様式６－２特定疾患医療費証明書 ※ この証明書は、特定疾患医療受給者証を既にお持ちの方が、重症患者に認定されるまでの期間、患者一部負担額を支払った場合に使用する証明書です。様（月分）特定疾患医療受給者証(重症患者医療受給者証認定)の受給者番号 (51446029)始期重症患者認定医療受給者証(51446011)の有効期間の始期診療月平成年月 A;保険者負担額を除いた医療費 B; 食事療養費負担額入院円円 (Ａ) 期間H . . (Ｂ) 医～H . . (@ 円 × 回) 医療・通院円療費・薬剤料費区 (薬剤一部負担金を含む) 負分期間H . . 担～H . . 区 (受診日数日) 分平成平成年年月月日日 C;公費負担額円 D;患者一部負担額円円円（注）｢入院｣、｢通院費･薬剤料｣は、重症患者認定の始期以降分について記入する。また、「(Ａ)医療費区分」の合計＝「(Ｂ)医療費負担区分」の合計となります。 ※ 記載にあたっての注意事項 (1 ) 証明書は、月別ごとに作成願います。 (2 ) 「Ａ；保険者負担額を除いた医療費」とは、特定疾患医療受給者証を取得していないとした場合（一般患者と同じ）に患者が支払うべき額です。 (3 ) 「Ｄ；患者一部負担額」とは、特定疾患患者一部自己負担額として支払った額です。 (4 ) 「 (Ａ )医療費区分」の合計（｢A ;保険者負担額を除いた医療費｣ +｢B;食事療養費負担額｣）と「 (Ｂ ) 医療費負担区分」の合計（｢C;公費負担額｣+｢D;患者一部負担額｣）は等しくなります。 (5 ) 介護保険法の介護サービスについては、「入院」を「介護療養施設サービス」に、「通院・薬剤料」を「訪問看護・訪問リハビリテーション・居宅療養管理指導」に読み変えて記入願います。上記のとおり特定疾患医療費の患者一部負担額として受領したことを証明します。平成年月日所在地医療機関名称代表者の職・氏名印