場面へ還元しながら、在宅生活で「何 というと病院のリハビリ室で行うリハビリを に困っているのか？」をご家族と相談しなが 想像される方が多かったのではないでしょう ら行います。より実生活に密着したリハビリ か？実際、介護保険制度が始まるまではそう になります。 であったかもしれません。また、近年医療保 険においてリハビリを受けられる期間に制限 では、実際どのようなことができるの？ が施行されたことは、まだ記憶に新しいとこ ●身体機能に対するリハビリ ろだと思います。そのため「リハビリ難民」 身体の関節の動きや筋力等身体の基本的機 という言葉が世間を騒がせました。その後、 能の維持・改善を目的に行うリハビリ 若干は緩和措置がとられましたがまだまだ十 ●基本的な動作に対するリハビリ 分な状況ではありません。そこで今、病院で 寝返り・起き上がり・立ち上がり・座位・ 行うリハビリと共に重要となっているのが在 歩行等の各動作能力の維持・向上を目的に 宅におけるリハビリテーション（訪問リハビ 行うリハビリ リ）です。 ●日常生活動作に対するリハビリ 更衣動作・トイレ動作・入浴動作・食事動 訪問リハビリとは？ 作等の指導及び自宅環境下での練習 脳血管障害、脊髄損傷やパーキンソン病な ●摂食・嚥下に対するリハビリ ど様々な疾病により、身体・精神・言語・嚥 飲食物の咀嚼や飲み込みが困難な方に対し 下認知等に障害を負った方々が安心して在宅 て食べる姿勢や食べ方、食事の調理方法等 生活を継続できるように、リハビリ専門職で の練習及び指導 ある理学療法士・作業療法士・言語聴覚士ら ●コミュニケーションに対するリハビリ が医師の指示に基づいて自宅を訪問しリハビ 失語症・構音障害といったコミュニケー リを行います。住み慣れた環境の中で、実際 ション障害に対して、必要な言葉のリハビ の生活状況を観察・評価しながら在宅生活を 継続する上で必要なリハビリを行います。 病院で行うリハビリとの違いは？ 病院で行うリハビリは身体機能的リハビリ に加え病院環境下での基本動作練習が中心で す。訪問リハビリは、ご自宅を訪問して病院 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 41 ②パーキンソン病（７０歳女性）に対する四肢・ リ ●福祉用具・住宅環境に対する相談・指導 体幹の固縮に対するリラクゼーション法の 身体機能に応じた福祉用具（杖、歩行器、 指導、屋内外の歩行練習、身の回り動作に ベッド等）の選定、住宅改修（段差の解消、 関する動作練習を行っています。 手すりの設置等）の指導及び相談 ●介護者への介助方法の指導 おわりに 介助者へ負担の少ない介助方法の指導 ひとりでも多くの方が、住み慣れた環境で ●本人・家族への精神的サポート より自分らしく生活するために、在宅におけ 長期の療養にて家族が抱える精神的負担に るリハビリテーションは地域医療の重要な一 対するサポート 役を担っています。そのため医師・看護師・ 理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・ケア 実際にこのような方が利用されています マネージャー等関係職種は連絡・連携を密に ①脳梗塞後遺症（７０歳男性・右片麻痺・失語 行うよう努めています。今後、介護を受ける 症）に対して、身体的機能に対するリハビ 状態になってからだけではなく、介護を受け リに加えて、必要な福祉用具の選定、介護 る状態にならないためにといった予防の観点 者への介助方法の指導、自宅で実施可能な からも在宅におけるリハビリテーションは重 言語練習方法の指導、コミュニケーション 要になってくると思われます。 方法の指導を行っています。 42 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 訪問栄養指導について 在宅における訪問栄養指導 石橋内科 広畑センチュリー病院 石 井 初 美 当院は医療を中核に「患者様の求める手作 その様な環境の中、看護師だけでなく、 りの医療」を基本理念に、個々の患者様に医 OT（作業療法士） ・PT（理学療法士） ・ST（言 療と介護を提供しております。 語聴覚士）等の専門職種との連携の基、チー 地域住民の高齢化と社会環境の変化に伴い、 ム医療によるアフターケアが重要であり、食 介護・医療の内容にも大きな変化が起こって 生活の予防、改善を主として、チーム医療の まいりました。 スタッフの一員として管理栄養士が、在宅に 当院では通院が困難な方で、退院後食事療 出向き在宅訪問栄養指導を平成11年から始め 法が必要な方に、自宅に管理栄養士が訪問し、 ました。 栄養相談や食事内容のアドバイスを行い生活 開始当初は、色々な問題点がありました。 習慣病の改善や重症化の防止、介護予防や要 まずは訪問車の確保でした。その後、訪問看 介護状態の軽減、悪化防止を目指した栄養指 護ステーションと連携し、ご家族と訪問日の 導を行っています。低栄養の改善や、食事療 スケジュール調整から始め、住宅地図から自 法が重要な糖尿病・高血圧・高脂血症の方々 宅を探し自宅訪問となりました。入院中から の体重の適正化を指導するなど、医師の指示 患者さんのアセスメントを継続し、在宅での のもと、患者さんごとに身体状況や、治療状 栄養計画を立て、ご自宅のキッチンをお借り 況にあわせながら行います。その場合、介護 しての調理指導となりました。 保険や医療保険で月 ２ 回まで適応になります。 食事摂取量と栄養状態をチェックしたり、 高齢者の方の入院療養から在宅療養への移 調理や買い物の相談、身体の状況に合わせた 行で一番問題となるのが食事のことです。高 食事内容や、食事形態を提案し、調理を担当 齢者でお一人暮らしの方・嚥下障害のある方・ している家族にアドバイスをしました。当初 糖尿病や腎臓病など食事療法が継続して必要 ご家族はキッチンを提供されることにプライ である方々がおられます。そろそろ退院と言 われたとき、不安で困惑された様々な患者さ んの声が聞こえてまいります。在宅に帰って 蛋白制限と言われてもどんな食事を作ったら いいのか、病院食みたいに献立が立てられな い、ミキサー食ってどうやって作るのか、固 形栄養法ってどうするのかなど様々です。 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 43 ベートな部分を見られる戸惑いを感じておら た専門職が在宅生活を支援します。担当ス れました。しかし、在宅で食事療法を正しく タッフが、患者さんを中心に定期的にケアカ 行い、無理なく継続するためには、患者さん ンファレンスを開催し、管理栄養士の立場か の家のキッチンで、普段使っている調理器具 ら食介護プランを提案します。もちろん、ご や食器を使い、調理を体験することは現実的 家族様もチーム医療の一員として参加してい であり、管理栄養士も自宅を訪問し、患者さ ただいております。 んの生活の場を見ながら行う栄養指導は、実 高齢者の方はちょっとした食欲不振から低 質的な指導ができます。入院時の栄養指導と 栄養や脱水をおこしやすく、急激に身体機能 は異なり、個々の患者さんの問題点が具体的 が低下し、寝たきりや認知症の原因になるこ に把握でき、ご家族も患者さんも納得と同意 とがあります。訪問栄養指導を介し患者さん が得られ、栄養改善に効果が見えてきました。 と関わりを持つことで、これらの予防になり、 又、ご自分で食事作りをするのが難しく、 改善した例があります。 腎臓食・糖尿食などヘルパーに頼んでいる場 たとえば、糖尿病患者の血糖値が安定した 合、検査データを見ながら献立内容を検討し、 例、糖尿病性腎症が早期段階で改善した例、 低カロリー・蛋白制限の調理方法をヘルパー ミキサー食から普通食へ移行した改善例、さ さんに調理指導しました。 らに介護予防に役立った例などです。その結 脳梗塞など脳血管の後遺症で嚥下障害があ 果、生活習慣病の改善・予防に大きく寄与し、 る場合、誤嚥性肺炎のリスクが高く、入退院 在宅生活が安心して送られ、食生活がその人 を繰り返される患者様がおられます。絶食状 らしく送れるようになることを私達は願って 態が長く続くと、栄養状態も低下し、ジョク おります。今後、入院が必要でなくなった患 ソウなどが発生しやすく、予後も悪くなりが 者様を在宅、地域で見ていく方向性が強まる ちです。このような患者さんは特にチーム 中、私は訪問栄養指導の視野を地域にさらに 医療が重要となってきます。医師・看護師・ 広げて行きたいと思っております。 ST・PT・管理栄養士・ケアマネージャといっ 44 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 在宅介護について 在宅介護について ヘルパーステーションだいとう 田 中 洋 三 在宅での療養にとって健康の管理とともに 論調査で恐縮ですが、少子高齢化の時代を迎 大事なことは、日常の生活を続けることでは えるについて「老後の不安」の上位を占めて ないでしょうか。その人がその人らしいと実 いるものは自分のことが自分でできなくなっ 感するのは、たとえ病気になっても、年を取っ たときの不安のようです。背景には、家族に て思うように身体が動かなくなっても、白い 自分の世話を頼むことが段々難しくなってき 壁に囲まれた病室で過ごすことより、たとえ ている世情があるのかもしれません。 節穴だらけの天井を眺めながらでも住み慣れ 平成１２年にスタートした介護保険や障害者 た我が家でいつもの生活を続けることによっ の方を対象とした制度（支援費制度、障害者 てです。それはとてもすばらしいと考える人 自立支援法）は介護の問題を社会全体で支え る仕組みです。健康や病気に関する医療保険 同居している子ども やその配偶者とのつ きあいのこと 制度から社会的入院を排除しながら在宅療養 8.3 を押し進め、介護についての柱として家族介 子どもや孫などと別 居し、孤独になるこ と 13.0 護の問題を社会化する介護保険制度を創設し 世の中の動きから取 り残されること 27.4 ました。 配偶者に先立たれた 後の生活のこと 35.5 自分や配偶者が寝た きりや痴呆性老人に なり介護が必要に なったときのこと 49.2 自分や配偶者の身体 が虚弱になり病気が ちになること 49.4 新たな制度で在宅での日常の生活を支える 働きをしているのは、訪問介護員あるいは ホームヘルパー（以下ヘルパー）と呼ばれて % いる人たちで、その仕組みを介護保険では訪 問介護、自立支援法では居宅介護と呼んでい ます。ヘルパーの仕事を紹介しながら、介護 保険のルールをもとに上手な利用の仕方につ が増えてきました。 いてお話しします。 図 １ －老後の不安 ヘルパーの仕事は大きく分けて二種類あり 総理府「高齢期の生活イメージに関する世論 ます。一つは利用者さんの身体に直接接触し 調査」（平成 ５ 年） て介助を行うことが中心の「身体介護」で、 入浴介助や入浴できない人には体を拭く清 図－ １ 上のグラフをご覧ください。古い世 拭、あるいは手浴、足浴、排泄の介助やおし 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 45 め交換、陰部洗浄などがあります。食事介助 圧計による血圧測定や、市販の浣腸器を用 や口腔ケア、体位交換、更衣、移動移乗の介 いての浣腸、あるいは口腔内の刷掃や爪切り、 護、通院介助なども認められています。今ひ 耳垢の除去はできることとされています。た とつは、身体介護以外の日常の家事などを支 だし、利用者さんの身体状況によって、微妙 援する「生活援助」です。掃除、洗濯、買い な判断が必要なことが多いですから、かかり 物、調理などの代行があり、自立支援のもと つけの先生や看護師さんに相談してください。 での居宅内の活動が基本です。 身体介護以外の日常の家事などの援助とさ ヘルパー（正式には訪問介護員）と昔の言 れる生活援助についてはどうでしょうか。国 い方の“お手伝いさん”や“家政婦さん”と が定める生活援助の内容に含まれないもの、 の違いをご存じですか。ヘルパーは国の定め 行ってはならないと決められているものは、 た研修の課程を修了したものとされ、 １ 級あ ・直接本人の援助に該当しない行為： るいは ２ 級ホームヘルパーがあり、看護師や 主として家族の利便に供する行為または 介護福祉士の資格でも業務できます。その業 家族が行うことが適当であると判断される 務は厚生労働省の通知「訪問介護における 行為。 サービス行為ごとの区分等について」によっ ・日常生活の援助に該当しない行為： て規定されており、制度の範囲内で活動しま ヘルパーが行わなくても日常生活を営む す。言い換えれば単純な私的契約ではなく税 のに支障が生じないと判断される行為や日 金や保険料が投入されており、利用者さんの 常的に行われる家事の範囲を超える行為。 言われるがままに何でもする人ではありませ と定められています。この通知の解釈が根拠 ん。 となって、利用者以外の家事、家族と同居し ているときの家事（家族が病気等の場合は除 ヘルパーの利用で話題になる「できること」 く）、ペットの世話、草むしりや花木の手入れ、 と「できないこと」に少し触れてみます。 留守番、窓のガラス磨き、などができません。 ヘルパーのできないことの代表は医療行為 また、流動食やきざみ食の調理は身体介護 です。糖尿病のインスリンの注射をしたり、 としてできますし、一般的な散歩はできませ 褥瘡（床ずれ）の傷の手当てなどは看護師な んが、国の定める条件に沿った特段の事情の ど医療者の仕事です。薬を服用するお手伝い 散歩は可能です。単なる見守りは業務ではあ はできますが、薬の管理をすることはできま りませんが、認知症の方などへの自立支援の せん。これも看護師や薬剤師の仕事とされて ための見守り的援助は業務として認められま います。一方で、医師や看護師から安全と判 す。できる・できないの線引きは微妙な点も 断された場合は、体温を測定したり、自動血 ありますので、ご不明な点は介護保険課や訪 問介護の事業所、ケアマネジャーにたずねて ください。さらには現実の生活の中では、一 律に規則を運用しにくいことも多々あります。 例えば、 「元気な同居の家族が居ればヘルパー は家事援助ができません」と決められてい ますが事情は様々です。その家族が昼間は忙 しく働き、帰宅も遅いし休日もしばしば出勤 しているケースや、妻が寝たきりで夫は家事 46 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 をしたことがない老老世帯、あるいは家族が あたり平均給付額４０,７８４円などがわかります。 介護を放棄してほったらかしにしている場合 また、市内の訪問介護の事業者数は９６事業所 などは同居の家族があってもヘルパーによる で、そのうちの８９事業所の運営体制や活動の 家事援助も配慮されます。でも、同居の嫁と 内容が姫路市介護保険課とリンクしている兵 の折り合いが悪く、家事を手伝ってくれない 庫県介護サービス情報公表システム（http:// ケースはどうでしょう。皆さんはこのような www.kaigo-kouhyou-hyogo.jp/kaigosip/ 人に税金や保険料を使って社会的に支援する Top.do）によって公表されています。介護 ことには賛成されますか。 サービスを利用されている方やこれから利用 細かな問題をお示ししましたが、もう少し しようとされている方にはお役に立つかもし 広い視点からの訪問介護の現状はどうでしょ れません。 うか。年を取っても、病気や障害を持っても、 独居であっても、老老世帯であっても、安心 豊かな老後の生活を続けてゆくには、ヘル して住み慣れた家で生活し続けるには、充実 パーがやってくれない大事なペットの世話や した在宅医療による健康の不安が解消された 庭の草むしりも必要です。また、ヘルパーの うえでの日常の生活の継続が保証されなけれ 来ない時間帯をどのように過ごされているか ば上手くゆきません。その生活の援助が訪問 はとても気になります。以前に比べると力が 介護の役割ですが、近年は在宅療養の多様化 落ちているかもしれませんが、家族の関わり により、訪問介護においても認知症のケア、 や民生委員の方々など地域やご近所の人たち 末期がんなどのターミナルケア、難病の方へ の支えは今でもとても大切です。また、介護 の対応、医療依存度の高いケースなど、常に 保険や自立支援法の訪問介護が生活のすべて 新しい技術やそれを実施する能力が必要に を支えられるわけではありません。訪問介護 なってきています に近い他の制度を積極的に利用することも生 活を豊かにします。たとえば、姫路市認知症 では、どこに、どんな事業所が、どのくら 地域見守り訪問員派遣事業、あるいはシル いあるのか知るにはどうすればいいでしょう。 バー人材センターを活用したり、完全な民間 様々なデータは行政や関連団体が掌握してい の事業ですが配食サービスやハウスクリーニ ることが多く、インターネットで検索すれば ングの業者も活躍しています。また、そのよ 便利です。ご自分でインターネットが扱えな うなことを相談するケアマネジャーなどの相 い方は、ご家族やケアマネジャー、地域包括 談業務に携わる人たちの働きも生活を左右し 支援センターなどにご相談されてはいかがで ます。 しょうか。 私たちは他の職種や関係者との連携を密に 姫路市介護保険課のホームページ（http:// して、制度を適正に利用することで、みんな www.city.himeji.lg.jp/s50/2212923.html） で支え合う制度を守り育てながら、利用する によれば、２０年度のデータでは、全市人口は その人その人の個性 ５３３,４４３人、介護保険認定者数２０,６７６人です。 を大切にした日常生 活をお手伝いします。 訪問介護に関しては、月平均の利用者数 ５ ,３８０人、月平均の利用回数６０,４１２回、 １ 回 あたりの平均利用時間は １ . ２ 時間、 １ 人 １ 月 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 47 介護保険について 介護保険について ケアプランやまの 山 野 敬 子 【認 定 結 果】 介護保険の仕組みについて ■非該当の人・・・・・・介護保険によるサー 【利用できる人】 ビスは受けられませんが、姫路市が行う地 ☆６５歳以上の人はどんな病気・ケガが原因か 域支援事業等のサービスを利用できる場合 を問いません。 があります ☆４０ ～ ６４歳までの人は下記の１６疾病の病気 ■要支援 １ ・ ２ の人・・・地域包括支援セン の場合に利用できます。 ターと相談して介護予防サービスを利用で ガン末期・関節リウマチ・筋萎縮性側索硬化症・ きます 後縦靭帯骨化症・骨折を伴う骨粗しょう症・初 ■要介護 １ ～ ５ の人・・・居宅介護支援事業 老期における認知症・進行性核上性麻痺、大脳 者と相談して介護サービスを利用できます 皮質基底核変性症及びパーキンソン病・脊髄小 脳変性症・脊柱管狭窄症・早老症・多系統萎縮症・ 【ケアマネジャーはどんな人？】 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性 介護の知識を幅広く持った専門家です。家 網膜症・脳血管疾患・閉塞性動脈硬化症・慢性 族に介護が必要になった時、介護保険申請の 閉塞性肺疾患・両側の膝関節又は股関節に著し 手続きや介護サービスの選び方など、よく分 い変形を伴う変形性関節症 らないことも多いと思います。そんな時の相 （例えば交通事故が原因の方は利用できません） 談相手がケアマネジャーです。 ※いずれの場合も、申請して要介護認定、要 支援認定を受けないと利用できません 【ケアマネジャーの仕事は？】 本人や家族の立場に立って、主に利用者の 【介護サービス利用までの流れ】 認定は更新が必要 48 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 サービスの利用 ケアマネジャー決定 状況を把握し、一緒に 考え、方針を話し合い、 合意する ケアプラン作成 コンピュー タ 判 定 ︵一次判定︶ 訪 問 調 査 介 護 認 定 認定 審 査 会 ︵二 次 判 定︶ 医師の 意見書 申 請 ３０日以内 相談に対して次のような仕事をします。 最低月 １ 回は自宅を訪問します。（要支援 の方は最低 ３ ヶ月に １ 回訪問） ○要介護認定などの手続き代行業務 【ケアマネジャーへの支払いは？】 全額保険で支払われるため、利用者の負担 はありません。 ○介護に関する相談、アドバイス ○ケアプランの作成、見直し、変更 では、ケアマネジャーの報酬はどうなって ○介護サービス事業所との連絡、調整 いるの？ ○サービス利用中の不満やトラブルの相談 姫路市の場合では（平成２１年 ４ 月～） ○介護保険施設の紹介等 ■要支援 １ ・ ２ ・・・ ３ .６００円／人／月 ■要介護 １ ・ ２ ・・・１０.３５０円／人／月 【ケアマネジャーはどこにいるの？】 ■要介護 ３ ～ ５ ・・・１３.４５５円／人／月 地域包括支援センター・居宅介護支援事業 （在宅で介護保険のサービスを利用した場 所・介護保険施設など 合のみ支払われ、住宅改修や福祉用具購入の 介護保険申請用書類セット封筒の中に「居 場合は当てはまりません） 宅介護支援事業所名簿」が入っています。 【ケアマネジャーを替えることはできるの？】 居宅介護支援事業所は、かかりつけの病院 ケアマネジャーはあなたが選び、信頼でき や利用したいサービス事業所に併設している る事が大切です。 場合、自宅の近所に開設している場合もあり、 現在のケアマネジャーに不満や疑問がある 利便上の選択も可能です。ただこれらにとら 場合は、替えることができます。 われる必要はなく、事業所の方針や所属する どこに相談してよいか分らない時は、姫路 ケアマネジャーの対応をよく見て、自分の状 市介護保険課や最寄りの地域包括支援セン 況や希望に合った事業所を選びましょう。 ターに相談してください。 【信頼できるケアマネジャーはどんな人？】 ○相談に対して誠意を持って十分に聞いて くれる ○利用者・家族とともに問題を解決しよう としてくれる ・・・終わりに・・・ 介護保険制度の要はケアマネジャーと言わ れています。言い換えれば、信頼できるケア マネジャーに出会えるかが、重要なキーポイ ントになってきます。 ○特定のサービスの利用を強いることなく、 自分達家族の生活を真剣になって一緒に考 公平な立場で支援してくれる ○介護保険サービス以外にも、あらゆる面 からの支援を検討してくれる ○サービス開始後も様子を見に来たり、電 話で様子を尋ねてくれる ○サービスの変更など、ケアプランの修正 に素早く対応してくれる え、持っている知識とネットワークを駆使 し、フットワーク良く動いてくれるケアマネ ジャーを選び、育ててください。 ケアマネジャーは利用者、家族がその人ら しく生活されるお手伝いをする仕事です。そ のために、ケアマネジャーを上手に活用して 下さい。 ○利用者の家庭のプライバシーを損なう事 のないよう最大限の配慮をしてくれる等 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 49 編集後記 このたび姫路市医師会の姫路市民に皆様に いる方には頭の下がる思いがしました。在宅 向けて在宅医療の取り組みについての別冊が 医療に不安を抱え迷っている患者さん、家族 完成しました。在宅医療はそれを必要とされ の方もたくさんおられると思います。つい先 る患者さんや家族の方と在宅医療を提供する 日、私自身も自院に通院中の患者さんのお母 介護、医療側との相互理解の上に成り立って 様が脳梗塞で入院され、そろそろ退院の話が います。先日姫路医師会で在宅ケアの勉強会 主治医の先生からあったようですで、このま があり、病院のソーシャルワーカーさん、ケ ま自宅に連れ帰って看病するのに不安がある アマネージャーさん、訪問看護ステーション が、どうしたものかという相談がありました。 の看護師さん、在宅医療に尽力されている先 このときは迷わず知り合いの在宅医療に取り 生方のお話を伺う機会がありました。そのお 組んでいる病院の先生に相談いたしましたが、 話の中で病院に入院中の患者さんの退院が決 この冊子がこのような不安を払拭することが まると家族や在宅医療に退院後関わる医療関 できることになればと期待しています。 係者が集まりカンファレンスを行い退院後の 前回、救急医療に関して「姫路医師会報別 不安や問題点を事前に検討し、スムーズに在 冊―医師会から市民の皆様へ―」を発刊いた 宅医療に移行するようなシステムになってい しましたが、今回この冊子が市民の皆様の在 るとの話をお聞きました。また、在宅医療に 宅医療に関するご協力、ご理解が深まること 365日取り組んでおられる皆さんの日頃の を希望しております。 お仕事ぶりのお話を聞かせていただきました （松本眞一郎 記） が、それぞれ在宅医療サービスを提供されて 姫路市医師会報 別冊 編集委員● 空 地 顕 一 北 村 嘉 章 松本眞一郎 中 本 光 春 礒 川 利 夫 大 村 素 子 佐谷かほり 早 野 昌 毅 宮 秀 俊 山田春樹 50 姫路市医師会報別冊 平成 22年 4月 1日発行 発 行 所●社団法人 姫路市医師会 姫路市西今宿三丁目7番21号 670-0061 (079)295-3300 ＦＡＸ(079)295-3309 ＵＲＬ:http://www.himeji-med.or.jp/ 印 刷 所●小野高速印刷株式会社
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