ワルファリン服用確認アンケート 2 回目 - 名古屋大学

＊次回お越しの際に、ご記入の上、外来棟 1 階 10 番窓口“お薬渡し口”にお渡し下さい。
ワルファリン服用確認アンケート
氏名
Q0
ID
ワルファリンを飲み忘れたことはありますか？
□
Q1
はい
□
いいえ（
）
はい
□
いいえ（
）
はい
□
いいえ（
）
はい
□
いいえ（
）
ワルファリンの服用中に食べてはいけない食品があることを知っていますか？
□
Q6
）
ワルファリンの副作用について知っていますか？
□
Q5
いいえ（
ワルファリンの作用を知っていますか？
□
Q4
□
ワルファリンは自分にとって必要な薬だと思いますか？
□
Q3
はい
ワルファリンを飲む時間は決めていますか？
□
Q2
2 回目
はい
□
いいえ（
）
ワルファリン服用中、注意してのむ必要のある薬があることを知っていますか？
(お薬の名前はわからなくてもかまいません)
□
Q7
はい
□
いいえ（
）
他のお薬と比較して、特にワルファリンは飲み忘れたり勝手に止めたりしてはいけない
薬であることを知っていますか？
□
Q8
□
いいえ（
）
あなたの検査にプロトロンビン時間(PT-INR)があることを知っていますか？
□
Q9
はい
はい
□
いいえ（
）
プロトロンビン時間(PT-INR)を測定する理由について知っていますか？
□
はい
□
いいえ（
）
Q10 ワルファリンはどのくらい前から飲むようになりましたか？
□ １ヶ月未満
□ 1～６ヶ月
□ ６～12 ヶ月
□ １年以上（
年）
Q11 ワルファリンを飲んでから何か体に変化は生じましたか？
□
はい
□
いいえ（
）
Q12 今までに、もっとワルファリンについて詳しく知りたいと思ったことはありますか？
□
はい
□
いいえ（
）
□
いいえ（
）
□
有
Q13 お薬は飲みやすいですか？
□
☆
はい
前腕部の皮下出血の確認
□
無
裏面に続く
パンフレットを使ったワルファリンの説明についての感想をお願いします。
1) 説明を聞く前に比べ、満足度はどう変化しましたか。数字を○で囲んでください。
聞く前と
変わらない
聞かない
よりはまし
やや満足
満足
非常に
満足
１
2
3
4
5
2) ワルファリンの説明で何かお気づきの点やご希望がありましたらお書きください。
ご協力ありがとうございました。
名古屋大学医学部附属病院
薬剤部

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