申請書記載例出版のため、本館所蔵資料の写真フィルム（原板）を使用する場合を例として代表者名および所属･身分をご記入ください（研究者の方もご記入ください）ここの記載内容が請求書の宛名になります。平成 ○○ 年人間文化研究機構国立歴史民俗博物館長 ○ 月 ○○ 日殿 [申請者 ] 住所〒285-8502 千葉県佐倉市城内町１１７所属･身分歴博出版株式会社代表取締役歴博太郎印氏名担当者編集部歴博花子電話番号 043-486-0123（内線 222）代表者印（公印・社判）を押印資料特別利用申請書下記により御許可くださるよう申請いたします。なお、特別利用により生じた著作物は、申請書記載の目的以外には一切使用しません。資料名及び点数利用の区分出来るだけ正確な資料名および必要なカット部分を明記してください。江戸図屏風（御本丸・日本橋）（計２点）撮影（写真・映画・テレビジョン・ビデオ）・模写・模造写真使用・その他（）利用の目的下記出版物に図版掲載のため著作の形態出版・映画収録・テレビジョン放映著作物の名称 □□社『新版ビデオ収録・その他（画像データが提供可能な資料は限定的です。写真原板（フィルム）貸出が基本となりますので、予めご了承下さい。テレビジョン放映で使用の場合は、再放送の有無についてもご記入ください。）日本史』第１０巻申請者と発行者が異なる場合は発行者を明記してください江戸開府（発行部数３,０００部）希望日平成年月日～平成年月日希望通りになるとは限りません（カラーポジ・モノクロネガ・カラーネガ）借用希望備考フィルムの借用を希望する場合は、フィルムの種類を選択してください。紙焼き頒布の場合はサイズ等ご記入ください。