様式第１号ＦＡＸ１１９／メール１１９通報（利用・変更・中止）申込書年北アルプス広域消防長月日宛申込者住所氏名連絡先次のとおりＦＡＸ１１９／メール１１９の通報を利用したいので申し込みます。１利用する方ふりがな氏性名別男・女住生年年月月日日生所番地利用したいサービス電子メールアドレスＦＡＸ１１９メール１１９（携帯電話）（パソコン）携帯電話番号ＧＰＳ機能有・無自宅ＦＡＸ番号自宅電話番号２自宅に健聴者等が、いる・いない緊急連絡先氏名続柄電話番号住所 ※手話、要約筆記サークル等の支援者で担当の方がいれば記入してください。３既往歴等（差し支えなければ主なものを記入してください。）既往歴年月頃年月頃病名掛かり付け病院等記入例様式第１号ＦＡＸ１１９／メール１１９通報（利用・変更・中止）申込書２７年３月１日北アルプス広域消防長宛申込者住所大町市大町〇〇〇－〇氏名消防太郎 ○ 印 0261－22－0119 連絡先次のとおりＦＡＸ１１９／メール１１９の通報を利用したいので申し込みます。１利用する方ふりがな氏名しょうぼう消住防太所郎携帯電話番号自宅ＦＡＸ番号自宅電話番号２別男・女生年月ＦＡＸ１１９日昭和４０年１月１日生大町市大町〇〇〇－〇利用したいサービス電子メールアドレス性たろう番地メール１１９（携帯電話）〇〇〇〇〇＠□□□．ｎｅ．ｊｐ（パソコン） △△△△△＠◇◇◇．ｎｅ．ｊｐ０９０－１１１１－２２２２ＧＰＳ機能有・無０２６１－１１－３３３３０２６１－１１－４４４４自宅に健聴者等が、いる・いない緊急連絡先氏名消防次郎担当者：〇〇〇〇続柄弟電話番号住所 0261-11-5555 大町市常盤□□□－□ 0261-11-6666 手話サークル ※手話、要約筆記サークル等の支援者で担当の方がいれば記入してください。３既往歴等（差し支えなければ主なものを記入してください。）既往歴平成20年1月頃狭心症年月頃病名掛かり付け病院等 ○○病院