本邦自己免疫性肝炎治療のー視点
一強 ミノ C， ウルソの効果長 田 淳一
恵子
宮
木村
山村篤司郎*
佐 藤 幸一
真
原田
聡
小松島赤十字病院
内科(*現呼吸器科)
要旨
近年、我が国の自己免疫性肝炎 (AIH) は、欧米と 異なり、 DR4s
e
n
s
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t
i
v
eで中高年女性が大部分を占めることが
明らかになった 。著者等は 、以前から、強力ミ ノファ ーゲン C (SNMC)やウルソデオキシコ ール酸 ( UDCA) によ
7
I
J(
各々、男女各 1名)の 4症例の治
り改善、寛解する AIH症例を報告してきたが、今回、 SNMC2例
、 UDCA2{
療経過を示 し両薬剤の効果を述べた 。症例 1、5
2歳女性、 2回の急性増悪時の SNMCの効果から SNMCに続き
p
r
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e少量 で長期 寛解 を維 持している 。症例 2、5
9歳男性、 predonisol
one投与時に耐糖能異常出現。
SNMC投与下に predonisolone中止、 I
muran単独投与で寛解維持。症例 3、6
3歳女性、糖尿病治療中に AIHを発
症
、 UDCA単独で組織学的 にも正常化。症例 4、6
0歳男性、 UDCA単独で寛解。我が国の中高年者に多い AIHに対
し
、 SNMC、UDCAを主体とした治療法は、ステロイドホルモンの副作用を考える時、有効な治療法である 。
キーワード
AIH、HLA-DR4、SNMC、UDCA
はじめに
予後の比較的良好な型の AIHに対して用いるには、プ
ルポイド肝炎が Mackayらにより提唱され、更に 1
0
ラス面に比べマイナスの要素が過大であると考えられ
年後、自己免疫性肝炎と命名されて3
0年あまりが経過し
る。著者等は以前より、副作用の少ない強力ミノ ファ ー
た。我が国でも、彼らの診断基準にあわせた診断基準
ゲン C(SNMC)や、ウルソデオキシ コー ル酸 (UDCA)
案 1)が作られ、用いられた。 このためもあって、 若年女
を、初期の コント ロー ルや状況に応じて適宜投与し、無
性に多い予後の悪い肝炎としてのイメ ー ジがもたれてい
ないしは少量のステ ロイド投与に より AIHを治療する
た。近年、我が国でも AI
H 症例が集積され、その解析
方法を採ってきた 7).8)。以下、症例を提示し、その実
の結果、本邦ではその殆どの症例が中高年女性であり
際について述べる。
2)
DR4 s
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v
e3
).
4)で欧米に多いD R3 s
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iv
eは
少なく、おだやかな経過を示す型であることが明らかに
症 例
なった。また、 C型肝炎ウイルスが同定され、非 A非 B
型肝炎から C型肝炎が除外できるようになり、 AI
Hの
1)症例のまとめ
診断もより容易 になった。 その結果、新
Tabl
e 1 症例のまとめ
、
しい診断基準も提唱されている 6)。一方
これまで AIHの治療 には、ステ ロイドホ
症例 年令 性
ルモンが第一選択とされ、汎用されてき
5
2F
た。 しかし、本剤は骨障害、耐糖能異常、
易感染性など、様々な副作用を有す薬剤
である 。本邦に多い中高年症例では種々
の既存の成人病を持つ者が多く、本剤の
使用による増悪や副作用も起 こりやすい。
VOL.2 NO.
1 MARCH 1
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正 組織
治療薬
寛解期間 J
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6ヶ月以上
本邦自己免疫性肝炎治療の ー視点
強ミノ C，ウルソの効果 ー
1
5
T able
2 本邦の基準と 4症例
自己免疫性肝炎診断基準
(
厚生省 I
鍛冶性の肝炎 j調査研究班 1992)
概念
女性に好発 G，早期に肝硬変 への進展傾向を示す慢性活動性肝 であり !
そ の原因とし ては
自己免疫性機序が関与し。 ウイルスア ルコール，薬剤な どは除外 される コJ
レチコ ステロ イ ドが
著効 を奏する
I 主要所見
1 持続性ま たは反応性の血清ト ランスアミナ ゼ活性 の上昇
2 血清 Yーゲロプ リンf
直 2.
59/
d
Q以上または IgG値 が2，
500mg/
dQ以上
3 自己抗体の陽性 :a
)または b)
a
) LE細胞現象陽性
b
) 抗核抗体陽性または LEt
est陽性
4 I
gM anti-HA陰性 ， HBs抗原陰性かつ an
t
i-HBc陰性または低力価
5.C型肝炎ウイルス関連マ ーカーが原則l
として陰性
日 副所見
1 発熱，関節痛.発疹1，;:どの全身Iif状も認める
2 移原病を含む自己免疫性疾患の合併
3 検査所見 a
)または b)
a
) 血沈の克進 (
30mm/hr以上)
b)CRP陽性
凹 組織学的所見
型死所見が目立つ活動性の慢性肝炎，肝硬変である
著明な形質細胞浸閏と肝細胞i
診断
1) 1のすべての項目および田を満足する場合確診とする
2)1のすべ ての項目を満足する場合は自 己免疫性肝炎が疑われ Iのすべての項目を満足し
さらに Eのう ち 1項目を 認め場合は自己免疫性肝炎が極め て疑わし い
註 1) 自己免疫性肝炎のうち LE細胞現象陽性の場合ルポイ ド肝炎と よぷこともある
註 2)抗核抗体陰性 で肝腎マイヲロ ゾーム 1抗体陽性の自己免疫性肝炎が報告されている
註 3)C 型肝炎ウイルスマーカー陽性の症例も除外するもの ではない
註 4) SLEの疑われる場合は，皿を満たすこと，尿蛋白が陰性 である ことを確認する
註 5)時に急性肝炎の像を示す例がある
T a ble
3 国際基準 と 4症例
(
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H group1993)
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(
+15)(
+14)(
+16)(
+14)
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calScore
1
6 本邦自己免疫性肝炎治療の ー 視 点
一強ミノ
C. ウル ソの効果
+ 18 + 17 +19 +17
Tabl
e
. 1は AIH4症例の性、
年齢、ANA
、ASMA
、AMA
、
M2抗体、"(-g
l
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b
u
l
i
n、IgG、
c
a
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e No.
肝組織、治療薬、現時点での寛
1234
10 0 00 解期間をまとめたものであり、
2 x 0 00 各 症 例 を 本 邦 3) と I
nt
e
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3 0 0 00
n
a
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i
o
n
a
l AIH group の 基
4 0 0 0 0 準 6)に照らしたものが Tabl
e.
50 0 0 0
日
2、Tabl
e， 3である 。 AMA、
1x0 x x
2 x x x x M 2抗体は 4{
7とも 陰性であ
3x0 x0
り、本邦の基準からみれば、症
l
f
I
例 2、 3、 4が確診、症例 lは
0000
(
"-g
l
bが2
.
5
g/d
l
未満ニである
ことから確診から はずれる 。国
際基準では症例 l、 2、 3、 4
全てが d
e
f
i
n
i
t
eである 。
2)治療経過
Fig 1)は SNMCを積極的に AIH治
症例 1 (
療に利用する 発端 となった症例である 。 1年間 に 2
回の GPT1
0
00I
U 以仁の急性増悪があり、いずれ
もSNMCの投与で容易に改善していることに気づ
き
、 AIH の診断の後、 3度目の増悪時には、
SNMCを先行投与した。 GPTの改善 をみて、 次
r
edo
n
i
s
ol
one 1
5mg/ 日の少 量 を投 与、
いで p
GPTは正常化し、 現在 に至る まで 1
0年あ まり の問、
7
.5~ 5mg/ 日投与で再増悪は無い。
Fi
g 2) は
、 p
redonisol
one4
0mg/ 日
症例 2 (
投 与 後 血 糖 の 上 昇 を 見 、 SNMC 投 与 下 で
predoni
s
ol
oneを減量、 中止。 Immuran併用 で
肝機能正常化、組織も非活動性となった。昨年、大
腸癌を認め手術したが、肝炎の再燃はなく、
Imura
n単独で 6年以上寛解中である。
Fig 3) は、糖尿病があり 、前医でステ
症例 3 (
ロイド療法を奨められたが、拒否 し当科を受診 した。
すでに投与されていた SNMCにより"(-GTP，
GPTは下降に向かっていたが胆道系酵素優位の肝
炎である ことか ら UDCA投 与 を試み た。 7
GTP， GPTは更に改善 し正常化。上昇中であった
ANAも低下、現在 1年 6ヶ月寛解中で、 ANAは
8
0
倍に低下している 。組織もほぼ正常に改善 した。
Fig 4)
、症例 3の UDCAの効果から
症例 4 (
UDCA治療を試みた症例である 。本例も速やかな
GPT、 (
"-GTPなどの改善を認め たが、その後、
I
J
1
K o m a t u shi m a R ed Cross Hospital Medical Journal
F15
G { 1
o
-l
Hunu
ド
想定さ れる 。 このような 本邦の AIHの特徴を
-・圃.
考えると、これまでのような副作用の多い ステ
ロイドを主体と した治療法は一考す る余地があ
100c
c
SNMC40c
c
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1
1川
prednisol
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1)
L.B.
CA H
12.5
川
1
1
1
1
1
1
1
7.
5
AIHに、ステロイドホルモ ンや Immuran等
の免疫抑制剤以外の 、副作用の少ない薬剤の効
果を報告 してきた 71J )症例 1はステロイドの初
(
2)
L
.B.
CI
H
v
ると 思われる 。
著者等 は、これまで、前 記 の特徴を 持 つ
v
期投与量を少く 抑えるため、 SNMCの大量を
'
84
三三正主
'
86
6
12
Admi
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5
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12
12
。
88
--6
、 p
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l
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ne投与 によ り
用い
、 症例 2は
'
89
1
耐 糖 能 異 常 が 出 現 した際、 SNMC と
41h
F
i
g
. 1 症例 1 経過図
S川MC40c
c
/day
GPT
(
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C
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・
・
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150
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300
50
1
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，
0
.
2nd
Fi
g.2 症例 2 経 過図
Immuran によ り 寛 解 導 入 を 達 成 し た。
SNM Cは注射薬であり 長期に維持 しがたい欠
点があり 、長期投与による 組織学的な効果は報
告もなく不明であるが、 3ヶ月程度の短期では
組織の改善 はみられ ない。 SNM C長期投与が
可能な症例があ れば試みたいところである 。症
例 3は肝機能検査で、 r-GTPのみ異常を認
めていた。その後急性増悪時に GPTも上昇を
みと めた。胆道系酵素優位の非典型的な AIH
であるが、本邦の基準 も
、 国際的基準 も満足 し
てい る。UDCA投与 により、 予想外に急速な
肝炎の沈静化をみた。その後 UDCA 単独で組
織学 的にも 完 全 に寛解している 。 本例は、
UDCAが効果のある PBCやステロイドホ ル
holangi
t
i
s
モ ンで著効を 示す autoimmunec
GPT2
00以上の再上 昇 が あり SNMC を併用 し
、
GPTの改善傾向を認め、UDCAを900mg/ 日に増
なども考え に入れ
、 経過観察する必要がある。糖尿病
量 し SNM C中止後 も正常化が持続 し
、再増悪は ない。
、 症例 3の UDCAの効果をみ
とってい る。症例 4は
I
gG は3
400mg/d
lか ら1800mg/d
lに
、 ASM Aは
6
40
倍から 8
0
倍 まで低下 してい る。 しか し
、 組織学的
には、悪化は ないもの の、改善は著明でない。更に経
過観察を行い、組織の経過によ っては、ステロイド少
て UDCA 治療を試み た。肝機能検査 は投与直後から
察
本邦の AIHは中高年女性 に多く
2)、
HLA もDR
4s
ens
i
t
i
veとほぼ均一な病態であること が報告 され
)また、 DR3s
e
n
s
i
t
i
v
eの欧米型若年女性
てい る叫
、J
より も経過 はおだやかで、 活動性の程度も軽い例が大
多数である。また、中高年に多いことか ら成人病を顕
在的に
、 あるいは潜在的 にもつ可能性が大 きいこと が
VOL.
2 NO
.
1 M ARCH 1
9
9
7
急速 に改善 したが、その後再増悪 し
、 SNMCの併用
で再 コン ト
ロ ールできた。本例は組織学的改善が著明
でなく 、更に長期の治療 により効果判定すべき例であ
る。
量の併用 も考慮する必要がある 。
考
は現在、糖分解酵素阻害剤投与のみで良好な 経過を
1
4{
9
J
は慢性肝炎型の組織で、いずれも CA H2Aで
あり、新犬山分類 9)で表せば Al-2， Flとなり、
Ac
t
iv
i
旬
、 S
tagi
ngともに 軽い症例である 。 このよう
な軽症の AIHの長期 の 自然経過は不明であるが、 高
年齢の症例が多 いことか ら、肝硬変 に至 ることな く天
寿を全 うする ことも考え られ、それゆえに、ステロイ
ド剤の副作用 は完全に避け られる べ きである。本邦の
AIHにして も、様々 の病態や重症度のものがあり、
SNMC、UDCAが効果的 な症例ばかり とは限 らない
本邦 自己免疫性肝炎治療 のー視点
一強ミノ C， ウルソの 効果一
1
7
文 献
800
GPT
(I
U/L
)
γ GTP
(
IU/L)
1)自己免疫性肝炎診断基準(厚生省難治性の
ANA
肝炎研究班案) 1
9
8
9
x5120
500
2)太田康幸、恩地森一、道尭浩二郎 :自己免
疫性肝炎全国集計.厚生省自己免疫肝炎研
究班
300
x2560
(総括):1
0-1
2， 1
9
8
9
200
3)自己免疫性肝炎診断基準(厚生省難治性の
9
9
2
肝炎研究班案) 1
4)
S
e
k
iT，KiyosawaK，InokoH， OtaM :
A
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当科初除入院
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h HLA-Bw54 and DR4 i
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G P了
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SNMC印 叫 d..
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x40
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x40
x40
ANA
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平成元年度自己免疫性肝炎分科会
9
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3
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iT， OtaM， Furut
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H， Kondo T， Hino K， Mizuki N，
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iK，InokoH， Kiyosawa
K: HLA Cl
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、 AIH即ステ ロイド療法という 考え ではなく、病
7)長田淳一、山村篤司郎
、 宮 恵子、佐藤幸一、猪
態に合わせて、まず、副作用の少ない薬剤の投与を考
本享司、藤井義幸 :自己免疫性肝炎の 2例、強ミ
えるべきである 。 また軽症の AIHでは、 PBCや
ノCの効果.
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Autoimmunechol
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sなどの他の自己免疫性肝
疾患の初期病変との鑑別も難しく、常に他疾患の可能
性を考え、組織も含めた経過観察が必要である 。
1
8 本邦自己免疫性肝炎治療のー視点
一強ミノ C，ウルソの効果 一
新薬と臨床
4
2
: 2
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8
5-2
3
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8)長 田淳一、 木 村 聡 、 佐藤幸一、宮 恵子、猪木
享司、藤井義幸 :UDCA投与 により、臨床的組
織学的 に改善 をみた AIHの 1{
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KomatushimaRedCrossHospitalMedicalJournal 2:1
5-1
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VOL.2 NO.
1 MARCH 1
9
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本邦 自己免疫性肝炎治療のー視点
強ミノ C，ウルソの効果 一
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