補装具費（購入・修理）支給申請書 申請日 平成 年 （ 年） 月 日 豊中市長 様 （申請者） 住 所 氏 名 ㊞ 対象者との続柄 電 話 下記のとおり補装具費の支給申請（購入・修理）をいたします。 住 対 豊中市 所 フリガナ 象 名前 者 年 生年月日 月 日 電 男・女 第 手帳番号 交付年月日 話 号 年 月 日 1種 障害等級 2種 級 身体障害者手帳 障害名 難病対象疾患名 （障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令に規定する疾患名を記載のこと） 購入・修理を受ける 補装具名 判 定 予 定 年 日 月 日 会場名 希望する補装具業者 該当する所得区分 ①生活保護 生活保護への移行予防 □ ②市民税非課税 ③市民税課税（所得割額が 46 万円未満） 生活保護への移行予防（定率負担減免措置）を希望します。 補装具費の支給申請（購入・修理）の決定のため必要な場合は、豊中市長が私の属する世帯の市民税課税台帳、住民基本 台帳等を閲覧すること、並びに、生活保護の受給の有無を照会することに同意します。 本人（児童の場合は世帯の生計維持者） （名前） ㊞ （生年月日） 配偶者 （名前） ㊞ （生年月日）
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