この用紙を藤本製薬株式会社 TERMS 管理センターへ FAX してください。 様式 H25 FAX：０１２０－００７－１２１ Ⓡ TERMS 患者仮登録申請書 藤本製薬株式会社 TERMS 管理センターあて (サレドⓇカプセル) 仮 登 録 申 請 日 施 処 設 方 医 年 月 名 師 名 TEL： 患 者 群 この仮登録に関してお問い合わせ する場合があります 連絡先 処方医師登録番号 患 日 者 情 報 女性患者 B □ 男性患者 □ 女性患者 C※2 □ B-①, □ B-②, □ B-③ ※2：女性患者 C はすぐに登録 できない場合があります。 (いずれかの区分※ 1 にチェックしてください) 患 者 生 年 月 日 疾 患 名 月 日 □ 多発性骨髄腫 □ ＥＮＬ □ その他 過去の患者登録番号※ 患 者 の 過 去 の TERMS Ⓡ 登 録 の 有 無 □ 無 □ 不明 □ 有 → ※：過去の患者登録番号が分からない → 場合は病院名をお知らせください。 TERMSⓇ患者登録書類の確認 確 認 欄 患者登録申請書(様式 12) □ 記入あり 患者同意書(様式 4-6) (薬剤管理者同意書(様式 7)は後日記入でも可) 薬剤管理者同意書(様式 7) ※1：女性患者 B の区分 B-①自然閉経した女性(45 歳以上で 1 年間以上月経がない)、子宮又は両側卵巣を摘出した女性、あるいは子宮又は両側卵巣が先天的 にない女性 B-②年齢にかかわらず、産婦人科専門医が産婦人科診療ガイドラインに準じて、定期的に卵巣機能が停止していると確認した女性 B-③処方医師が、患者の申告を踏まえ、全身状態不良等の重篤な身体的理由により妊娠の機会がないと判断した女性 仮登録後に、FAX にて仮登録通知書を、責任薬剤師登録 FAX 番号に返送いたします。 この用紙が誤送信されてきた場合は、お手数をお掛けしますが上記 FAX 番号に転送の上、速やかに破棄してください。
© Copyright 2024 ExpyDoc
