ただいま、ページを読み込み中です。5秒以上、このメッセージが表示されている場 合、Adobe® Reader®（もしくはAcrobat®）のAcrobat® JavaScriptを有効にしてください。 Adobe® Reader®のメニュー：「編集」→「環境設定」→「JavaScript」で設定できます。 「Acrobat JavaScriptを使用」にチェックを入れてください。 日皮会誌:99 ( 4 ), 477-492, 1989 (平元） 掌脈悪性黒色腫のheterogeneity なお、Adobe® Reader®以外でのPDFビューアで閲覧されている場合もこのメッセージが表 ―AcralReader®で閲覧するようにしてください。 lentiginous melanoma とnodular melanomaの比較解析− 示されます。Adobe® 三島 豊 中西 孝文 藤田 隆 要 旨 表１ 神大皮膚科学教室で最近約10年間 最近我々が経験した掌随悪性黒色腫16例およびその に経験した悪性黒色腫とその前癌症の 部位別発生頻度． 前癌症の４例を解析した．掌鱈黒色腫は欧米の報告と 異りALM ８例と結節型８例で半々であった．これら 各病型の代表的症例をALM ４例，結節型２例につき Head & neck ９ Face 18 それらの臨床的ならびに病理学的所見を対比記載する Trunk 19 とともに各々のclinicalbehaviorを追求した. Eχtremities 24 Palm & sole 20 Oral cavity & genitalmucosa ８ ALM の症例には全てA-, B-, C-phaseの３相構造を認めＢ･ およびA-phase病巣はpagetoid melanomaのそれぞ れ対応する病巣と多くの共通ないし類似の特徴を有す Subungualarea ることを見い出した．掌鱈の結節型黒色腫も体幹のそ 10 Total れと共通の所見を示し，極めて高い悪性度を示した． 108 はじめに 本症の個々の症例についての詳細な具体的記載の原著 近年，悪性黒色腫の発生は増加の傾向にあり，例え は，いまだ乏しい．我々は本症病巣を，臨床的ならび ば米国のConneticut州の黒色腫の発生頻度をみると， に病理組織学的に検索し，２相性ではなく明らかに区 1935年には人口10万あたり男性では1.6,女性では0.7 別しうる３相性の病変が存在する事，ならびにその前 であったものが, 癌症と考えられる病巣をplantar 1972年には各々5.3, 4.4となり，男 premalignant 性で3.3倍,女性で6.3倍の増加率を示している1).斯る melanosis"と命名し先に報告した7) 増加は欧米のみならず，我国においてもほぼ同様に認 掌脈，指趾末節の黒色腫の殆んどがＲｅｅｄ５)らの記載 められている．しかし本邦における悪性黒色腫は欧米 の如き特徴的病像を有しているacral lentiginous に比し，掌既に出現する率が多く，本邦皮膚悪性黒色 melanomaと呼ぶべき単一の疾患群であるかどうか. 腫全体の約1/4を占め2)3)その悪性度も高いが,その発 Ｃｌａｒk4)もvolar 症病理はいまだ不明の点が多い. あるとしている．そこで当教室で経験した掌陳悪性黒 Reedら5)は掌詰の黒色腫は，しばしば淡褐∼褐色の 色腫につき, 色素班を結節の周囲に示すものが多く，組織学的に斯 nodular melanomaおよびＡＬＭ前癌症である る色素班病巣は良性のmelanocytic plantarもしくはpalmar hｙperｐｌａsia6)と 区別がつきにくいとし，この所見を掌既，指趾末節に 発生する黒色腫にユニークな病像とみなし, lentiginous growth phase 増殖パターンに於ける２相性を指摘している．しかし acral lentiginous melanomaは稀有で melanoma, premalignant 掌脈の ｍｅｌａｎｏＳｉＳ７)9) に我々が原発巣の時点より直接加療しえたＡＬＭおよ び掌脈のnodular Reedら4)は斑状病巣をradial phase, 結節部をvertical skinのnodular の各症例を集計すると共に前２者につきまとめた．更 acral melanomaとして著書の中で短述してい る．その後Clark, growth 10) melanomaの代表的数例について 詳細に記載する． とし， 結 果 掌脈黒色腫16例の主な臨床所見および経過を列挙す ると表２および表３の如くなる．なお当教室で経験し 神戸大学医学部皮膚科学教室（主任 三島 豊教授） 昭和61年４月７日受付，昭和62年１月９日掲載決定 た掌脈黒色腫および前癌症のうちわけはacral 別刷請求先:（〒650)神戸市中央区楠町７−５−１ lentiginous型８例，結節型８例およびplantarもしく 神戸大学医学部皮膚科学教室 三島 豊 はpalmar premalignant ｍｅｌａｎｏＳｉＳ７)4例であった(表 478 三島 豊ほか 表２ 掌紋黒色腫症例の臨床経過のまとめ. (1) (1) Case No. 首 Name T.Kishida 74/M １ ２ ３ Acral lentiginous melanoma Acral lentiginous type T. Nakamura 43/F T. Ohtani 51/M ４ T. Kominami ５ H.Yokoyama 63/M 79/F Chart N0. 1st Visit Survival I)try ｒ･sole 8燃7 r･sole ゛Ａ：３Ｍ *゛Ｂ：７Ｙ r-sole Ａ：８Ｍ B : 3Y 2/27/76 9/2/77 Ａ：３Ｍ Ｂ：２Ｙ 1/30/79 l･■sole Ａ：１Ｙ Ｂ：３Ｙ 3669 8/20/80 /-sole 3224 6/29/81 添 from Recurrence oR･ Status presence (until 1st from 1st op 1st op. Stage 塁ば s゛已ふ 右下腿±1/3 で切断 討みs st？jl 右下腿上1/2 で切断 乞??ぃ。 6/4/84) 542 1/20/76 230 1/8/79 Duration 2Y2M dead 4 YIM 8M alive 6Y9M ／ alive 5Y4M- immunochemotherapy M.Iga 67/M ７ A. Sakai ８ M. Otoishi 32 78/M 12/28/81 66/F 漂‰ Ｖ Ｖ DTIC(250mg) Stage l 右下腿上1/2 DAV (DT!C200mg) で切断 DAV CDTIC200mg) BCG CWS Ⅳ ／ alive 4 Y9M- Stage l ５ｃｍ離し広 範囲切断 Ａ：７Ｍ Ｂ：１０Ｙ 9/17/80 ／ alive 3Y8M- Stage l ５ｃｍ離し広 範囲切除 r･sole Ａ：２Ｍ Ｂ：１Ｙ 7/22/81 ／ alive 2Y10M- Stage l 右下腿上1/2 DAV で切断 (DTIC900mg)×2 Ｖ /･sole Ａ：２Ｍ Ｂ：２Ｙ 1/27/82 ／ alive 2Y4M- Stage l ５ｃｍ難し広 範囲切除 DAV CDTIC900mg)×2 クレスチン IV /■intertoe A : 2M Ｂ：３Ｙ 9/10/80 ／ alive 3 Y4M- Stage l ピシバ昌−ル 足関節で切断 DAV (DTIC900mg)×2 IV 5/9/79 DAV ６ level (ＤＴＩＣ９００ｍｇ)×１ ピシノミニーノレ Ｖ ｍ ゛Ａindicates duration of Ａ･phase nodu】ｅlesion ＊*Ｂindicates duration of B-phase plaque lesion 表３ 掌諺黒色腫症例の臨床経過のまとめ. (2) (2) Case No. １ ２ Nodular Nodular melanoma type Name 皆 F.Nishino 77/F T. Kida 85/lVI Chart N0. 1st Visit 4068 8/22/27 昌o Survival Pt Duration 1st op･ Recurrence status from oR･ presence (until 1st from 1st op Stage 6/4/84) r･1st 笹 ８Ｍ 9/7/77 10/24/80 9M dead 1Y 84 dead 1Y4M 昌偕 Stageみ 右母指切断 sltll →IV 下腿下1/3で 切断 immunoche･ motherapy level ピシ/てこ−ﾉﾚ BCG cws IV DAV (DTIC900mg) Ｖ /･sole 8M /･sole 7M 4/23/80 1M dead 4M Stage II 左足関節切断 (DTIC500mg) 鼠径リンパ節 ピシノζニーノレ 廓清 Z. Tsunefuka 93/M 2427 5/21/80 r･sole 7M 6/11/80 ／ (dead) by old age 8M stage l 1∼1.3cm g! ピシバニール しで切除 Ｖ 1638 3/23/82 l･■sole 6M 4/21/82 ／ alive 2Y1M Stage l 左足関節で切 DAV 断 ①TIC900mg)X2 IV 5M alive lYlOM Stage I 左末ｍ指MP DAV jointで切断 (DTIC900mg) Ｖ DAV ３ ４ ５ T.Hayashi 52/M M.Yasuoka 56/M 1051 3/24/80 lt2 ６ ７ ８ N. Komiyama M. Ueda 49/M 凛2 57/M 高3 S. Taniguchi 84/M 2乱 忿e｢ 】 side 1Y 8/4/82 IV /･sole 6M 7/27/83 ／ alive 11M s゛巴?I 左下腿下1/3 DAV で切断 CDTIC900mg)×2 Ｖ /■sole lYllM 3/28/84 ／ alive 2M Stage l 左足 metatarsus･ cuboidal jointで切断 Ｖ DAV (DTIC900mg) 掌叶悪性黒色腫のheterogeneity 479 表４ 掌陳黒色腫症例の内訳（前癌症を介行） −一一一一 一一 Site Type Nodular ALM Palm Sole ６ ２ ８ 一一 ０ 'I'ola】 ８ ８ 一一 １ ３ Premalignant melanosis Total ４ ３ 17 ４)．また我々は最近の10年間(1974. 20 1.12∼1984. 2. 23)に108例の悪性黒色腫およびその前癌症を経験した が，部位別の頻度は表１に示した如く，掌紋原発の黒 色腫及びその前癌症と考えられる病変は20例(19％) を占めていた．これはClarkら4)が統計をとった米国 での636例の皮膚黒色腫の掌紋における発生頻度が爪 甲下黒色腫を含めても5.6%であるのに対し,明らかに 高い頻度である．大角，清寺ら2)3)が医学中央雑誌の抄 録よりまとめた．日本人での部位発生頻度七皮膚黒 色腫291例中足底だけで71例(24％)と，おおよそ我々 の結果と一一致している． 図１ 症例１（ＡＬＭ）の臨床写真．深黒色･部淡自色 症 例 びらん面を伴う結節（Ａ-ｐｈａｓｅ）その周囲の深黒色局 (I) acral lentiginous型掌疏黒色腫 面(B-phase)およびさらに辺縁の淡褐色斑（Ｃ- Acral lentiginous 型の典型的病変は，中心結節性腫 phase)を認める． 瘤(Ａ-ｐｈａsｅ病巣)の周辺に，黒褐色局面(B-phase病 巣)と更に辺縁に，淡褐色斑(C-phase病巣)の３相構 造を示す臨床的ユニークさを有する7) 9)が，病理学的 にも，これら病巣には後述の如く互いに異なる特徴を 有し一見, A-phaseは結節型黒色腫, B-phaseは pagetoid premalignant melanosis, C-phaseは melanocytic hyperplasiaと類似の細胞病理学的特徴 を呈している．以下我々の検索した症例の病巣の解析 にあたっては，上述の各phaseをcriteriaとして使用 した．以下代表的な数例の臨床，病理学的所見の詳細 を述べる． 症例１ ：T.K, 74歳男性． 初診：昭和51年１月20日． 図２ 症例1, A-phaseの組織像：真皮に密に増殖す る殷子状黒色腫細胞．ＨＥ染色,×198. 主訴：右足紋の色素斑を伴う腫瘤． 既往歴：糖尿病． 受くも，腫瘤はなお増大し当院皮膚科へ紹介され即日 家族歴：特記すべき事なし． 入院．腫瘤の発生した50年11月頃より，褐色斑（Ｃ- 現病歴：約７年前，右足駄腫部に鶏卵大非隆起性黒 phase)が病巣辺縁部に目立ち，徐々に拡大し初診日ま 色局面(Ｂ-phasｅ)があるのに気付く．それ以前の色素 でに当初の約２倍の大きさになったという（図１）． 斑の存在は不明．以後次第に拡大．昭和50年11月頃， 現症:A-phase病巣は右足駄腫部に21×19×15mm 黒色局面内に小指頭大腫瘤形成(A-phase).易出血性， の深黒色一部淡紅白色でびらん面を伴う弾性硬の結節 癈挫感があった．某病院皮膚科．軟膏療法のみで加療 が１コ存在. B-phase病巣はＡ病巣と多くは連続し， 480 島 1";;; tか 図３ 症例1, A-phase : 処により束状構築を示しながら黒色腫細胞が真皮深層へ増 殖する．ＨＥ染色,×99. 図４ 症例1, B-phase : 表皮下層の類球形ないし骸子状の異型色寿細胞のpagetoid 型増殖を認める．ＨＥ染色,×172. その周囲に深黒色∼帯青黒色，不整形，爪甲大までの にて切断術施行．同時に触知せる右鼠径リンパ節を生 浸潤を伴う表面粗造なわずかに皮膚面より隆起せる局 検をかねて剔除．リンパ節に転移は認められなかった． 面として数コ存在．（ﾝphase病巣はＡ病巣，Ｂ病巣の 手術前後にHydrea さらにその辺縁で，腫部より土踏まずにかけ，足底の BCGcws ほぼ半分にわたって淡褐色，非隆起性，表面ほぼ平滑 munochemotherapyを施行し,術後の経過良好で同年 な色素斑として認められる．右鼠径部に小指頭大リン ６月13日に軽快退院したが，元来重度の糖尿病があっ パ節を３∼４コ触知． たため近医（某県立病院内科）へ通院し，当科へは来 経過：昭和51年２月27日,右下腿膝関節より1/3下方 院しなかったが，昭和53年４月頃，胸部Ｘ線検査にて ３錠１日（２回１週），計49錠， 0.025ml皮下注（１回１月），計５回にてIm- 481 掌陳悪件黒色腫のheterogeneity 図５ 症例1, B-phase : 処により異型色素細胞の表皮基底層から中層への個別的増 殖もみられる．ＨＥ染色,×175. 図７ 症例２（ＡＬＭ）の臨床写真：1,2,5,7はＡ phase, 4,5,6,7はB-phase, 3,4,6,8,9は C-phaseを示す．ただし５，７ではB-phaseはＡ phaseと連続し, 3,4,5,6ではB-phaseはＣ- phaseと連続する． 異常陰影を指摘され，同時期より昭和54年７月頃まで 近医入院．一時退院したが，昭和54年10月頃より右鼠 図６ 症例1, C-phase：表皮基底層を中心とt.て dendritic less atypical ＨＥ染色，×350 melanocyte を多数認める． 径部リンパ節腫脹出現し，全身状態不良にて再入院． 昭和55年３月16日死亡した． 病理組織像:A-phase病巣では,しばしば扁平化し， 482 三島 豊ほか 図８ 症例2 , A-phaseの組織像. ×99. HE-dopa染色， 図９ 症例2，Ｂ･phaseの組織像. ×99. 図10 症例2 , C-phaseの組織像. HE-dopa染色， HE-dopa染色，×198. 更には部分的に欠損びらん化をきたす表皮下層より， 中等度の細胞浸潤をmelanophageと共に真皮上層に 真皮深層へと連続的に比較的大型の明るい原形質を有 認める. する，歌子状黒色腫細胞の密な増殖(図２)が認めら 起の良く発達した多数のノラノソームを含む， れる．処により，紡錘形黒色腫細胞が密に配列し，明 multidendritic less atypical melanocyteの個別的増 らかな束状構築を示しながら，表皮直下から真皮深層 殖を示す(図６)．これは又, へとほぼ連続的に増殖を示す(図３)．定型的B-phase も時に散見される. 病巣は表皮下層に,原形質が明るく，軽度eosin淡染性 melanophagesに著明で,表皮細胞へは軽度であるが， で均等に微細穎粒状メラノソームを含札大型の類球 角質層内にはmelanosomeの蓄積がある程度認めら 形ないし歌子状細胞の密に集族した腫瘍細胞巣の多発 れる．表皮の構造は全く正常に保たれ穎粒層も温存さ を示す(図4).これらの一部は表皮中層にも存在する． れている．真皮上層には中等度のリンパ球性細胞浸潤 さらに同様歌子状細胞は表皮基底層より一部中層に達 を認める． するpagetoid型の不規則な個別的増殖を示す(図５)． 症例２ ：T.N, これら腫瘍細胞は，クロマチンに富む類球形の大型の 初診：昭和52年８月ｎ日． 核とその内部に明瞭な核小体を有し異型性を示す．表 主訴：右足獣の色素斑を伴う腫瘤． 皮の構築はほぼ正常に保たれ，リンパ球を中心とする 既往歴，家族：特記すべき事なし． C-phase病巣は表皮基底層を中心に樹枝状突 B-phase病巣の移行部に Melanosome transferは真皮の 43歳女性． 掌胆悪性黒色腫のheterogeneity 483 かったと言う(B-phase).昭和51年冬頃にこれら多数 の色素局面の中央部（図７の1, 2)にあかぎれ様変化 がおき，易出血性となり次いで腫瘤形成（Ａ-ｐｈａsｅ）. これは来院時鮮紅色，栂指頭大充実性腫瘤で，表面び らん性となっていた．右課部外側寄りの病巣（図７の ５）に初め黒色局面があり，昭和52年８月頃より図７ の１，２と同様に一部に淡褐色調を有する帯紅白色結 節を生じてきたと言う．昭和52年４月頃より上述の環 状に配列せる黒褐色局面に，部分的色素消退がみられ たと言う．昭和52年６月，近医外科にて外用療法受く も改善をみず，同年８月近医皮膚科受診し当科を紹介 された． 現症:A-phase病巣は右足駄深部（図７）の1, ５，７の部分に栂指頭大から碗豆大ぐらいまでの結節 を認めた．表面湿潤腐爛した，鮮紅色∼暗赤色を呈す る弾性硬充実性腫瘤が存在する.特に５，７の結節は周 囲に黒褐色の色素局面を有する. B-phase病巣は図の 3,4,5,6,7の部分に,5,7ではA-phase病巣と 連続し, 3,4,6ではC-phase病巣と連続して，深黒 色∼青黒色の不整形，爪甲人前後のわずかに皮膚而よ 図11 症例３（ＡＬＭ）の臨床写真．右足計腫部の深黒 り隆起せる浸潤局面が存在する. C-phase病巣は図の 色の結節(A-phase),黒褐色不整形の局面（Ｂ- 3, 4, 6, 8, 9の部分に. 3,4,6ではB-phaseと連 phase),および淡褐色斑(C-phase)を認める． 続して黒褐色∼淡褐色非隆起性，表面ほぼ平滑な色素 斑を認める．両鼠径，大腿部に明らかなリンパ節腫入 現病歴：約３年前（昭和49年頃），右足駄腫部に７ を認めない. ALMは時に斯る不連続型病巣を示す． ∼８ヵ所の黒褐色色素局面があるのに初めて気付い 経過：昭和52年８月18日当科入院．同年９月２日， た．色素局面は環状に配列していたが結節の形成はな 右下腿膝関節より1/2下方にて切断術施行.手術前後に 図12 症例3, A-phaseの組織像. HE-dopa染色，×99. 2, 484 島 図13 症例3, ×99. Hydrea B-phaseの組織像. HE-dopa染色， じけか 図14 1j回列3、C-phaseの組織像. HE-dopa染色、 ×198. ３錠/日（２回/週）10日間計30錠. Picibanil 筋注(0.2∼l.OKEまで漸増，３回/週）計３回（発熱 のため中止）.ＤＴＩＣ 50mg, lOOmg, 日間×１クール. 0.025ml皮下注（１回/月） BCGcws lOOmg,静注計３ 計３回にてImmunochemotherapyを行った．術後の 経過良好で同年11月10日に退院．退院後もBCGcws 0.025ml皮下注（１回/月）にて経過観察を続けていた が，翌昭和53年５月始めより右大腿部リンパ節が腫脹 しはじめ，急速に増大し５月８日には47×33×12mm 大，圧痛のある皮下腫瘤となった．同時に下腿の断端 部にも21×12mm大の腐爛面が出現し，肉芽腫様にも り上がってきた．そのため同年５月11日再入院し，局 所再発及びリンパ節転移を疑い６月７日，右大腿中央 より再度切断術及び右鼠径∼後腹膜にわたる広範囲リ ンパ節廊清を施行．組織検査の結果は，断端部の肉芽 腫様隆起は慢性炎症像のみで悪性像はなかったが，右 大腿部から右浅鼠径リンパ節にかけての黒色腫細胞の 転移が認められた.再手術後にHydrea 週）22日間，計66錠. ３錠/日（２回/ Picibanil皮内注(0.2KE∼5KE まで漸増，３∼４回/週）計20回. DTIC 50mg, lOOmg, lOOmg静注３日間×６クール，計18日間. BCGcws 0.025ml皮下注（１回/月）計３回にて強力なImmuno- 図15 症例４（ＡＬＭ）の臨床写真．腫部外側寄りに表 面色素斑を有する廉爛した肉芽腫様結節（Ａ･phase) と青黒色から深黒色の局面(B-phase)および非隆起 性淡褐色斑(C-phase)を認める． chemotherapyを再度施行．経過良好にて同年８月11 日退院し，退院後もBCGcws皮下注（１回/月）にて経 主訴：右足駄の黒色斑を伴う結節． 過観察を続けているが，昭和59年６月４日現在で再発 既往歴：高血圧． をみない． 家族歴：特記すべき事なし． 病理組織像：本例のA-phase病巣（図8), B-phase 現病歴：約２年前，右足脈腫部の中心，現在結節の 病巣（図９），ならびにC-phase病巣（図10）は各々の 存在する部分に，灰褐色爪甲天色素性局面(B-phase) 如く，ほぼ症例１に記載した所見と同一であった． の存在に気付く，それ以前の色素斑の存在は不明．約 症例３ ：T.O, 51歳男性． ５ヵ月前（昭和53年８月頃）より初発巣の遠位側に爪 初診：昭和54年１月８日． 甲天淡褐色斑（Ｃ-ｐｈａsｅ）の発生に気付く．約３ヵ月前 掌陳悪性黒色腫のheterogeneity 図16 症例4 , A-phaseの組織像. 図17 症例4, B-phaseの組織像. 485 HE-dopa染色,×46 HE-dopa染色，×46 昭和53年10月頃)より，色素性局面に軽度疼痛を生じ， 某病院皮膚科を受診し，当科紹介された． 被覆皮膚が一部めくれ破れてきたので，見るとその下 現症：（図11), A-phase病巣は右足註腫部に９× に灰黒色の腫瘤(A-phase)が存在していたと言う．約 ８×0.8mm大の深黒色，表面粗造の結節が１コ存在 １ヵ月前(同年12月頃)初発巣周囲近位側にも淡褐色 し,わずかに血痴を付着する. 斑(Ｃ-ｐｈａsｅ)を生じ，遠位側の色素斑も徐々に拡大し より約１ｃｍ前方遠位側に8.5×13×0.１ｍｍ大,黒褐色 暗色化してきたが，結節の色調，大きさに目立った変 不整形のごくわずかに皮膚面より隆起せる局面が存 化はなかった．昭和54年１月初旬，右足紋全体に散在 在．両病巣は淡褐色斑（Ｃ-ｐｈａsｅ）で連続している. 性に発生した雀卵斑様色素斑に気付く，同年１月８日 C-phase病巣はA-phase及びB-phaseと連続して両 B-phase病巣はA-phase 486 三島 豊ほか 図18 症例4 , C-phaseの組織像. 図19 症例1 HE-dopa染色，×198. (palmo-plantar nodular melanoma) の臨床写真．ドーム型の結節は認めるが黒色色素局 面（Ｂ-phaｓｅ）を結節周囲に示さない． 者の周囲に，46×36mm大の境界明瞭な淡褐色不整形 非隆起性色素斑として存在する．足獣全体にわたって 図20 症例１の組織像．表皮境界部よりの黒色腫細胞 の垂直侵入型増殖を認める. HE-dopa染色,×20 約10コの帽針頭大から1/4爪甲大までの雀卵斑様,淡褐 色色素斑が散在してみられる．右鼠径部に小豆大のリ ACNU ンパ節を２コ触知する． chemotherapyを行った.手術後の経過は良好で,同年 経過：本症例は，昭和54年１月９日に当科入院．同 ４月６日に退院し，その後もBCGcws 年１月30日に右下腿膝関節より1/2下方にて切断術施 lOOmg静注，計３日間×１クールでImmuno- （１回/月）及びPicibanil 0.025ml皮下注 3KE皮内注（１回／１∼２週） 行し，同時に触知せる右鼠径部リンパ節の剔除を行っ にて経過観察し,昭和59年６月４日現在再発をみない． た．結果はリンパ節転移は認めなかった．手術前後に 病理組織像：本例のA-phase病巣（図12), Picibanil皮内注(0.2∼３ＫＥまで漸時増量，３∼４回/ 病巣（図13), 週)，計34回. とも前記の症例とほぼ同様の所見を呈していた． DTIC 50mg, lOOmg, lOOmg, VCR/mg, B-phase C-phase病巣（図14）を示す．各phase 487 掌計悪性黒色腫のheterogeneity 巣が一部黒色化してきたのに気付く．尚同腫部内側寄 りにも正確な時期不明なるもこの経過中に黒褐色色素 性局面が発生し徐々に拡大．同年４月５日近医皮膚科 受診し，当科紹介された． 現症：(図15), A-phase病巣は左足脈の腫部外側よ りに,33×27×５ｍｍ大鮮紅色から暗赤色の表画ほぼ平 滑で，腐爛湿潤した肉芽腫瘍腫瘤が１コ存在する．腫 瘤表面には11×2.5×Ｏｍｍ大，不整脈の暗灰黒色色素 斑が２コ存在する. B-phase病巣はA-phaseと一部は 連続し，一部はC-phaseと連続して腫部やや右方寄り 図21 図20の拡大．真皮浅層の黒色腫細胞は大型の異 に，青黒色から深黒色のわずかに厚みをもった表面粗 型な核と軽度好酸性原形質を有し類球形ないし殷子 造,不整形爪甲大までの局面が数コ存在. 状を呈する．所々に表皮の非薄化を示す. はA, HE-dopa 染色,×99. C-phase病巣 B-phaseと連続した周囲に,淡褐色∼茶褐色の非 隆起性不整形色素斑として存在． 経過：昭和54年４月23ロに当科へ入院．高齢で高度 症例４ ：T.K, 79歳女性． 肥満及び膝関節症のため，切断術は行わず，同年５月 初診：昭和54年４月６日． ９日に病巣部黒褐色斑より約５Ｃｍ離して,広範囲に剔 主訴：左足註の黒色斑をともなう腫瘤． 除し中間層植皮術施行した．手術前後にPicibanil皮 既往歴：虫垂炎，高血圧，膝関節炎． 内注(0.2∼３ＫＥまで漸次増量，３∼４回/週)，計27回 家族歴：特記すべき事なし． DTIC 現病歴：約３年前，左腫部外側寄りの現病巣部に1/ ｍｇ静注，計３日間×１クール. 2爪甲大の角層の肥厚，亀裂と慶爛を生じ，軽い接触で 下注(１回/月),計３回にてImmunochemotherapyを 出血しやすくなったと言う(B-phaseと推定）．昭和53 行った．手術後の経過は良好で，同年８月11日軽快退 年３月頃より近医にて軟膏療法受くも効なし．同年４ 院．退院後もBCGcws 月頃よりその一部が肉芽腫様腫瘤となり，湿潤し次第 て観察し，昭和59年･6月４日現在で再発を認めない． に増大していった（Ａ-phasｅ）.昭和54年２月頃より病 病理組織像：本例のＡ,Ｂ,Ｃ各phaseの糾織像は前 図22 症例1 50mg, 50mg, lOOmg, VCR ACNU HE-dopa染色,×50. 100 0.025ml皮 O.()25ml皮下注(い･￨/月)に (palmo-plantar nodular melanoma)の腫瘍辺縁組織像では１∼２コ の表皮突起の範囲で表皮内腫瘍細胞巣のみの部を認める. lmg, BCGWws 島 豊ほか 488 図24 症例8 (palmo-plantar nodular melanoma) の臨床像．半球状に隆起した結節のみ認める． typeが目立つが，しかしこのtypeの特徴的所見とさ れている淡褐∼黒褐色の色素斑ないし局面を明確に示 さない黒色腫症例の存在しうる事を我々は見出し た7)8)9)すなわちClarkらぱ掌鱈における黒色腫につ 図23 腫瘍辺縁部には臨床的には淡褐色班(C-phase) を認めないが組織像では少数のdendritic non atypical melanocyteを認める. いて結節型及びsuperificial 稀であり, HE-dopa染色，× 350. lentigo maligna spreading melanomaは は未だ見た事がない"と記 載4)している．しかし最近になりColeman, Reedら11) は掌胆における結節型黒色腫発生の可能性に言及して 記の３例とほぼ同様であった(図16，図17，図18). いるが，その具体的な所見や症例の記載はない．そこ 以上acral でacral lentiginous type と対比しながら,我々の観察 lentiginous 型悪性黒色腫８例を通覧す ると表２の如くであるが，昭和59年６月４日の時点で し得た結節型掌駄黒色腫(nodular palmo-plantar 生存７例．原病死は１例となっている．初診時年齢は melanoma)と名付けるべき症例をまとめると，表３の 43歳から88歳までで平均年齢は65.1歳，性別は合： 如くなる．紙面の都合で定型的な症例と考えられ，原 ♀＝５：３．治療は表２に示す如く下腿amputation 発巣より詳細に観察し得た症例２例につき，特に詳述 5例, する． 5cm離し広範囲切除３例でいずれもimmuno- chemotherapyを加えた．全例,初診時Stage ｌ であっ 症例1 :F.N, 77歳女性． たため，明らかに触知せる所属リンパ節の生検的剔除 初診：昭和52年８月22日． 以外には，予防的廓清は行わなかった．病例２の如く， 主訴：第１指掌側の黒褐色腫瘤． 後にstage 既往歴：中耳炎，高血圧． II として再発したものはその時点でただち に広範囲リンパ節廓清を施行したが，現在も生存中で 家族歴：特記すべき事なし． ある．病例Ｉは重症糖尿病で，他病院他科入院中のた 現病歴：生来，現病巣部に黒子は存在しなかった． め，追跡できずStage 約７ヵ月前(昭和52年２月頃)，右第１指掌側先端部に IV にずれこみ死亡した. (II)結節型掌疏悪性黒色腫 掌胆の悪性黒色腫症例を検討し, dino, Reed, 黒褐色非隆起性色素斑に気付く．その後次第に増大． Clark, Bernar- Kopfの報告4)の如くacral-lentigious 約１ヵ月前(昭和52年７月下句)より，癈蝉感を感じ 圧痛を生じるようになり，病変部の隆起が著明になっ 常詰悪性黒色腫のheterogeneity 489 てきた．昭和52年８月某病院皮膚科を受診し，当科に 紹介された． 現症：右第１指末節掌側に13×13×4mm大の,暗黒 褐色，ドーム型の腫瘤が１コ存在する(図19).却削こ は多数の不規則な亀裂があり，軽度の鱗川をともな≒ 右肘高，肢高の所属リンパ節は触知しない． 経過：本症例は昭和52年８月25日に当科人院．同年 ９月７日に右第１指基関節より，切断術施行した．所 属リンパ節は触知せず，生検は行わなかった．術後よ りPicibanil (0.2KE∼l.OKEまで漸時増量，３回/ 週)，計３日間, BCGcws 計２回施行した. Picibanilは筋注後の発熱とそれにと 0.025ml皮下江(１回/月)， もなう高血圧のため，３日間以上施行できなかった． 術後の経過は良好で，同年10月24日に退院し，退院後 もBCGcws 0.025ml皮下注(１回/)にて観察を続け ていたが，昭和53年２月，道でころび右大腿骨骨折し 某病院に入院したため,当科で経過観察できなかった． その間の同年３月上旬より，右前腕屈側に２コの大豆 大青黒色腫瘤が出現し，４月上旬には指切断端に青黒 色小結節が出現．次いで４月中旬頃より，漸次左肩， 下肢など全身に同様青黒色小結節が増加し，全身のリ ンパ節腫脹も出現してきたため，漸く来院し同年７月 ６日当科へ再入院し, DTIC50mg, VCRlmg静注開 始するも，すでに全身の衰弱激しく，メラニソ尿を認 図25 症例８の組織像. HE-dopa染色,×20. め，同年８月10日死亡した．剖検にて全身の皮膚，皮 下脂肪織，リンパ節，その他主要臓器(肝，心，肺， ていない表皮内腫瘍細胞巣をみるが，これらは１∼２ 腎，消化管，骨髄等)への転移巣を確認した． コの表皮突起の範囲内である(図22).なお，かかる辺 病理組織像：原発病巣は全体的に表皮真皮境界部よ 縁部にはＡＬＭのC-phaseに比べると極めて小数で り真皮への垂直侵人性増殖を示し，皮下脂肪織に達す はあるが異形性のないよくのびた樹枝状突起を有する る(図20).かかる侵人性腫瘍巣の表皮内腫瘍細胞およ ｙラノサイトも認めることが出来る(図23). び真皮浅層の腫瘍細胞は，大型の異型性に富む核と軽 症例8 度eosin好性の原形質を有し，大部分類球形ないし殷 初診目：昭和59年２月23日． :S.T, 84歳男性． 于状を呈する．これら腫瘍細胞は不規則な個別的増殖 主訴：左足底黒色腫瘤． を強く示し,穎粒層及び角質層にもＤＯＰＡ反応陽性の 現病歴：代々の専業水田農業従事者で40年前より現 細胞として認められる．これらの部位では穎粒層の消 在右足底に見られるとほぼ同様なheel, I趾基部,Ｖ趾 失，錯角化，過角化を示すとともに，所々に表皮の著 基部にhyperkeratosis, 明な非薄化を示す(図21).さらに所により，同様の殼 Ｖ趾基部のtyrosisは上記と同じく貨幣大で月１回か 子状大型腫瘍細胞が充実性の表皮内腫瘍細胞巣を形成 みそりで削っていた．３∼４年前頃，左足底第Ｖ趾基 し, Paget病細胞様増殖パターンも示す.真皮の深部に 部のtyrosisに亀裂を生じ易出血性となったが黒色変 移行するにつれ，腫瘍細胞の大部分は紡錘形の，しば 化及び結節は認めなかった．昭和57年４月頃同部の指 しば索状配列傾向を示す異型細胞より成り，リンパ球 頭大の黒色腫瘤に気付き以後比較的急速に増大した． 及びmelanophageと混在する．腫瘍辺縁部において 現症：左足底の第Ｖ趾基部から足縁にかけてほぼ も，腫瘍細胞は中心部と基本的にほぼ同様の増殖パ 円形の半球に隆起した48×47×18mmのtumorを認 ターンを示すとともに，真皮内への侵入増殖をきたし める．色調は黒灰色で一部暗赤色調，黒色の部分を混 tyrosis有り，現病巣部の左第 490 三島 豊ほか じ, tumor周囲皮膚, そのため黒色腫の予防的治療における境界母斑の重要 tumor表面にmacerationを認め る(図24). 性が一転してないがしろにされる傾向となった．第４ 治療および経過：全身検索するも転移巣認めず，鼠 期はいわばClarkら19)の反省期とも見なしうるもの 径部のリンパ節にも転移を疑わせるlesionなぐ昭和 で，最近に至り母斑細胞性母斑のうちのdysplastic 59年３月28日腫瘍辺縁から1.7∼2.5cm離し第Ｖ趾 nevus metatarsus-cuboidal 生すると主張し，これをfamilial jointでのamputationを施行し syndrome と呼ぶ病巣からは高率に黒色腫が発 type (B-K mole ＤＡＶ(ＤＩＴＣ９００ｍｇ)でchemotherapyを行なった． syndrome)とsporadic 病理組織像：本例の組織像は前記の症例(１)とほ Ａｃｋｅｒｍａｎ２ｏ)の説で彼は悪性黒色腫の４型が臨床的ま ぼ同様であった(図25). たは組織学的に再現性をもって同定できることを否定 Nodular型掌鱈黒色腫８例を通覧すると，表３の如 している．更に彼は黒色腫に真に異なる４つの型があ type に分けている．第５期は くであるが昭和59年６月４日の時点で生存４例死亡４ るのかまたはこれは基本的に一つの病的過程であって 例となっている．年齢は49歳から93歳までで平均年齢 異なる解剖学的部位においてわずかな形態学的な差異 は69.1歳．性別は合：♀＝７：１であった．治療は表 を表現しているにすぎないのではないかとの疑問を投 ３の如く行なわれたが，原則的には足底に発生した結 げかけている． 節型黒色腫症例では下腿離断術を施行した．臨床的に 我々はかかる揺れ動く学説の時代的推移の中にあっ 局所リンパ節への転移を認め得ないstage て1960年初頭以来一貫して悪性黒色腫の母斑細胞系お 的予防リンパ節廓清は行なわずwait ｌでは同時 and see policy よびメラノサイト系のontogenyを究明し, son's と異なり初診時stage nevus由来の黒色腫はメラノサイト性黒色腫であり， ｌの７例中５例が１年以内にリ ンパ節転移をきたし再発した(表3). 初診時stage ALMの場合は ｌの８例中２例にのみ転移再発を認める のみであり，なおかつ症例２(表２)はstage 手術後約７年再発を見ない. II で再 nodular型掌跡黒色腫は melanotic Hutchin- で経過観察を行ない治療を続けたが本型の場合ALM pagetoid freckle由来黒色腫とcellular melanomaと多くのnodular melanomaは 母斑細胞性黒色腫であるとの知見9)17)21) 27)を提出して きた． 掌欧に発生する特徴的な悪性黒色腫をReedが ＡＬＭに比べて同stageで同様治療を施行しても予後 acral lentiginous が悪い事が推測できた． 諒の黒色腫はほとんどこの型であるかの如く受けとら melanoma として記載した当時，掌 れていたが，既に三島9)が1979年報告した如く掌醜黒 考 按 悪性黒色腫の最近20年間における研究の進歩7)I2) 15) 色腫もheterogeneityを有していることが判明してき には目覚ましいものがあるがその進展は大きく５つの つつある．このことは本論文に記載する症例の詳細な 時期に分ける事がでできる．第１期は1953年のAllen 所見からより明らかである．更には我々の教室で見ら ら16)の論文によって代表される如き悪性黒色腫は全て れた如く本邦においては掌脈黒色腫はacral 境界部母斑細胞から生じるもので稀なmalignant lentiginous blue nevusを除けば均質な単一疾患と考えられた時 考えられる. 代である．第２期には悪性黒色腫は母斑細胞のみなら Acral type とnodular lentiginous melanoma type がほぼ半々であると の臨床・病理学的検討 ず正常表皮メラノサイトからも段階的癌化により発生 を詳細に行なうと上述の如く多くの点で特にそのＢ･ しうるもので，その代表的前癌症がHutchinson's phaseおよびＡ･phase病巣はpagetoid melanotic それぞれ対応する病巣と多くの共通ないし類似の特徴 freckleであることが三島17)により1960年 見い出され黒色腫の２系列発生が判明し，今日に至っ を有する．更に微細構造的解析においてもB-phaseの ている．第３期はかかる黒色腫の２型性の発見に引き melanosomeは大部分spheroidでありこの点は明ら 続き, かである７).また両者の前癌症であるplantar SSM型がClark, Mih blue ｢8)らにより見い出され 本症の３型分類が1969年提唱されてきた時代である． premalignant しかしながらこの時点でClarkらは1950年代後半ま melanosisの共通性ないし類似性も同様である. melanosisとpagetoid で幾世紀にわたって認められていた黒色腫の母斑細胞 lentiginous 起源を一挙に否定する正反対の説にゆき，全ての黒色 B-phaseの前状態の可能性もあるが一方ＡＬＭは 腫は原則的にメラノサイトの悪性化によるとした18) pagetoid melanomaの premalignant melanomaのＣ･phaseの本態は不明で melanomaが機械的刺激を受けやすくかつ Acral 491 掌随悪性黒色腫のheterogeneity ユニークな組織学的性質を有する掌駄に発生したため のmelanocyte 性が否定できない． activationによるものであるとの可能 文 1) Cosman Ｂ， increasing ｓt Heddle incidence Sitｒｇ, ５７ : 献 SB, of 50-56, Crikelair GF melanoma,Ｐｋtｓt : The 95-104, Ｒｅｃｏｗ- 15) ed,/ 1976. 2）大角 毅，清寺 具：本邦における悪性黒色腫の 16) 統計的観察，皮膚臨床，15 : 26-31, 1973. : 277-283, WH, AW Bernardino EA, 1977. Reed Goldman Reed RJ : Acral New Kopf man Bart AB New Wiley, RS, York, melanoma and 7,z tｈｅ 1976, Acker･ Mason its : Acral from on the histogenesis Clark of primary skin, Pub, Jr, From his DE, : Ａ Lentiginous 20) of 17 InｖｅｓtＤｅｒｍａｉｏｌ， and malignant W LI, Jr : : 8）三島 豊：悪性黒色腫をめぐって。治療①予防的 phenotypic Ackerman AB association Pub, Mishima Ｙ In (Ed New York, ？'ａtｈｏｌｏｇｙ ０/ Ackerman melanomas, cellular Cαｇａﾀ;20 総会会誌（編集，冲中重雄), melanosisと遅発性足遮境界母斑（第237回大阪地 23) Loria 1979. PR, Derm, 116 12) AW, Kopf : 773-776, Krementz melanoma Ａ A ｢ngton ET JH, : Plantar tinctive Reed Seiji / and : Ｄｅｒｍａtｏｌ Ｈ， Krementz Malignant in Ｄｅｒｍａtｏｌｏｇｙ”, Vol3, Melanomａ. 1970, melanoma cutaneous : of human Ｊ Ｓｕｍ Ｐａth, ＼（2）:131-143, HC, Sober AJ, A diS･ Takahashi the palmor･plantar subungual･ mucosal type. ln“Ｐａthot)Hｙｓio!ｏｇｙ ０/ Ｍｅｌａｎｏｃｙtｅｓ"'■ (Ed Klaus SN）, Concept In “Ｃｕｒｒｅｎt Ｐｒｏｂｉｅｍｓ （Ｅｄ Mali JWH), Matsunaka Ｍ Differentiation Mishima 101 from Ｙ : Cellular : 104-110, Karger, : Pagetoid : Hutchinson's blue melanotic : 434-440, nevuｓ. 1975. ＡｒｃｈＤｅｒｍ, 1970. 素細胞の多段階癌化，病理と臨床, M， 27) Umeda K, M, Mishima K malignant 234-241, Y, Teranobu 43 cases 1988. ０, Nakanishi : Heterogeneity melanomas of 5(10): 1987. Shimada ysis Ｐｉｇｍｅｎt Ｃぶ，５： pp94-101. Current 26）三島 豊，山村恵造：神経稜由来細胞としての色 malignant : Malignant of the pp51-81. Mishima Y, 1044-1055, Mihm in 1967. premalignant melanosis and melanoma 25) 1977. M， 1971, : Changes subcellular : 632-649, freckele, J Inｖｅｓt Ｄｅｒｍａtoi, 65 Ichinose Kato Ｔ。Fitzpatrick TB melanoma RS 1977. RJ, Lentiginous variant melanomａ. Ａｍ June, review, Y of 24) Rodriguez･Sains : Mishima Basel, 1980. RS, Ｓｕｒｅ Ｏｎｃｏｌ, 3（1）:49-55, 14) RJ, Arch July, Bart Malignant 13) Reed AB), 1981. 会総会特別講演，東京，昭和46年４月５−７日：同 1979. WP, symdsporadic : Melanocytic and nevocytic malignant 10）藤田 隆，三島 豊:Plantar･premalignant : Acral Lentiginous melanoma, Greene : 1787-1794, 89(13):928-935, Coleman of Canなり46 22）三島 豊：色素細胞め前癌状態．第18回日本医学 ET sc, nevus 9）三島 豊：悪性黒色腫とその前駆症，日皮会誌， 11) of the 1969. Goldman : Prefacｅ. differentiation, 21(4):475-476, Mihm behavior melanomas Dysplastic Malignant Melanoma", 21) 1(6): 1979. 方会），皮膚, EA, biologic j?６， 29 : 705-726, melanoma, Masson 治療ならびに放射線療法，皮膚病診療, nevus,J 1980. precursor―Heterogeneity Patholひ･gy, precan･ premelanoma Ｌ， Bernardino Goldman Clark rome non-nevoid togenesis human Ca刀ぼｒ Elder A 1960. WH : The 1949. circumscripta junction : 361-375, MH, 1985. 539-545, revisit- 1983. 2 : 28-56, : Melanois (Dubreuilh). cutaneous T histogenesis reorientation Cαncer. MC 19) RS, melanomas, 258-265, pp89-90. pp7-15. Nakanishi palmo-plantar : Ａ Y distinct 18) Melanoma. Melanoma. 1979, Y， & Ｐａtｈｏｌｏｇｙ of Rodriguez･Sains : Malignant Mishima Grune pplO9-124. Lentiginous York, AW, AC Mishima 34 Clark MJ), 1979, Ｃｏｎｃｅｐtｓ in Ｓｕｒｒｅａｌ Ｓ&iが' 7) Mastrangelo York, Allen cerose み7 (Eds LI, New “'Ｎｅｗ 6) Kopf : Acral Lentiginous Melanomas. Stratton, 5) 17) RJ, ‘'Human Malignant 財政z加肌a", WH, : Melanoma melanomas, 統計的観察，皮膚臨床，19 Clark FHJ Ｄｅｒｍａtol，10 : 177-184, and significance of cutaneous nevi and 3）大角 毅，清寺 貝：本邦における悪性黒色腫の 4) 1979. Rampen in oral in of mucosa primary : An Japan, Ｐａtholoｓｙ,20 anal: 三島 豊ほか 492 Heterogeneity of Palmo-Plantar Malignant Melanomas ―Comparative Analysis of Acral Lentiginous Melanoma andNodular Melanoma on Palm or Sole― Yutaka Mishima, Department (Received We analysed precanceroses and occurring In contrast of acral･lentiginous nodular melanoma. representative precanceroses. B-(plaque and We the palm malignancy In melanomas, and C･(macule premalignant A･ and or sole also possesses addition. Ｂ･and C･phases as well we have Ｂ･phases cases the which features detailed shared with January of malignant emphasize 9，1987) melanoma and ４ cases of their the almost findings clinical behaviour of ａ three-phase common of a11 16 pattern, namely melanoma features on the trunk. It was that occurring preponderance of 4 representative focal and progressive many exclusive of eight cases each of acral･lentiginous cytopathological the presence occurring Fujita of Medicine patients｡ Europe, representing of ALM frequently common as found phase) phases, melanosis of all melanoma and the clinical and In every case of ALM, cytopathologically. the us 16 Takashi School (ＡＬＭ)ｏｎvolar skin, our series consisted investigated nodular phase), pagetoid or sole of Japanese reports from and University for publication clinico-pathologically on the palm melanoma Nakanishi Kobe April 7, 1986; accepted discussed to previous Takafumi of Dermatology, with also found on non-volar ALM cases, and and A-(n‘odulephase), genesis both clinically pagetoid melanoma that nodular and melanoma areas and ｅχhibits the highest we discussed ALM precancerous lesions called plantar premalignant melanosis, which consist of melanoma, volar melanoma only｡ words: acral-lentiginous on types｡ apnJDermatol99:477∼492,1989) Key ２ including melanoma, plantar-premalignant melanosis, nodular
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