2011 年度児童･生徒調査票本校入学年月日小中学年年高年月日 ※ 必ずご記入ください。ふりがな組氏性別生年月日（西暦）男女名〒日本の連絡先現住所自宅電話番号（連絡先携帯番号父（連絡先携帯番号母（ E-mail Address: ）））－－－勤務先名勤務先電話続柄家族氏名父月） ― 日－電話番号（（本校学年年）現－地校名母称本人 COUNTY（郡）構住成所帰国予定あり児童生徒の在米期間（年月頃年／期日は未定月から電話番号）（なし） ― （永住等）その他の外国経験本校で承知しておいてほしいこと（児童･生徒の病気や校外活動，趣味等をご記入ください。） ※本校では（別紙）「お子様の編入学・在籍にあたって」の説明のように、特別支援教育は実施していません。 ※特別な配慮を必要とする場合は、状況に応じて、保護者の協力・配慮を求める場合があります。 ※ご理解ご協力いただけない場合は、在籍をご辞退いただくことがあります。日本語での日常会話出来るあまり出来ないかなり苦手（別紙）ジョージア日本語学校指導方針同意書の趣旨・記載内容を理解し、同意します。年記入上の注意月日 ◎ ◎ ◎ ◎ 児童生徒名（）保護者署名（学年欄等は，２０１1 年４月１日段階でご記入ください。組は記入不要です。年号は西暦でご記入ください。裏面の EMERGENCY INFORMATION CARD も必ずご記入ください。住所や電話番号が変わった場合は、変更届を事務局まで提出してください。） ※ この緊急カードは，緊急時の連絡，または病院で診察を受けるために必要な書類です。記入事項は全て英語でご記入ください。 EMERGENCY FORM 緊急カード 2011-2012 GEORGIA JAPANESE LANGUAGE SCHOOL C/O LINDLEY 6TH GRADE ACADEMY TEL (770)941-0533, 1550 PEBBLEBROOK CIRCLE MABLETON,GA 30126 FAX (770)941-9888 STUDENT INFORMATION: 児童･生徒氏名 STUDENT’S NAME: 生年月日 DATE OF BIRTH: 性別 GENDER: 自宅電話番号 HOME PHONE: (404)797-8177 学年 GRADE: ― ― 住所 ADDRESS: NUMBER FATHER’S NAME 父親名 STREET CITY MOTHER’S NAME STATE ZIP CODE 母親名自宅･勤務先以外の緊急連絡先（土曜日に必ず連絡が取れるところ，携帯可）を書いてください。 PLEASE LIST TWO PERSONS TO CONTACT IN CASE OF EMERGENCY. 緊急連絡先１電話 NAME PHONE NAME PHONE ２ PLEASE NOTE SPECIAL MEDICAL PROBLEM: ﾌｧﾐﾘｰ･ﾄﾞｸﾀｰ名 FAMILY DOCTOR: 住所 ADDRESS: ― ― ― ― 医療上，特別な問題点，周知事項電話 PHONE: ― ― IN THE EVENT THAT I CANNOT BE REACHED, I GIVE PERMISSION FOR A SCHOOL REPRESENTATIVE TO TRANSPORT THIS STUDENT TO NIPPON CLINIC , KURAOKA CLINIC, EGLESTON CHILDREN’S HEALTH CENTER , OR FAMILY DOCTOR AND DO AUTHORIZE EMERGENCY TREATMENT. I WILL ASSUME FULL RESPONSIBILITY FOR ALL CHARGES RELATED TO ABOVE. PARENT’S OR GUARDIAN’S SIGNATURE ※ IN THE EVENT OF EXTREME EMERGENCY THE CLOSEST DOCTOR OR MEDICAL FACILITY WILL BE UTILIZED.