補装具（交付・修理）申請書 年 登別市福祉事務所長 月 日 様 （申請者・保護者） 住 所 氏 名 印 対象者との続柄 電 話 下記のとおり補装具費の支給申請（購入・修理）をいたします。 補装具費の支給申請（購入・修理）の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料 その他について、各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。 住 対 象 者 フ 所 リ ガ 氏 生 ナ 名 年 月 日 年 手帳番号 身 体 障 害 者 手 帳 障 害 名 月 日 第 性別 号 電話 交付年月日 年 月 日 障害 障害種別 等級 購入・修理を受ける補装具名 名 希望する補装 具 業 者 所 電 称 在 地 話 該 当 す る 所 得 区 分 ＦＡＸ 生活保護・（低所得１・低所得２）・一般・一定所得以上
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