（様式第１号）（表）平成１７年弘前市長 ○月○○日殿住所申請者上白銀町１−１弘前市大字夫利用者との続柄弘前氏名太郎申請者の印（5 紙おむつ支３５− 給申１１１１請）書弘前市ねたきり高齢者等紙おむつ支給を、下記の通り申請します。記ねたきり高齢者等の氏名生年月日年齢性別 M. T. S. ひろさき弘前はなこ花子１０年介護保険認定ランク住５世家庭における１月所帯１日生：弘前市大字主：弘前歳男・女上白銀町１−１太郎常時寝たきり状態となった時期：平成痴呆症状が出現した時期年：紙おむつの１日あたりの平均使用毎数使用しているおむつの種類介護の状況等７０：１７年２月頃月頃：約５枚フラットタイプ・テープタイプ家庭で主に介護している方氏名弘前続柄太郎夫 □フラットタイプ紙おむつ紙おむつの □テープタイプ紙おむつ希望タイプ □尿取りパッド１００枚（３ヶ月）５０枚（３ヶ月） M ・ L １２０枚（３ヶ月）（テープタイプは希望サイズに○をしてください。）身体障害者（愛護）手帳の有無有・無手帳番号：上記の者について、支給（却下）決定してよろしいかお伺いします。年【氏生計中心者課税状況】課名：本人との続柄：所得税：円長課長補佐係長合月議日係（裏）課税等の状況確認同意書弘前市ねたきり高齢者等紙おむつ支給事業の決定又は実施のために必要があるときは、紙おむつ支給期間中を含め、課税額確認のため、支給を受ける本人及び本人の世帯員の課税等の状況について、税務担当課の課税資料を閲覧することに同意します。平成１７年同意者 ○月 ○○日住所弘前市大字上白銀町１−１利用者との続柄氏名弘前市長弘前夫太郎印殿家族の状況氏弘前名続柄年齢職太郎夫７５無花子本人７０無一郎子４０会社員桜子子の妻３８パートはじめ子の子１７高校生業