☆ S2000ｶｯﾌﾟ2014（Rd.1) ☆ 参加申込書【S2000だらけの走行会】平成２６年３月３０日（日）開催日ドライエントリー名（フリガナ）　エスダラ　レイラ　エス　ニセン (15文字以内) Ｓだらレイラー 2 ﾌﾘｶﾞﾅドライバー名ちび亀本　名ﾌﾘｶﾞﾅ昭和 ○△ 年 □ 月平成ﾌｸｵｶｹﾝｶｽﾔｸﾞﾝｳﾐﾏﾁﾕﾘｶﾞｵｶ〒 811 緊急連絡先 ※連絡のつく家族などｵｰﾄﾎﾟﾘｽ・HSR ｺｰｽﾗｲｾﾝｽNo. クラス区分（開催概要参照）ショックﾉｰﾏﾙなし日（ ○○ 歳 2108 福岡県糟屋郡宇美町ゆりが丘X丁目X-X レイラモータースポーツ） 0 0 コガメ　タカシ小亀　崇 092 電話携帯血液型 Rh メールアドレス＠ - 934 - 2423 ＋－ B 型 rayra-motor-sports @ rayra . ○ .jp 092 999 1234 電話携帯 - 氏名小亀　鷹吉続柄住所福岡県糟屋郡宇美町大名坂５組義弟 A　P 1 3 5 7 9 2 サーキット名：（ AP サーキット走行歴 HSR 2 4 6 8 1 3 回数：（　約３０　回）　<Best lap time ２' ３ '' ４５　①S１・交換車仕ｽﾌﾟﾉｰﾏﾙ・交換ﾘﾝｸﾞﾋﾟｽﾄﾝﾉｰﾏﾙ・交換ﾎｲｰﾙﾉｰﾏﾙ・交換ﾌﾞﾚｰｷ両様ﾊﾟｯﾄﾞﾉｰﾏﾙ・交換ﾛｰﾙﾊﾞｰ - ● 参加料 0 チビガメ住　所バＳﾌﾘｶﾞﾅ生年月日記入例２４，０００円 AP コース・あり・ ②S2 ﾒｰｶｰ品名ﾒｰｶｰレートﾒｰｶｰｻｲｽﾞﾒｰｶｰ品名ﾒｰｶｰ品名ﾒｰｶｰ品名ﾎﾞﾃﾞｨｴﾝｼﾞﾝ 2L, 2.2L, 他型式 AP1，AP2 白排気量ｶﾗｰ CRUX ﾒｰｶｰ無限ﾏﾌﾗｰﾉｰﾏﾙ・交換レイラスペシャル品名 N1 SWIFT ﾒｰｶｰ OS技研 L.S.D なし・あり F18k／R18k 品名スーパーロックﾒｰｶｰ ECU ﾉｰﾏﾙ・交換品名 RAYS ﾒｰｶｰｶﾑﾉｰﾏﾙ・交換 CE28 IN 度 OUT 度 WINMAX ﾒｰｶｰ・銘柄 DUNLOP・DIREZZA Z1☆ ﾌﾛﾝﾄレイラスペシャルｻｲｽﾞ 235 45 R17 ／／ﾀｲﾔ CUSCO ﾒｰｶｰ・銘柄 DUNLOP・DIREZZA Z1☆ ﾘﾔ４点ｻｲｽﾞ 255 40 R17 ／／４希望ｾﾞｯｹﾝNo. ） > ４５個人情報の取り扱いについて本エントリー申込書に記載されている個人情報は、レース参加申込情報として当大会主催者にて使用します。その使用目的は、競技会に関する情報提供、競技結果の管理、公示、緊急時の連絡、ＪＡＦへの報告、次大会への案内等であり、ご本人同意なく第三者に個人情報を提供致しません。但し、公的機関より法令に基づく協力要請があった場合及び事故等緊急時に医療機関等への情報提供は行う場合があります。又、登録された個人情報の内容は、当大会主催者にて適切に管理され漏洩、滅失、改ざん並びに目的外利用等の不正に対する予防が実施されます。誓約書　＜必ずお読みください＞ S2000カップゴールド大会事務局　御中私は、S2000カップゴールド大会事務局主催のｻｰｷｯﾄ走行会の参加に際し、以下の内容を誓います。 1. 私は、本件走行会で定められた規則を承認および遵守し、ｻｰｷｯﾄを走行することを誓います。 2. 私は、本件走行会への参加に際し、心身ともに健全かつ適格であり、本件走行会のｻｰｷｯﾄ走行で要求される標準能力を持っていることを誓います。 3. 私は、ﾓｰﾀｰｽﾎﾟｰﾂが危険を伴うｽﾎﾟｰﾂであることを十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切にｻｰｷｯﾄを走行することを誓います。 4. 私は、本件走行会に関連して起こった死亡、負傷、その他の事故により、私および私の関係者（ﾋﾟｯﾄｸﾙｰ等）ならびにその参加車両が受けた損害について、決して本件走行会の主催者、その雇員、および他の本件走行会参加者、ならびにｻｰｷｯﾄの管理者および所有者に対して、非難および損害賠償等の責任追及を行わないことを誓います。このことは、事故が本件走行会の主催者、その雇員、および他の本件走行会参加者、ならびにｻｰｷｯﾄの管理者および所有者の手違い等の過失に起因した場合であっても変わりません。 5. 私は、私および私の関係者の過失により本件走行会の主催者およびｻｰｷｯﾄ所有者の施設、機材、車両等に損害が生じた場合、その損害を速やかに全額弁償することを誓います。 6. 私は、本件走行会における私および私の関係者の肖像権およびその参加車両の音声、写真、映像等の、報道、放送、放映、出版、ｲﾝﾀｰﾈｯﾄによる公衆送信等に関する権限が本件走行会の主催者の権限であり、本件走行会の主催者が走行会の広報の為に、私および私の関係者の氏名、写真等を含む本件走行会参加申込書に記入した個人情報を、公式ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ、ﾘｻﾞﾙﾄ、場内ｱﾅｳﾝｽ等に自由に使用し、ﾃﾚﾋﾞ、ﾗｼﾞｵ、ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ等を通じて自由に利用することを承認いたします。 7. 私は、その理由の如何に関わらず、本件走行会参加費の返金は請求いたしません。私は上記内容を誓約したことを条件に、本誓約書に署名いたします。参加ドライバー署名小印亀小亀　崇（保護者署名印） ※参加ドライバーが20歳未満の場合は保護者の署名が必要です。【参加料】　２３，０００円（税込）【お振込先】　西日本シティ銀行　宇美支店　普通　xxxxxxx 口座名義　小亀崇（ｺｶﾞﾒﾀｶｼ）書類受理ｸﾗｽ区分領収日ｾﾞｯｹﾝ ☆ S2000ｶｯﾌﾟ2014（Rd.1） ☆ 参加申込書【S2000だらけの走行会】平成２６年３月３０日（日）開催日 AP コース参加料２３，０００円エントリー名（フリガナ）ド (15文字以内) ﾌﾘｶﾞﾅﾌﾘｶﾞﾅドライバー名本　名 ※ﾄﾞﾗｲﾊﾞｰ名が本名なら記入不要ラ生年月日イー年月日（歳ﾌﾘｶﾞﾅ住　所バ昭和平成〒 - 緊急連絡先氏名 ※連絡のつく家族など続柄 A　P HSR ｵｰﾄﾎﾟﾘｽ・HSR ｺｰｽﾗｲｾﾝｽNo. クラス区分（開催概要参照）ショックﾉｰﾏﾙ車仕ｽﾌﾟﾉｰﾏﾙ・交換ﾘﾝｸﾞﾋﾟｽﾄﾝﾉｰﾏﾙ・交換ﾎｲｰﾙﾉｰﾏﾙ・交換ﾌﾞﾚｰｷ両様ﾊﾟｯﾄﾞﾉｰﾏﾙ・交換ﾛｰﾙﾊﾞｰなし・あり - 電話携帯血液型 Rh メールアドレス＠ - ＋－型 - 電話携帯 - 住所サーキット走行歴 ①Ｓ１ ②Ｓ２・交換）ｴﾝｼﾞﾝ排気量サーキット名：（　回数：（　回）　<Best lap time 2L, 2.2L, 他ﾒｰｶｰ品名ﾒｰｶｰレートﾒｰｶｰｻｲｽﾞﾒｰｶｰ品名ﾒｰｶｰ品名ﾒｰｶｰ品名なし） '' > ﾎﾞﾃﾞｨｶﾗｰﾒｰｶｰ品名ﾒｰｶｰ品名ﾒｰｶｰ品名ﾒｰｶｰ IN 度 AP1，AP2 型式ﾏﾌﾗｰﾉｰﾏﾙ・交換 L.S.D ' ・あり ECU ﾉｰﾏﾙ・交換ｶﾑﾉｰﾏﾙ・交換ﾀｲﾔﾒｰｶｰ・銘柄ﾌﾛﾝﾄｻｲｽﾞﾒｰｶｰ・銘柄ﾘﾔｻｲｽﾞ OUT ／／／／度希望ｾﾞｯｹﾝNo.（有料）※3桁まで個人情報の取り扱いについて本エントリー申込書に記載されている個人情報は、レース参加申込情報として当大会主催者にて使用します。その使用目的は、競技会に関する情報提供、競技結果の管理、公示、緊急時の連絡、ＪＡＦへの報告、次大会への案内等であり、ご本人同意なく第三者に個人情報を提供致しません。但し、公的機関より法令に基づく協力要請があった場合及び事故等緊急時に医療機関等への情報提供は行う場合があります。又、登録された個人情報の内容は、当大会主催者にて適切に管理され漏洩、滅失、改ざん並びに目的外利用等の不正に対する予防が実施されます。誓約書　＜必ずお読みください＞ S2000カップ大会事務局　御中私は、S2000ｶｯﾌﾟ大会事務局主催のｻｰｷｯﾄ走行会の参加に際し、以下の内容を誓います。 1. 私は、本件走行会で定められた規則を承認および遵守し、ｻｰｷｯﾄを走行することを誓います。 2. 私は、本件走行会への参加に際し、心身ともに健全かつ適格であり、本件走行会のｻｰｷｯﾄ走行で要求される標準能力を持っていることを誓います。 3. 私は、ﾓｰﾀｰｽﾎﾟｰﾂが危険を伴うｽﾎﾟｰﾂであることを十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切にｻｰｷｯﾄを走行することを 4. 誓います。私は、本件走行会に関連して起こった死亡、負傷、その他の事故により、私および私の関係者（ﾋﾟｯﾄｸﾙｰ等）ならびにその参加車両が受けた損害について、決して本件走行会の主催者、その雇員、および他の本件走行会参加者、ならびにｻｰｷｯﾄの管理者および所有者に対して、非難および損害賠償等の責任追及を行わないことを誓います。このことは、事故が本件走行会の主催者、その雇員、および他の本件走行会参加者、ならびにｻｰｷｯﾄの管理者および所有者の手違い等の過失に起因した場合であっても変わりません。 5. 私は、私および私の関係者の過失により本件走行会の主催者およびｻｰｷｯﾄ所有者の施設、機材、車両等に損害が生じた場合、その損害を速やかに全額弁償することを誓います。 6. 私は、本件走行会における私および私の関係者の肖像権およびその参加車両の音声、写真、映像等の、報道、放送、放映、出版、ｲﾝﾀｰﾈｯﾄによる公衆送信等に関する権限が本件走行会の主催者の権限であり、本件走行会の主催者が走行会の広報の為に、私および私の関係者の氏名、写真等を含む本件走行会参加申込書に記入した個人情報を、公式ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ、ﾘｻﾞﾙﾄ、場内ｱﾅｳﾝｽ等に自由に使用し、ﾃﾚﾋﾞ、ﾗｼﾞｵ、ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ等を通じて自由に利用することを承認いたします。 7. 私は、その理由の如何に関わらず、本件走行会参加費の返金は請求いたしません。私は上記内容を誓約したことを条件に、本誓約書に署名いたします。印参加ドライバー署名【お振込先】【参加料】　２３，０００円（税込）西日本シテイ銀行宇美支店普通 1664289 口座名義　小亀崇（ｺｶﾞﾒﾀｶｼ）（保護者署名印） ※参加ドライバーが20歳未満の場合は保護者の署名が必要です。書類受理ｸﾗｽ区分領収日ｾﾞｯｹﾝ【S2000だらけの走行会】日程 ☆ S2000ｶｯﾌﾟ2014（Rd.1) ☆ 前泊希望者用平成２６年３月２９日（土） APロッジ場所参加料下記に記載ﾌﾘｶﾞﾅ代表者名（携帯電話）連絡先緊急連絡先 ※連絡のつく家族など電話 - - 携帯 - - 氏名続柄住所希望する番号に ○をつけてください内容合計額 1 ロッジ・ふとん・バーベキューまたは鍋 7000円 2 ロッジ・バーベキューまたは鍋 5000円 3 ロッジ（2000円）・ふとん（2000円） 4000円 4 バーベキューまたは鍋のみ（3000円） 3000円 ※よく飲まれる方へ　飲料につきましては各自で持参ください。参加人数　（　人）参加者名代表者含む人数を記入ください。 S2000カップ前日、オートポリス敷地内のロッジを予約しております。参加者、参加人数を把握したいのでエントリーシートと同様、FAXまたは郵送でお知らせ下さい。料金につきましてはエントリー代と合わせまして、人数分、事前にお振込ください。個人情報の取り扱いについて個人情報を取得する際には、利用目的を明確化するよう努力し、適法かつ公正な手段によって、個人情報を取得します。取得し管理している個人情報は、業務を円滑に進めるために、業務の一部を委託し、業務委託先に対して、必要な範囲で個人情報を提供することがあります。この場合、当社はこれらの業務委託先との間で個人情報の取り扱いに関する契約の締結をはじめ、適切な監督を行います。個人情報保護法その他の法令に定める場合を除き、個人情報を事前にご本人の同意を得ることなく第三者に提供しません。個人情報の正確性および最新性を保ち、安全に管理するとともに個人情報の紛失、改ざん、漏えいなどを防止するため、必要かつ適正な情報セキュリティー対策を実現します。保有する個人情報につきまして、お客様からご本人に関する個人情報についての開示、訂正、利用停止、消去等の希望がなされたときは、所定の手続きに基づいて速やかに対応いたします。尚、お問い合わせの際に、お客様ご本人又はお客様の正当な代理人であるかについて、確認を求める場合がございますので、あらかじめご了承ください。署名印（保護者署名印） ※参加ドライバーが20歳未満の場合は保護者の署名が必要です。【お振込先】 TEL：0944－86－9360 FAX：0944－86－9360 西日本シテイ銀行宇美支店普通 1664289 口座名義　小亀崇（ｺｶﾞﾒﾀｶｼ）