様式第１３号の２ 損 害 届 平成 年 月 日発生しました火災によって損害を受けたので 次のとおりお届けします。 平成 新上五島町消防署 消防署長 年 月 氏 名 年 ２ 林 野 ３ り 災 年 月 日 年 月 日 両 船 舶 ・ 名 数 量 被 損 災 害 内 額 （円） 月 機 ５ そ の 他 購入年月 焼、破、水損別 焼 破 水 焼 破 水 焼 破 水 焼 破 水 焼 破 水 ㊞ 焼 破 水 日生 焼 破 水 焼 破 水 焼 破 水 災 焼 破 水 場 所 焼 破 水 焼 破 水 本 焼 破 水 ａ 焼 破 水 焼 破 水 焼 破 水 植 生 樹 木 種 別 樹 齢 焼 損 本 数 焼損面積 自然林 ａ． 植林 約 ａ． 原野 ａ 計 そ の 他 損 害 額 円 運転者氏名 購入等年月 焼 破 水 用 購入等金額 焼 破 水 年 焼 破 水 焼 破 水 焼 破 水 焼 破 水 円 焼 破 水 円 焼 破 水 途 別 焼 け た 個 所 車体損害額 式 消火のため、ぬれた、よごれた、こわれた個所 円 積 載 物 円 合 計 保 険 金 額 そ の 他 船長・機長名 船 名 ・ 機 名 焼 破 水 用 途 ・ 機 種 就 航 年 月 焼 破 水 トン数・最大離陸重量 購 入 金 額 焼 破 水 焼 破 水 焼 破 水 焼 破 水 円 焼 破 水 円 焼 破 水 焼 破 水 焼 破 水 焼 け た 個 所 円 消火のため、ぬれた、よごれた、こわれた個所 そ の 他 航 空 訳 り 火災保険契約会社名 ４ 品 物 り災物件とり災者との関係 所 有 者 管 理 者 占 有 者 車 両 番 号 車 日 載 殿 住 所 職 業 １ 場 所 積 船・機体損害額 火災保険契約会社名 円 積 載 物 円 合 計 保 険 金 額 損 害 額 円 合 計 円 注) 記載できない場合は、別紙に記入して添付して下さい。なお、合計額を書いて下さい。
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