平成 25・26 年度 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書 （測量・建設コンサルタント等） 作成の手引き 独立行政法人 （国 鉄 鉄道建設・運輸施設整備支援機構 清 算 事 業 関 係） 目 次 第１章 共通事項 １ 資格確認の概要 1 ２ 資格審査の基本となるべき事項 1 ３ 申請書類等の提出に当たっての注意事項 2 ４ 申請を受付ける業種区分 2 ５ 資格確認 3 ６ 申請書類等の記入事項の基準日 3 ７ 申請書類等の作成に用いる言語等 3 ８ 資格の有効期限 3 第２章 申請書類等の申請について １ 随時審査の申請書類の受付期間 4 ２ 申請書類 4 ３ 申請書類の受付箇所 5 第３章 様式の作成方法 １ 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント等） ２ （様式 1−1、1−2、1−3）の作成方法 5 添付書類の作成方法 11 別 16 表 平 成 25・26 年 度 独 立 行 政 法 人 鉄 道建 設 ・ 運 輸 施 設 整 備 支 援 機 構 （国鉄清算事業関係） 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（測量 ・建設コンサルタント等） 作成の手引き 第1章 共通事項 １．資格確認の概要 独立行政法人鉄道建設・運輸施設整備支援機構（国鉄清算事業関係） （以下「国鉄清 算事業関係」という。）の資格確認は、国鉄清算事業さいたま支所及び国鉄清算事業 西日本支社が発注する調査、設計、測量等の役務（以下｢役務｣という。）の競争に参 加するために必要な資格を定め、発注役務の内容に応じて資格を持つ者による公正な 競争入札の執行を確保し、業務の円滑な遂行を図ることを目的に行われています。 ２．資格審査の基本となるべき事項 （1） 資格 請負申込者に必要な資格は、次の各号の一に該当しない者とします。 ア 契約を締結する能力を有しない者（未成年者、成年被後見人、被保佐人又は被 補助人。ただし、未成年者、被保佐人又は被補助人であって契約締結のために 必要な同意を得ている者を除く。）及び破産者で復権を得ない者 イ 次の（1）から（10）までに該当すると認められる者で、その事実のあった後 2 年を経過しない者 （1）契約の履行に際し故意に作業を粗雑にし、又は物件の品質若しくは、数 量に関して不正行為のあった者 （2）公正な競争の執行を妨げた者又は公正な価格を害し若しくは不正の利益を 得るため連合した者 （3）入札の参加又は契約の締結若しくは履行を妨害した者 （4）検査又は監督に際し、係員の職務執行を妨げた者 （5）契約に関し、不正若しくは不当の行為又はこれに類似した行為により事故 をおこし、その他信義誠実に欠ける行為をした者 （6）正当な理由がなくて、契約に関し、国鉄清算事業との間において現に紛争 中の者 （7）契約に関し、現に履行遅滞となっている者 （8）過去における契約の履行成績が不良な者 （9）正当な理由がなくて契約を履行しなかった者 （10）前各号の一に該当する事実があった後 2 年を経過しない者を入札代理人と し、又は契約の履行にあたり代理人、支配人その他使用人として使用した者 ウ 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント等） （添付書類を含む。 ）中の重要な事項について虚偽の記載をし、又は重要な事実に ついて記載をしなかった者 エ 次の業務を希望する者にあっては、次の掲げる条件を満たす者 1 （1） 建築設計調査については、建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）第 23 条の 3 第 1 項の規定により建築士事務所の登録を受けていること。 （2） 測量及び用地調査の測量については、測量法（昭和 24 年法律第 188 号）第 55 条の 5 第 1 項の規定により測量業者の登録を受けていること。 （3） 環境調査については、計量法（平成 4 年法律第 51 号）第 107 条第 2 号に掲 げる計量証明事業所の登録を受けていること。ただし、気象観測のみを希望 する場合は、この限りでない。 （2） 資格審査 資格審査は、次の事項についてそれぞれの算定した点数の合計点数によって行 います。 ア 申請をしようとする日の直前の事業（営業）年度の終了日（以下「審査基準 日」という。 ）を含む直前２年間の各事業（営業）年度の希望業種区分ごとの年 間平均実績高 イ 申請をしようとする日の直前の事業（営業）年度の決算における自己資本額 ウ 審査基準日における業種区分ごとの有資格者数 エ 審査基準日までの営業年数 ３．申請書類等の提出に当たっての注意事項 申請書類又は添付書類（以下｢申請書等｣という。 ）に虚偽の記載をし、又は重要な事 実の記載をしなかった場合には、資格確認を取り消されることがありますので十分注意 して下さい。 ４．申請を受付ける業種区分 役務の業種区分及び業務内容は、次のとおりです。 ① 土木設計調査 土木に関する設計、調査、試験、計測、管理等 ② 建築設計調査 建築に関する設計、調査、試験、計測、管理等 ③ 軌道設計調査 軌道に関する設計、調査、試験、計測、管理等 ④ 電気設計調査 電気に関する設計、調査、試験、計測、管理等 ⑤ 機械設計調査 機械に関する設計、調査、試験、計測、管理等 ⑥ 開発計画調査 都市計画等に関する土地利用計画及び施設計画等 ⑦ 用地測量調査 用地に関する調査、測量、登記、財産整理等 ⑧ 測 土木測量（踏査測量、線路測量、配線測量、一般土 量 木測量他）、建築測量、航空写真撮影、航空測量、航 空写真図化等 ⑨ 地 質 調 査 地質の調査（地質踏査、物理探査、試錐他） 、地質図 化、水文調査等 土壌汚染の調査、計測、試験等 ⑩ 財 産 整 理 土木、建築、電気、機械に関する保守台帳の作成、 2 しゅん功図の作成、しゅん功図調整等 ⑪ 環 境 調 査 騒音、振動、水質、大気等の公害関係調査、計測、 試験、気象観測等 ５．資格確認 資格確認は、第２項第２号に基づき算出した総合点数により施行能力に応じた順位 付けを行います。資格確認の結果、確認該当者となった者に対しては、支所長又は支 社長から｢役務請負資格確認書｣が送付されます。 ６．申請書類等の記入事項の基準日 申請書類等の記入に当たっては、直前の営業年度の終了の日の状況で記入して下さ い。ただし、｢営業所一覧表｣については、申請日現在で記入して下さい。 ７．申請書類等の作成に用いる言語等 ア 申請書類等は日本語で作成して下さい。 イ 申請書類等の金額については、外国貨幣額にあっては、出納官吏事務規程（昭 和 22 年大蔵省令第 95 号）第 16 条の外国貨幣換算率により換算した邦貨額を記 入して下さい。 ８．資格の有効期限 資格の有効期限は、定期の請負申込者資格審査にあっては、役務請負資格確認書の 交付日から次回の定期の役務請負資格確認書の交付日の前日までとし、随時の請負申 込者資格審査にあっては、請負資格の認定の日から次回の定期の役務請負資格確認書 の交付日の前日までとします。 3 第２章 申請書類等の申請について １．随時審査の申請書類の受付期間 随時の受付期間は、平成 25 年 4 月 1 日（月）以降受付けます。受付けは、 （土曜日、 日曜日、祝日、年末年始（12 月 29 日から 1 月 3 日）を除く。）の午前 10 時から正午 まで、午後 1 時から午後 4 時までとします。 ２．申請書類 申請者は、一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（測量、建設コンサルタント等） （様式１−１、１−２、１−３）に次に掲げる書類を添付して、ファイル（Ａ４版）に 綴り込み、４．に掲げる受付箇所のうち、申請を希望する最寄りの支所及び支社へ提出 して下さい。 なお、支所及び支社を希望する場合には、一般競争（指名競争）参加資格審査申請書 （測量、建設コンサルタント等） （様式１−１、１−２、１−３）及び様式２から様式５ の写しを ファイル（Ａ４版）に綴り込み、同封して下さい。 また、希望する支所及び支社に相当する数の返信用封筒（長３号）を必ず添付して下 さい。 この封筒は、後日、役務請負資格確認書を送付する際に使用するので、全ての封筒には 確認書送付先の住所及び商号又は名称を記入し、８０円切手を貼付して下さい。 (1) 測量等実績調書 （様式２） (2) 技術者経歴書 （様式３） (3) 営業所一覧表 （様式４） (4) 業態調書 （様式５-1、５-２） (5) 申請者が法人である場合においては、登記事項証明書（不動産登記法の施行に 伴う関係法律の整備等に関する法律（平成 16 年法律第 124 号）第 53 号第 5 条の 規程により、なおその効力を有するものとされる同法第 52 条の規程による改正 前の商業登記法（昭和 38 年法律第 125 号）に規定する商業登記簿謄本を含む。 ） 又はその写し (6) 営業に関し、法律上必要とする登録の証明書又はその写し (7) 申請者が法人である場合においては、定期の請負申込者資格審査の申請をしよ うとする日の直前１年の各事業（営業）年度の賃借対照表、損益計算書並びに株 主資本等変動計算書及び個別注記表、個人であるときは、申請しようとする日の 直前１年の各事業（営業）年度の賃借対照表及び損益計算書 (8) 「納税証明書その３、等」の写し （9） 代理申請に係る委任状（様式 10） なお、建設コンサルタント登録規程（昭和 52 年建設省告示第 717 号）第７条、 地質調査業者登録規程（昭和 52 年建設省告示第 718 号）第７条又は補償コンサル タント登録規程（昭和 59 年建設省告示第 1341 号）第７条による現況報告書を国 土交通大臣に提出し、その確認印を受けた現況報告書の副本の写し（以下。｢現況 報告書｣という。 ）を提出した者であって、競争への参加を希望する業種区分が各 4 登録規程に定める登録部門の範囲内である場合には、(3)、(5)及び(7)の書類の添 付を省略することができます。 ※ 申請書類に用いる文字は、ＪＩＳ第１水準・第２水準に規定されているものに限 ります。それ以外の漢字については、類似漢字若しくは仮名に書き換えて下さい。 ３．申請書類の受付箇所 申請書類は、次に掲げる本店所在地を所管区域とする支所又は支社へ提出して下さい。 ア 独立行政法人 鉄道建設・運輸施設整備支援機構 国鉄清算事業さいたま支所 〒330-0854 総務課 総務係 埼玉県さいたま市大宮区桜木町 1 丁目 10 番地 16 ｼｰﾉ大宮ﾉｰｽｳｲﾝｸﾞ 10F 電話 048-650-9537 ○所管区域の関係都道府県 北海道、青森県、岩手県、宮城県、秋田県、山形県、福島県、茨城県、栃木県、群馬 県、埼玉県、千葉県、東京都、神奈川県、山梨県、新潟県、長野県、富山県、静岡県、 三重県、石川県、福井県、岐阜県、愛知県 イ 独立行政法人 鉄道建設・運輸施設整備支援機構 国鉄清算事業西日本支社 〒532-0011 総務課 契約係 大阪府大阪市淀川区西中島 5−4−20 中央ビル６Ｆ 電話 06-6304-3076 ○所管区域の関係都道府県 滋賀県、京都府、大阪府、兵庫県、奈良県、和歌山県、香川県、愛媛県、徳島県、 高知県、鳥取県、島根県、岡山県、広島県、山口県、福岡県、佐賀県、長崎県、熊本 県、大分県、宮崎県、鹿児島県 第３章 様式の作成方法 １．一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント等） （様式１-１、１-2、１-3）の作成方法 （1） 「01 １新規／２更新」の欄には、申請者が前回の資格確認で国鉄清算事業支所 又は支社の確認書の交付を受けている場合は「２更新」、前回申請したが確認書 の交付を受けていない場合又は今回初めて申請する場合は「１新規」に○印を記 入して下さい。 （2） 「02 受付番号」 、 「03 業者コード」及び「04 申請者の規模」の欄には、記入しな いで下さい。 （3） 「05 適格組合証明」欄には、官公需についての中小企業者の受注に関する法律 （昭和 41 年法律第 97 号）第２条第１項第４号に該当する組合について、経済産 業局長又は沖縄総合事務局長が発行した官公需適格組合証明書の取得年月日及 び番号を記入して下さい。 5 （4）前文中｢平成 年度において貴 において貴 （5） 「平成 「 国鉄清算事業 年 月 で行われる｣と記入して下さい。 日」には、提出する年月日を、 「 国鉄清算事業 （6） 「06 で行われる｣には、｢平成 25・26 年度 殿」には、 殿」と記入して下さい。 本社（店）郵便番号」及び「07 本社（店）住所」の欄には、本社（本店） の郵便番号及び住所を記入して下さい。 （7） 「07 本社（店）住所」から「13 本社（店）FAX 番号」の各欄は次により左詰 めで記入して下さい。 (ｱ) フリガナの欄は、カタカナで記入し、その際、濁点及び半濁点は一文字 として記入して下さい。 なお、 「07 本社（店）住所」欄の都道府県名及び「08 商号又は名称」 欄の株式会社等法人の種類を表す文字については、フリガナは記入しないで 下さい。 (ｲ) 「07 本社（店）住所」欄は、必ず都道府県名から記入して下さい。なお、 丁目、番地は、 「−（ハイフン） 」により省略して記入して下さい。 また、ビル名等は、記入しないで下さい。 【07 住所欄の記入例】 ヨ□ コ□ ハ□ マ□ シ□ ナ□ カ□ ク□ ホ□ ン□ チ□ ﾖ □ ウ □ 神 奈 川 (ｳ) 「08 県 横 浜 市 中 区 本 町 ６ ― ５ ０ ― 商号又は名称」欄での株式会社等法人の種類を表す文字については、 下表の略号を用いて記入して下さい。 株式 会社 種類 有限 会社 合資 会社 合名 会社 協同 組合 協業 組合 企業 組合 合同 会社 略号 （株） （有） （資） （名） （同） （業） （企） （合） 種類 略号 【08 有限責任 経常建設共 事業組合 同企業体 （責） （共） 特例社団 法人 一般財団 一般社団 公益財団 公益社団 特例財団 法人 法人 法人 法人 法人 （一財） （一社） （公財） （公社） （特財） （特社） 商号又は名称の記入例】 コ□ ク□ テ□ ツ□ ソ□ ク□ リ□ ョ□ ウ □ （ 株 (ｴ) ） 「09 国 鉄 測 量 役職／代表者氏名」欄での氏名（フリガナを含む。 ）については、姓 と名前との間は一文字あけて記入して下さい。 6 １ 【09 代 代表者氏名欄の記入例】 表 取 締 役 コ□ ク□ テ□ ツ タ□ ロ□ ウ □ □ 国 鉄 (ｵ) 太 「10 郎 担当者氏名」欄での氏名（フリガナを含む。）については、 「09 役 職／代表者氏名」と同様に記入して下さい。 (ｶ) 「11 本社（店）電話番号」、 「12 担当者電話番号」及び「13 本社（店） FAX 番号」欄での市外局番、市内局番及び番号については、 「−（ハイフン）」 で区切り、 （ ）は用いないで下さい。また、内線番号欄については、右詰 で記入して下さい。 【11 本社（店）電話番号欄、12 担当者電話番号（内線番号）欄及び 13 本 社（店）ＦＡＸ番号欄の記入例】 ０ ４ ５ ― ２ ２ ２ ― ９ ６ ７ ３ ２ ８ ６ ９ 【内線番号の記入例】 （内線番号 (ｷ) ） 印は実印又は使用印を押印して下さい。 （8） 「14 メールアドレス」欄のメールアドレスについては、申請事務の担当者のメ ールアドレスを記入し、その際「．」（ドット）は１文字として記入して下さい。 （メールアドレスをお持ちでない場合は、記入不用です。 ）。 【14 メールアドレス欄の記入例】 ｔ ａ ｒ （9） 「16 ｏ ＠ ｋ ｏ ｋ ｕ ｔ ｅ ｔ ｕ ． ｃ ｏ ． ｊ 申請代理人」欄は、行政書士等が代理申請する場合に使用して下さい。 代理申請する場合、押印については本欄に押印すれば足り、「9 代表者氏名」欄 への押印は不要です。 なお、申請者の従業員が代表者に代わって申請書を作成し提出する場合は本欄 への記載は不要です。 （10） 「17 登録を受けている事業」欄については、次の区分に従い、それぞれ該当 する場合に記入して下さい。 (ｱ) 測量業者 測量法（昭和 24 年法律第 188 号）第 55 条による登録を受けてい る場合。 (ｲ) 建築士事務所 建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）第 23 条による登録を 受けている場合。 (ｳ) 建設コンサルタント 建設コンサルタント登録規程（昭和 52 年建設省告示 第 717 号）第２条による登録を受けている場合。 7 (ｴ) 地質調査業者 地質調査業者登録規程（昭和 52 年建設省告示第 718 号）第 2 条による登録を受けている場合。 (ｵ) 補償コンサルタント 補償コンサルタント登録規程（昭和 59 年建設省告示 第 1341 号）第２条による登録を受けている場合。 (ｶ) 不動産鑑定業者 不動産の鑑定評価に関する法律（昭和 38 年法律第 152 号）第 22 条による登録を受けている場合。 (ｷ) 土地家屋調査士 土地家屋調査士法（昭和 25 年法律第 228 号）第 8 条によ る登録を受けている場合（土地家屋調査士が 2 人以上所属しているときは、1 人のみについて記入して下さい。 ） (ｸ) 司法書士 司法書士法（昭和 25 年法律第 197 号）第 8 条による登録を受けて いる場合。 (ｹ) 計量証明事業者 計量法（平成 4 年法律第 51 号）第 107 条による登録を受 けている場合。 (ｺ) 土壌汚染指定調査機関 土壌汚染対策法（平成 14 年法律第 53 号）第 13 条 第 1 項に規定する指定調査機関となっている場合。 (ｻ) その他の登録を受けている場合は、登録事業者名等が空白の欄に記入して下 さい。 （11） 「18 測量等実績高」の各欄については、次により記入して下さい。 「①請負申込者資格希望業種区分」欄には、希望する業種欄のみ記入し、その 他は空欄として下さい。なお、希望する業種に実績高がない場合でも「0」を必 ず記入して下さい。また、希望業種区分以外で実績高がある場合は、 「その他（申 請外）」の欄に一括して記入し、合計欄には「希望業種区分」及び「その他（申 請外）」の実績高の合計を必ず記入して下さい。 「②直前 2 年度分決算」 、「③直前 1 年度分決算」及び「④直前 2 か年間の年間 平均実績高」の各欄には、請負申込資格希望業種区分ごとに実績高を記入して下 さい。 （決算が 1 事業年度 1 回の場合には、 「②直前 2 年度分決算」及び「③直前 1 年度分決算」の各欄は、当該左右欄のうち右欄のみ記入して下さい。）。なお、 「③直前 1 年度分決算」とは、申請をしようとする日の直前に確定した過去 1 年 間の決算を、 「②直前 2 年度分決算」とは直前 1 年度の前の 1 年間の決算を、 「④ 直前 2 か年間の年間平均実績高」とは両決算の年平均をそれぞれいいます。 また、個人企業から会社組織に移行した場合、他の企業を吸収した場合等にあ っては、移行前の企業体、吸収前の企業体等の実績（ただし、申請者が行ってい る事業に係るものに限る。 ）を含めた実績を記入して下さい。 ※ 希望業種区分ごとに申請を希望する支社の選択はできませんので、「⑤ 申請 を希望する支所及び支社」の記入にあたっては注意して下さい。東日本支所及び 西日本支社を希望する場合は、希望業種毎に希望する支所及び支社に「○」を記 入して下さい。 （12） 「19 有資格者数」の各欄については、次により記入して下さい。 8 なお、1 人で 2 以上の資格を有している者がある場合は、重複して記入して下 さい。ただし、1・2 級、士・士補の資格を有している場合は、上位のもののみ 記入して下さい。 また、業種区分に対応する有資格者は別表のとおりです。 (ｱ) 「一級建築士」（都市計画及び地方計画部門）の欄には、建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）による一級建築士の免許を受けている者で、当該免許を 受けた後都市計画及び地方計画部門に係る業務に関し、5 年以上実務の経験 を有する者の合計人数を記入して下さい。 (ｲ) 「建設部門」の欄には、技術士法（昭和 58 年法律第 25 号） （以下「技術士 法」という。 ）による２次試験のうち技術部門を建設部門又は総合技術監理 部門（建設）とするものに合格し、同法による登録を受けている者の合計人 数を記入して下さい。 (ｳ) 「農業部門」の欄には、技術士法による２次試験のうち技術部門を農業部 門（農業土木）又は総合技術監理部門（農業土木）とするものに合格し、同 法による登録を受けている者の合計人数を記入して下さい。 (ｴ) 「林業部門」の欄には、技術士法による２次試験のうち技術部門を林業部 門（森林土木）又は総合技術監理部門（森林土木）とするものに合格し、同 法による登録を受けている者の合計人数を記入して下さい。 (ｵ) 「電気・電子・情報工学」の欄には、技術士法による２次試験のうち技術 部門を電気・電子部門、情報工学部門、総合技術監理部門（電気・電子）又 は総合技術監理部門（情報工学）とするものに合格し、同法による登録を受 けている者の合計人数を記入して下さい。 (ｶ) 「地質調査」の欄には、技術士法による２次試験のうち技術部門を建設部 門（土質及び基礎） 、応用理学部門（地質）、総合技術監理部門（土質及び基 礎）又は総合技術監理部門（地質）とするものに合格し、同法による登録を 受けている者の合計人数を記入して下さい。 (ｷ) 「経営工学・衛生工学」の欄には、技術士法による２次試験のうち技術 部門を経営工学部門、衛生工学部門、総合技術監理部門（経営工学）又は総 合技術監理部門（衛生工学）とするものに合格し、同法による登録を受けて いる者の合計人数を記入して下さい。 (ｸ) 「環境部門」の欄には、技術士法による２次試験のうち技術部門を環境部 門（環境保全計画及び環境測定）、及び（環境影響評価）とするものに合格 し、同法による登録を受けている者のそれぞれの合計人数を記入して下さい。 (ｹ) 「電気主任技術者等」の欄には、電気事業法（昭和 39 年法律第 170 号）に よる第１種又は第２種電気主任技術者免状及び電気通信事業法（昭和 59 年 法律第 86 号）による第１種伝送交換主任技術者又は線路主任技術者資格者 証書の交付を受けている者若しくは建設業法による技術検定のうち検定種 目を１級電気工事施工管理とするものに合格した者の合計人数を記入して 下さい。 (ｺ) 「計量士」の欄には、計量法（平成 4 年法律第 51 号）による計量士の登録 9 を受けている者の合計人数を記入して下さい。 (ｻ) 「公害防止管理者」の欄には、特定工場における公害防止組織の整備に関 する法律（昭和 46 年法律第 107 号）による公害防止管理者試験に合格し、 登録を受けている者の合計人数を記入して下さい。 (ｼ) 「作業環境測定士」の欄には、作業環境測定法（昭和 50 年法律第 28 号） による作業環境測定士試験に合格し、登録を受けている者の合計人数を記入 して下さい。 (ｽ) 「工事管理者」の欄には、 （社）日本鉄道施設協会から工事管理者資格認定 証の交付を受けた者の合計人数を記入して下さい。 (ｾ) 「工事指揮者」の欄には、電気関係で（社）鉄道電業安全協会から工事技 特 （工事指揮者）の交付を受けた者の合計人数を記入して下さい。 能認定証○ （13） 「20 建設コンサルタント及び補償コンサルタント登録業者の登録部門」の欄に は、建設コンサルタント及び補償コンサルタント登録規程に基づいて登録を受けて いる部門について、下表の登録部門に対応する番号に○印を付して下さい。 建設コンサルタント業務 番号 登録部門 番号 登録部門 番号 登録部門 １ 河川砂防及び海岸・海洋 ２ 港湾及び空港 ３ 電力土木 ４ 道路 ５ 鉄道 ６ 上水道及び工業用水道 ７ 下水道 ８ 農業土木 ９ 森林土木 １０ 水産土木 １１ 廃棄物 １２造 園 １３ 都市計画及び地方計画 １４ 地質 １５土質及び基礎 １６ 鋼構造及びｺﾝｸﾘｰﾄ １７ トンネル １８ 施工計画、施工設備及び積算 １９ 建設環境 ２０ 機械 ２１電気電子 補償コンサルタント業務 番号 登録部門 番号 登録部門 番号 ２２ 土地調査 ２３ 土地評価 ２４ 物件 ２５ 機械工作物 ２６ 営業補償・特殊補償 ２７ 事業損失 登録部門 ２８ 補償関連 （14） 「21 自己資本額」の各欄については、次により記入して下さい。 (ｱ)「①株主資本」欄には、払込済資本金に新株式申込証拠金、資本剰余金、利益 剰余金、自己株式申込証拠金を加え自己株式を減じた額を記載する。 また、外資系企業の場合には、 「①株主資本」欄の合計欄の上段（ ）内に 外国資本の額を内数で記載する。組合にあっては組合の基本財産と組合員の 払込資本金に、利益剰余金を加えた額の合計額を記載する。 (ｲ)「②評価・換算差額等」欄には、その他有価証券評価差額金、繰延ヘッジ損益、 土地再評価差額金があった場合には、その合計額を記載する。 (ｳ)「③新株予約権」欄には、新株予約権があった場合にはその額を記載する。 10 ※ 個人にあっては、 「④ 計」欄に、純資産合計（期首資本金＋事業主利益＋ 事業主貸勘定）の額を記載する。 （15） 「22 損益計算書」は、何も記入しないで下さい。 （16） 「23 貸借対照表」は、何も記入しないで下さい。 （17） 「24 経営比率」は、何も記入しないで下さい。 (18)「25 外資状況」欄については、外資系企業（日本国籍会社を含む。 ）の場合に、 該当する会社の区分の番号（１、２、３のいずれか）に○印を付すとともに、 [ ]内に外国名を、（ ）内に当該国の資本の比率をそれぞれ記入し て下さい。 なお、 「２ 会社を、 「３ （19） 「26 日本国籍会社（外資比率:100％） 」とは 100 パーセント外国資本の 日本国籍会社」とは一部外国資本の会社をそれぞれいいます。 営業年数等」の「④営業年数」欄には、競争へ参加を希望する業種区分 に係る事業の開始日（二業種以上のときは最も早い開始日）から審査基準日まで の期間から、当該事業を中断した期間を控除した期間（1 年未満切捨て）を記入 して下さい。 （20） 「27 常勤職員の数」の「①技術職員」及び「②事務職員」の各欄には、審査 基準日の前日において常時雇用している従業員のうち専ら測量・建設コンサルタ ント等業務に従事している職員の数を、「③その他の職員」の欄には、それ以外 の職員の数を記入して下さい。また、「④計」の欄には、法人にあっては常勤役 員の数を含めたものを、個人にあっては事業主を含めたものをそれぞれ記入し、 「⑤役職員等」の欄には、常勤役員又は事業主の数を内数で記入して下さい。 なお、本項における「常時雇用」及び「常勤」とは、申請者に従事し、かつ客 観的な判断事項（定期・定額給与の支払対象者、社会保険料の納付対象者である こと等）を有することをいう。 ２．添付書類の作成方法 （1）測量等実績調書（様式２）、技術者経歴書（様式３） この様式については、各様式の末尾にある記載要領に従って記入して下さい。 なお、記載事項が一葉に終わらない場合は、同一の様式で延長するものとする。 このときには、様式の裏面に記載して差し支えないが、表面にその旨を注記して 下さい。 （2）営業所一覧表（様式４） この様式は、希望する支所及び支社に対応する本店、支店又は営業所を記入して 下さい。 この場合、希望する支所及び支社を記入する欄がありませんので、それぞれの営 業所の番号欄又は左欄外に希望する支社のコードを記入して下さい。 さいたま支所 １ 西日本支社 11 ２ 【営業所一覧表記入例: 番 号 営業所名称 郵便番号 さいたま支所、西日本支社を希望する場合】 所 在 電 話 番 号 （上 段） 地 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 （下 段） １ 本 店 2 3 1 ―神 奈 川 県 横 浜 市 中 区 本 町 6 − 8 3 1 5 5 0 − 1 なお、営業区域欄には、当該営業所の所管の営業区域について、下記都道府県コ ードを参照のうえ、都道府県単位で左詰にて記入して下さい。また、一つの営業所 で全ての都道府県を網羅する場合には、｢00｣と記入して下さい。この場合のコード は、二桁を１文字とし、一つのマスに記入して下さい。 都道府県コード一覧 コード コード コード コード コード コード コード 全国 00 北海道 01 青森 02 岩手 03 宮城 04 秋田 05 山形 06 福島 07 茨城 08 栃木 09 群馬 10 埼玉 11 千葉 12 東京 13 神奈川 14 新潟 15 富山 16 石川 17 福井 18 山梨 19 長野 20 岐阜 21 静岡 22 愛知 23 三重 24 滋賀 25 京都 26 大阪 27 兵庫 28 奈良 29 和歌山 30 鳥取 31 島根 32 岡山 33 広島 34 山口 35 徳島 36 香川 37 愛媛 38 高知 39 福岡 40 佐賀 長崎 42 熊本 43 大分 44 宮崎 45 鹿児島 46 沖縄 47 （3）業態調書（様式５） ア 本店所在地を市町村名で記入して下さい。ただし、東京都区内については区名 で記入して下さい。 イ 次の業種区分を希望する者は、直前 10 年間（平成 25・26 年度の定期の資格 審査にあたっては、平成 15 年度以降）に元請として完成（引渡し済みのものに 限る。）した業務の施行実績の有無を記入して下さい。その際、施行実績が有る 場合は｢○｣を記入し、施行実績が無い場合は｢空欄｣として下さい。 なお、施行実績については確認を行いますが、その結果、必要により業務内容 を確認できる資料を提出してもらう場合があります。 12 41 ※記入する業種区分は、様式１−２で記入した希望業種区分と一致させて下さい。 番号 業種区分 ｺｰﾄﾞ 過去の業務実績 業務の具体例 1 Ａ 橋梁設計ａ ＲＣ又はＰＣの連続桁の設計 2 Ｂ 橋梁設計ｂ 鉄道構造物のＲＣ下部工（橋台、橋脚、ラーメン高 架橋等）の設計 3 Ｃ 橋梁設計ｃ 鉄道構造物の連続桁（鋼又は合成構造）の設計 4 土木設計 Ｄ 橋梁設計ｄ 鉄道構造物のトラス桁の設計 5 調査 Ｅ 橋梁設計ｅ 鉄道構造物の鋼製下部工（鋼ラーメン、鋼橋脚等） の設計 6 Ｆ 地下構造物設計ａ ＮＡＴＭトンネルの設計 7 Ｇ 地下構造物設計ｂ シールドトンネルの設計 8 Ｈ 地下構造物設計ｃ 開削地下駅の設計 9 建築設計 Ａ 建築設計 建築全般の設計、調査、試験、計測、管理等 10 調査 Ｂ 建物補償調査 建物補償関係の調査等 11 電気設計 Ａ 鉄道用電気設備設計 鉄道用電気設備の設計、調査、試験、計測、管理等 12 調査 Ｂ 一般電気設備設計 一般電気設備の設計、調査、試験、計測、管理等 13 機械設計 Ａ 機械設計 機械全般の設計、調査、試験、計測、管理等 14 調査 Ｂ 機械補償調査 機械補償関係の調査等 15 Ａ 用地測量 用地測量業務 16 Ｂ 登記 用地関係登記業務 17 用地測量 Ｃ 財産整理 用地関係の財産整理 18 調査 Ｄ 事業認定 事業認定業務 19 Ｅ 用地補償調査 用地補償関係の調査等 20 Ａ 測量一般 土木測量（踏査測量、線路測量、配線測量、一般 測 量 土木測量）、建築測量等 21 Ｂ 航空測量 航空写真撮影、航空写真測量等 22 Ａ 地質調査 地質調査、物理探査、試すい等 Ｂ 水文調査 水文調査 24 Ｃ 土壌汚染調査 土壌汚染調査、計測、試験等 25 Ａ 土木 土木全般の財産整理 Ｂ 建築 建築全般の財産整理 27 Ｃ 電気 電気全般の財産整理 28 Ｄ 機械 機械全般の財産整理 Ａ 騒音 騒音に関する設計､調査､試験、管理等 30 Ｂ 振動 振動に関する設計､調査､計測、試験、管理等 31 Ｃ 濃度 浮遊粉塵等に関する設計､調査､計測、試験、管理等 32 Ｄ 電波障害 電波障害に関する設計､調査､計測、試験、管理等 23 26 29 地質調査 財産整理 環境調査 13 （4）登記事項証明書 第２章第２項第５号に規定する登記事項証明書 （5）営業に関し、法律上必要とする登録証明書 第３章第１項第 10 号に掲げた各登録等について登録官署が発行する証明書をい います。なお、競争への参加を希望しない業種にかかるものは、提出する必要はあ りません。 （6）財務諸表 第２章第２項第７号に規定する財務諸表 （7）納税証明書 法人税（法人の場合） 、申告所得税（個人の場合） 、消費税及び地方消費税につい て未納の税額がないことを確認するために提出していただくものです。次に掲げる いずれかの納税証明書について、申請日の３か月前以降に発行されたものの写しを 提出して下さい。 ア 徴収する納税証明書の様式 (ｱ) 国税通則法施行規則別紙第９号書式（その３）…法人税（法人の場合） 、申告所得 税（個人の場合） 、消費税及び地方消費税について未納のないことの証明書 （ｲ） 国税通則法施行規則別紙第９号書式（その３の２）…申告所得税、消費税 及び地方消費税について未納のないことの証明書 (ｳ) 国税通則法施行規則別紙第９号書式（その３の３）…法人税、消費税及び 地方消費税について未納のないことの証明書 (8)代理申請に係る委任状 代理人が代理申請をする場合には、申請者から請負参加資格審査の代理申請をす る権限について委任する旨を明記した委任状を作成して提出して下さい。（正本を 提出すること。 ） (9)商業登記簿謄本及び証明書類の写しによる代用 添付書類のうち官公署が交付した、商業登記簿謄本及び証明書類については、写 真機、複写機等を使用して機械的な方法により複写したもので、ほぼ原寸大であり、 かつ、鮮明である写しに限り、写しによって差し支えありません。 ３．外国事業者が申請する場合の提出書類等 （1）申請書の｢07 本社（店）住所｣の欄については、本社（店）の所在する国 名及び所在地名を記入して下さい。なお、日本国内に連絡場所がある場合に は、所在地を欄外に記入して下さい。 (2) 申請書の「08 商号又は名称」欄については、株式会社等の法人の種類を 表す漢字が商号にない場合には、略号の記載は不要である。 （3） 商業登記簿謄本及び納税証明書については、証明書等に代えて当該国の管轄官庁 又は権限のある機関の発行する書面とします。 (4) 提出する書類等について外国語で記入された事項については、日本語の訳文を 添付して下さい。 (5) 申請書類の金額表示は、邦貨に換算する必要がある場合には、基準日における 14 出納官吏事務規程（昭和 22 年大蔵省令第 95 号）第 16 条に規定する外国貨幣換 算率により換算して得た額を記載して下さい。 ４．その他 ｢一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント等）｣ で希望する支社からの資格確認書の送付用として封筒（長３号）に８０円切手を貼付し たものが必要となります。 必要事項記載のうえ添付して下さい。 従って、さいたま支所及び西日本支社を希望する者は２枚必要になります。 ｢資格確認書｣ 送付用 封筒 ―見本― 提出時記入例 ‐ 80 円 切手 こ 申請者会社名の頭文字をひらがなで記載 （㈱国鉄測量の場合） 申 請 宛 者 の 住 名 所 さいたま 15 さいたま支所を希望した場合 別 表 業種区分に対応する有資格者 業 種 区 分 土木設計調査 有 資 技術士法（昭和 58 年法律第 25 号） 格 者 建設業法（昭和 24 年法律第 100 号） による２次試験のうち技術部門を建 による技術検定のうち検定種目を１ 設部門、農業部門（選択科目を「農業 級の土木施工管理とするものに合格 土木」とするものに限る。 ）、林業部門 した者及び社団法人建設コンサルタ （選択科目を「森林土木」とするもの ント協会の行うＲＣＣＭ資格試験に に限る。）又は総合技術監理部門（選 合格し、登録を受けている者 択科目を建設部門に係るもの、「農業 土木」又は「森林土木」とするものに 限る。）とするものに合格し、同法に よる登録を受けている者 建築設計調査 建築士法（昭和 25 年法律第 202 号） 建築士法による２級建築士の免許を による１級建築士の免許を受けてい 受けている者（１級建築士の免許を受 る者及び同法に基づく建築設備資格 けている者を除く。)､社団法人日本補 者を定める告示（昭和 60 年建設省告 償コンサルタント協会の付与する補 示第 1526 号）による建築設備士であ 償業務管理士の資格を有し、登録を受 る者 けている者若しくは社団法人日本建 築積算協会の行う建築積算資格者試 験に合格し､登録を受けている者 軌道設計調査 技術士法（昭和 58 年法律第 25 号） 社団法人建設コンサルタント協会の による２次試験のうち技術部門を建 行うＲＣＣＭ資格試験に合格し、登録 設部門（選択科目を「鉄道」とするも を受けている者（専門とする部門を のに限る。）又は総合技術監理部門（選 「鉄道」とするものに限る｡） 択科目を「鉄道」とするものに限る。） とするものに合格し、同法による登録 を受けている者 電気設計調査 技術士法による２次試験のうち技 電気事業法（昭和 39 年法律第 170 術部門を電気・電子部門、情報工学 号）による第１種又は第２種電気主任 部門又は総合技術監理部門（選択科 技術者免状及び電気通信事業法（昭和 目を電気・電子部門又は情報工学部 59 年法律第 86 号）による第１種伝送 門とするものに限る。）とするもの 交換主任技術者又は線路主任技術者 に合格し、同法による登録を受けて 資格者証書の交付を受けている者若 いる者 しくは建設業法による技術検定のう ち検定種目を１級の電気工事施工管 16 理とするものに合格した者 機械設計調査 技術士法による２次試験のうち技 建設業法による技術検定のうち検定 術部門を機械部門、経営工学部門、 種目を１級の管工事施工管理とする 衛生工学部門又は総合技術監理部門 ものに合格した者又は社団法人日本 （選択科目を機械部門、経営工学部 補償コンサルタント協会の付与する 門、衛生工学部門とするものに限る 補償業務管理士の資格を有し、登録を 。）とするものに合格し、同法によ 受けている者 る登録を受けている者 開発計画調査 技術士法（昭和 58 年法律第 25 号） 社団法人建設コンサルタント協会の による２次試験のうち技術部門を建 行うＲＣＣＭ資格試験に合格し、登録 設部門（選択科目を「都市及び地方計 を受けている者（専門とする部門を 画」とするものに限る。）又は総合技 「都市計画及び地方計画」とするもの 術監理部門（選択科目を「都市及び地 に限る｡） 方計画」とするものに限る。）とする ものに合格し、同法による登録を受け ている者 建築士法（昭和 25 年法律第 202 号） による１級建築士の免許を受けてい る者で、当該免許を受けた後都市計画 及び地方計画部門に係る業務に関し、 ５年以上実務の経験を有するもので あること。 用地測量調査 測量法（昭和 24 年法律第 188 号） による測量士の登録を受けている者 測量法による測量士補の登録を受け ている者（測量士の登録を受けている 者を除く。）、不動産の鑑定評価に関す る法律（昭和 38 年法律第 152 号）に よる不動産鑑定士の登録を受けてい る者、土地家屋調査士法（昭和 25 年 法律第 228 号）による土地家屋調査 士の登録を受けている者、司法書士法 （昭和 25 年法律第 197 号）による司 法書士の登録を受けている者若しく 17 は社団法人日本補償コンサルタント 協会の付与する補償業務管理士の資 格を有し、登録を受けている者 測 量 測量法による測量士の登録を受け ている者 測量法による測量士補の登録を受け ている者(測量士の登録を受けている 者を除く｡) 地 質 調 査 技術士法による２次試験のうち技 社団法人全国地質調査業協会連合会 術部門を建設部門（選択科目を「土 の行う地質調査技士資格検定試験に 質及び基礎」とするものに限る)、 合格し、登録を受けている者 応用理学部門（選択科目を「地質」 とするものに限る。）又は総合技術 監理部門（選択科目を「土質及び基 礎」又は「地質」とするものに限 る。）とするものに合格し、同法によ る登録を受けている者 （土壌汚染のみ） 技術士法による２次試験のうち技術 部門を環境部門（選択科目を「環境 保全計画」、 「環境測定」とするも のに限る。）とするものに合格し、 同法による登録を受けている者 環 境 調 査 技術士法（昭和 58 年法律第 25 号） 計量法（平成４年法律第 51 号）に による２次試験のうち技術部門を建 よる計量士の登録を受けている者､特 設部門、農業部門（選択科目を「農 定工場における公害防止組織の整備 業土木」とするものに限る。）、林 に関する法律（昭和 46 年法律第 107 業部門（選択科目を「森林土木」と 号）による公害防止管理者試験若しく するものに限る。）環境部門（選択科 は作業環境測定法（昭和 50 年法律第 目を「環境影響評価」とするものに限 28 号）による作業環境測定士試験に る。）又は総合技術監理部門（選択科 合格し、登録を受けている者 目を建設部門に係るもの、 「農業土木」 又は「森林土木」とするものに限る。） とするものに合格し、同法による登録 を受けている者 18
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