紙 お む つ 支 給 申 請 書 - 弘前市

(様式第1号)
(表)
平成17年
弘
前
市
長
○月○○日
殿
住所
申請者
上白銀町1−1
弘前市大字
夫
利用者との続柄
弘前
氏名
太郎
申請者
の印
(5
紙
お
む
つ
支
35−
給
申
1111
請
)
書
弘前市ねたきり高齢者等紙おむつ支給を、下記の通り申請します。
記
ねたきり高齢者等の氏名
生
年
月
日
年
齢
性
別
M. T. S.
ひ ろ さ き
弘前
は な こ
花子
10年
介護保険認定ランク
住
5
世
家庭における
1月
所
帯
1日 生
:弘前市大字
主 :弘前
歳
男 ・女
上白銀町1−1
太郎
常時寝たきり状態となった時期
:平成
痴呆症状が出現した時期
年
:
紙おむつの1日あたりの平均使用毎数
使用しているおむつの種類
介護の状況等
70
:
17年
2月頃
月頃
:
約
5
枚
フラットタイプ・テープタイプ
家庭で主に介護している方
氏
名
弘前
続
柄
太郎
夫
□フラットタイプ紙おむつ
紙おむつの
□テープタイプ紙おむつ
希望タイプ
□尿取りパッド
100枚(3ヶ月)
50枚(3ヶ月) M ・ L
120枚(3ヶ月)
(テープタイプは希望サイズに○をしてください。)
身体障害者(愛護)手帳の有無
有
・
無
手帳番号:
上記の者について、支給(却下)決定してよろしいかお伺いします。
年
【
氏
生計中心者課税状況
】
課
名:
本人との続柄:
所 得 税:
円
長
課長補佐
係
長
合
月
議
日
係
(裏)
課税等の状況確認同意書
弘前市ねたきり高齢者等紙おむつ支給事業の決定又は実施のために必要があ
るときは、紙おむつ支給期間中を含め、課税額確認のため、支給を受ける本人
及び本人の世帯員の課税等の状況について、税務担当課の課税資料を閲覧する
ことに同意します。
平成
17年
同意者
○月
○○日
住所
弘前市大字 上白銀町1−1
利用者との続柄
氏名
弘
前
市
長
弘前
夫
太郎
印
殿
家族の状況
氏
弘前
名
続
柄
年
齢
職
太郎
夫
75
無
花子
本人
70
無
一郎
子
40
会社員
桜子
子の妻
38
パート
はじめ
子の子
17
高校生
業