☆ S2000カップ2014(Rd.1) ☆ 参加申込書 【S2000だらけの走行会】 平成26年3月30日(日) 開催日 ド ラ イ エントリー名 (フリガナ) エスダラ レイラ エス ニセン (15文字以内) S だ ら レ イ ラ ー 2 フリガナ ドライバー名 ちび亀 本 名 フリガナ 昭和 ○△ 年 □ 月 平成 フクオカケンカスヤグンウミマチユリガオカ 〒 811 緊急連絡先 ※連絡のつく家族など オートポリス・HSR コースライセンスNo. クラス区分 (開催概要参照) ショック ノーマル なし 日 ( ○○ 歳 2108 福岡県糟屋郡宇美町ゆりが丘X丁目X-X レイラモータースポーツ ) 0 0 コガメ タカシ 小亀 崇 092 電話 携帯 血液型 Rh メールアドレス@ - 934 - 2423 +- B 型 rayra-motor-sports @ rayra . ○ .jp 092 999 1234 電話 携帯 - 氏名 小亀 鷹吉 続柄 住所 福岡県糟屋郡宇美町大名坂5組 義弟 A P 1 3 5 7 9 2 サーキット名:( AP サーキット走行歴 HSR 2 4 6 8 1 3 回数:( 約30 回) <Best lap time 2' 3 '' 45 ①S1 ・ 交換 車 仕 スプ ノーマル ・ 交換 リング ピストン ノーマル ・ 交換 ホイール ノーマル ・ 交換 ブレーキ 両 様 パッド ノーマル ・ 交換 ロール バー - ● 参加料 0 チビガメ 住 所 バ S フリガナ 生年月日 記入例24,000円 AP コース ・ あり ・ ②S2 メーカー 品名 メーカー レート メーカー サイズ メーカー 品名 メーカー 品名 メーカー 品名 ボディ エンジン 2L, 2.2L, 他 型式 AP1,AP2 白 排気量 カラー CRUX メーカー 無限 マフラー ノーマル ・ 交換 レイラスペシャル 品名 N1 SWIFT メーカー OS技研 L.S.D なし ・ あり F18k/R18k 品名 スーパーロック メーカー ECU ノーマル ・ 交換 品名 RAYS メーカー カム ノーマル ・ 交換 CE28 IN 度 OUT 度 WINMAX メーカー・銘柄 DUNLOP・DIREZZA Z1☆ フロント レイラスペシャル サイズ 235 45 R17 / / タイヤ CUSCO メーカー・銘柄 DUNLOP・DIREZZA Z1☆ リヤ 4点 サイズ 255 40 R17 / / 4 希望ゼッケンNo. ) > 4 5 個人情報の取り扱いについて 本エントリー申込書に記載されている個人情報は、レース参加申込情報として当大会主催者にて使用します。その使用目的は、競技会に関する情報提供、競技結果の管理、公示、緊急時の連絡、JAFへの 報告、次大会への案内等であり、ご本人同意なく第三者に個人情報を提供致しません。但し、公的機関より法令に基づく協力要請があった場合及び事故等緊急時に医療機関等への情報提供は行う場合があ ります。又、登録された個人情報の内容は、当大会主催者にて適切に管理され漏洩、滅失、改ざん並びに目的外利用等の不正に対する予防が実施されます。 誓約書 <必ずお読みください> S2000カップゴールド大会事務局 御中 私は、S2000カップゴールド大会事務局主催のサーキット走行会の参加に際し、以下の内容を誓います。 1. 私は、本件走行会で定められた規則を承認および遵守し、サーキットを走行することを誓います。 2. 私は、本件走行会への参加に際し、心身ともに健全かつ適格であり、本件走行会のサーキット走行で要求される標準能力を持っている ことを誓います。 3. 私は、モータースポーツが危険を伴うスポーツであることを十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切にサーキットを走行することを 誓います。 4. 私は、本件走行会に関連して起こった死亡、負傷、その他の事故により、私および私の関係者(ピットクルー等)ならびにその参加車両が 受けた損害について、決して本件走行会の主催者、その雇員、および他の本件走行会参加者、ならびにサーキットの管理者および所有 者に対して、非難および損害賠償等の責任追及を行わないことを誓います。このことは、事故が本件走行会の主催者、その雇員、お よび他の本件走行会参加者、ならびにサーキットの管理者および所有者の手違い等の過失に起因した場合であっても変わりません。 5. 私は、私および私の関係者の過失により本件走行会の主催者およびサーキット所有者の施設、機材、車両等に損害が生じた場合、その 損害を速やかに全額弁償することを誓います。 6. 私は、本件走行会における私および私の関係者の肖像権およびその参加車両の音声、写真、映像等の、報道、放送、放映、出版、イン ターネットによる公衆送信等に関する権限が本件走行会の主催者の権限であり、本件走行会の主催者が走行会の広報の為に、私およ び私の関係者の氏名、写真等を含む本件走行会参加申込書に記入した個人情報を、公式プログラム、リザルト、場内アナウンス等に自由 に使用し、テレビ、ラジオ、インターネット等を通じて自由に利用することを承認いたします。 7. 私は、その理由の如何に関わらず、本件走行会参加費の返金は請求いたしません。 私は上記内容を誓約したことを条件に、本誓約書に署名いたします。 参加ドライバー署名 小 印 亀 小亀 崇 (保護者署名 印 ) ※参加ドライバーが20歳未満の場合は保護者の署名が必要です。 【参加料】 23,000円(税込) 【お振込先】 西日本シティ銀行 宇美支店 普通 xxxxxxx 口座名義 小亀崇(コガメ タカシ) 書類 受理 クラス 区分 領収日 ゼッケン ☆ S2000カップ2014(Rd.1) ☆ 参加申込書 【S2000だらけの走行会】 平成26年3月30日(日) 開催日 AP コース 参加料 23,000円 エントリー名 (フリガナ) ド (15文字以内) フリガナ フリガナ ドライバー名 本 名 ※ドライバー名が本名なら記入不要 ラ 生年月日 イ ー 年 月 日 ( 歳 フリガナ 住 所 バ 昭和 平成 〒 - 緊急連絡先 氏名 ※連絡のつく家族など 続柄 A P HSR オートポリス・HSR コースライセンスNo. クラス区分 (開催概要参照) ショック ノーマル 車 仕 スプ ノーマル ・ 交換 リング ピストン ノーマル ・ 交換 ホイール ノーマル ・ 交換 ブレーキ 両 様 パッド ノーマル ・ 交換 ロール バー なし ・ あり - 電話 携帯 血液型 Rh メールアドレス@ - +- 型 - 電話 携帯 - 住所 サーキット走行歴 ①S1 ②S2 ・ 交換 ) エンジン 排気量 サーキット名:( 回数:( 回) <Best lap time 2L, 2.2L, 他 メーカー 品名 メーカー レート メーカー サイズ メーカー 品名 メーカー 品名 メーカー 品名 なし ) '' > ボディ カラー メーカー 品名 メーカー 品名 メーカー 品名 メーカー IN 度 AP1,AP2 型式 マフラー ノーマル ・ 交換 L.S.D ' ・ あり ECU ノーマル ・ 交換 カム ノーマル ・ 交換 タイヤ メーカー・銘柄 フロント サイズ メーカー・銘柄 リヤ サイズ OUT / / / / 度 希望ゼッケンNo.(有料)※3桁まで 個人情報の取り扱いについて 本エントリー申込書に記載されている個人情報は、レース参加申込情報として当大会主催者にて使用します。その使用目的は、競技会に関する情報提供、競技結果の管理、公示、緊急時の連絡、JAFへの 報告、次大会への案内等であり、ご本人同意なく第三者に個人情報を提供致しません。但し、公的機関より法令に基づく協力要請があった場合及び事故等緊急時に医療機関等への情報提供は行う場合があ ります。又、登録された個人情報の内容は、当大会主催者にて適切に管理され漏洩、滅失、改ざん並びに目的外利用等の不正に対する予防が実施されます。 誓約書 <必ずお読みください> S2000カップ大会事務局 御中 私は、S2000カップ大会事務局主催のサーキット走行会の参加に際し、以下の内容を誓います。 1. 私は、本件走行会で定められた規則を承認および遵守し、サーキットを走行することを誓います。 2. 私は、本件走行会への参加に際し、心身ともに健全かつ適格であり、本件走行会のサーキット走行で要求される標準能力を持っている ことを誓います。 3. 私は、モータースポーツが危険を伴うスポーツであることを十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切にサーキットを走行することを 4. 誓います。 私は、本件走行会に関連して起こった死亡、負傷、その他の事故により、私および私の関係者(ピットクルー等)ならびにその参加車両が 受けた損害について、決して本件走行会の主催者、その雇員、および他の本件走行会参加者、ならびにサーキットの管理者および所有 者に対して、非難および損害賠償等の責任追及を行わないことを誓います。このことは、事故が本件走行会の主催者、その雇員、お よび他の本件走行会参加者、ならびにサーキットの管理者および所有者の手違い等の過失に起因した場合であっても変わりません。 5. 私は、私および私の関係者の過失により本件走行会の主催者およびサーキット所有者の施設、機材、車両等に損害が生じた場合、その 損害を速やかに全額弁償することを誓います。 6. 私は、本件走行会における私および私の関係者の肖像権およびその参加車両の音声、写真、映像等の、報道、放送、放映、出版、イン ターネットによる公衆送信等に関する権限が本件走行会の主催者の権限であり、本件走行会の主催者が走行会の広報の為に、私およ び私の関係者の氏名、写真等を含む本件走行会参加申込書に記入した個人情報を、公式プログラム、リザルト、場内アナウンス等に自由 に使用し、テレビ、ラジオ、インターネット等を通じて自由に利用することを承認いたします。 7. 私は、その理由の如何に関わらず、本件走行会参加費の返金は請求いたしません。 私は上記内容を誓約したことを条件に、本誓約書に署名いたします。 印 参加ドライバー署名 【お振込先】 【参加料】 23,000円(税込) 西日本シテイ銀行 宇美支店 普通 1664289 口座名義 小亀崇(コガメ タカシ) (保護者署名 印 ) ※参加ドライバーが20歳未満の場合は保護者の署名が必要です。 書類 受理 クラス 区分 領収日 ゼッケン 【S2000だらけの走行会】 日程 ☆ S2000カップ2014(Rd.1) ☆ 前泊希望者用 平成26年3月29日(土) APロッジ 場所 参加料 下記に記載 フリガナ 代表者名 (携帯電話) 連絡先 緊急連絡先 ※連絡のつく家族など 電話 - - 携帯 - - 氏名 続柄 住所 希望する番号に ○をつけてくださ い 内容 合計額 1 ロッジ・ふとん・バーベキューまたは鍋 7000円 2 ロッジ・バーベキューまたは鍋 5000円 3 ロッジ(2000円)・ふとん(2000円) 4000円 4 バーベキューまたは鍋のみ(3000円) 3000円 ※よく飲まれる方へ 飲料につきましては各自で持参ください。 参加人数 ( 人) 参加者名 代表者含む人数を記入ください。 S2000カップ前日、オートポリス敷地内のロッジを予約しております。 参加者、参加人数を把握したいのでエントリーシートと同様、FAXまたは郵送でお知らせ下さい。 料金につきましてはエントリー代と合わせまして、人数分、事前にお振込ください。 個人情報の取り扱いについて 個人情報を取得する際には、利用目的を明確化するよう努力し、適法かつ公正な手段によって、個人情報を取得します。取得し管理している個人情報は、業務を円滑に進めるために、業務の一部を委託 し、業務委託先に対して、必要な範囲で個人情報を提供することがあります。この場合、当社はこれらの業務委託先との間で個人情報の取り扱いに関する契約の締結をはじめ、適切な監督を行います。個 人情報保護法その他の法令に定める場合を除き、個人情報を事前にご本人の同意を得ることなく第三者に提供しません。個人情報の正確性および最新性を保ち、安全に管理するとともに個人情報の紛 失、改ざん、漏えいなどを防止するため、必要かつ適正な情報セキュリティー対策を実現します。保有する個人情報につきまして、お客様からご本人に関する個人情報についての開示、訂正、利用停止、消 去等の希望がなされたときは、所定の手続きに基づいて速やかに対応いたします。尚、お問い合わせの際に、お客様ご本人又はお客様の正当な代理人であるかについて、確認を求める場合がございます ので、あらかじめご了承ください。 署名 印 ( 保護者署名 印 ) ※参加ドライバーが20歳未満の場合は保護者の署名が必要です。 【お振込先】 TEL:0944-86-9360 FAX:0944-86-9360 西日本シテイ銀行 宇美支店 普通 1664289 口座名義 小亀崇(コガメ タカシ)
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