介護保険「要支援“要介護認定」関係書類の提供申請書平成年月日あて先）東村山市長事業所名及び代表者氏名圃住所（所在地）号室亘日求者電話番号被保険者との関係 □ □ □ □ 被保険者との契約締結日居宅介護支援事業者介護予防支援事業者施設サービス事業者居宅（介護予防）サービス事業所平成年月日居宅サービス計画作成 □ 提出済み依頼届出書の提出の有無ロ未提出（契約書の写しを提出ください）次のとおり，下記の利用者に係る居宅サービス計画作成、介護予防サービス計画、施設サービス計画又は個別援助計画の作成のために次の資料の提供を申請します。なお，資料の提供を受けた際は下記の事項を遵守します。被保険者請求内容保険者番号氏名 iブリかナ生年月日口明治年口大正月 □ 昭和日住所請求資料請求対象 □ 結果通知口主治医意見書口認定調査票 i（特記事項含む） □ 申請日が年月日の資料の提供を請求します □ 一番新しい認定に係る資料の提供を請求します遵守事項 1、提供を受けた被保険者の情報又は本人の親族の情報を本人の居宅サービス計画作成、介護予防サービス計画、施設サービス計画又は個別援助計画の作成日的以外には使用しません。また．他の者に対して．当該資料より知り得た情報を漏らすことのないよう努めます。 2、提供を受けた情報を厳重に管理し、紛失又は破鐙しないよう適正な保管に努めるとともに、提供を受けた情報を紛失又は破損したときは、直ちに本人又はその親族に連綿し、その指示に従い善処します。 3、サービスの提供に係る契約が終了したとき、その他提供を受けた情報を所持する必要がなくなったときは、速やかに当該情報（複写又は複製したものを含む）を本人若しくは保険者に返還又は責任を持って廃棄します。本人当該資料より知り得た情報を漏らすことのないよう努めます。注意事項 1、主治医意見書の写しの閲覧又は交付については，主治医の同意を必要とします。 2、認定書査資料の写しの交付を郵送で希望する瑞合は，郵送に必要な金額の郵便切手（第一種郵便物：定形郵便物のうち 25グラムから50グラム以内の定形郵便物を送付するのに必要な切手／件）を，請求書提出時に添付していただきます。市記入欄部長次長課長課長補係長受付者 □ 開示 □ 部分開示（ □ 不開示 □ 開示済