2014年度浜松科学館ボランティア登録申込書

2014年度　浜松科学館ボランティア　登録申込書
フ
リ
氏
ガ
ナ
かがくかん　たろう
名
科学館　太郎
性
別
生年月日
住
所
男　・　女
西暦　2001　年　5　月　1　日
〒　430 － 0923　浜松市中区北寺島町256番地の3
電話番号
（　053　）　454　－　0178
ＦＡＸ番号
（　053　）　454　－　0184
090　－ 1234　－　5678
連携帯電話番号
（携帯フリガナ）ケーエージーエーケーユーケーエーエヌ@○○○ドットエヌイードット
絡
メールアドレス
先
（携帯）　kagakukan@○○○.ne.jp　★
ジェイピー
（すぐ連絡がつく方に★を
つけてください。)
※できる限りフリガナを
ふってください。
最寄りの駅やバス停の名称
と浜松駅までの往復の金額
(パソコンフリガナ)
（パソコン）
遠鉄バス　医療センター　460　円
2014年4月現在、学生となる方は以下の記入もお願いします。（未定の方は予定でも可）
2014年4月時点の在籍予定
学校名
浜松中学校(予定)
2014年4月時点の学年
１年　※2014年3月２日(日)10:00より、浜松科学館 1階実験室にて連絡会を行います。出席をお願いします。
※2014年4月現在、高校生以下となる方は別紙の保護者同意書も、上記連絡会までに提出してください。
【お問い合わせ】　浜松科学館　太田・下平・髙橋まで（053）454-0178　[email protected]
2014年度浜松科学館ボランティア活動参加保護者同意書
フリガナ
かがくかん　たろう
氏　名
科学館　太郎
生年月日
西暦　2001　年　5　月　1　日
保護者記入・押印欄
上記の者が、2014年度浜松科学館のボランティア活動に参加することに同意します。
保護者氏名
保護者同意日
科
学
科学館　花子　㊞
西暦　2014　年　2　月　22　日
※同意書は3月2日(日)のボランティア連絡会時に、原本の提出をお願いいたします。(FAX、PDFファイル等不可)
※保護者のサイン及び押印のないものは無効です。

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