福岡福岡太郎 - 公益社団法人福岡県危険物安全協会

お手持ちの免状をご用意の上、ご記入ください
受講申請書の書き方（例）
平成26年度　危険物取扱者保安講習受講申請書
※　受講番号　番
福岡県知事　殿
氏
現在従事されている危険物施設の区分
(該当区分を○で囲んでください)
ふりがな
ふくおか　たろう
申請者氏名
現住所
１：給油取扱所　２：石油コンビナート等危険物施設　３：その他施設（前記の１，２以外）
〒８１２-００３４
福岡県福岡市博多区下呉服町１－１５　ふくおか石油会館３階
(所在地)
（公社）福岡県危険物安全協会
丙種
4
0
交付年月日
免状の種類
第6類
1
福　岡
1
2
(電話)
3
4
交付番号(5桁)
福岡
受講希望日
◎北九州会場での受講を希望される方は
知事 B欄に必ず第３希望まで記入してください。
昭和
平成
・　・
知事
昭和
平成
・　・
知事
昭和
平成
・　・
知事 A
昭和
平成
２３・　８・１５
昭和
平成
・　・
知事
昭和
平成
・　・
知事 B
昭和
平成
・　・
知事
0
0
甲種
乙種1類
乙種2類
乙種3類
乙種4類
乙種5類
乙種6類
丙種
本籍福岡県
顔写真
交付年月日交付番号交付知事
写真の書換えは
平成33年
8月15日まで
H.23.8.15 00000
福岡
140123456789
福岡県知事
交付都道府県知事
・　・
0
都道
府県
092-273-1150 ◎飯塚・大牟田・京築・久留米・福岡会場での
受講を希望される方はA欄に記入してください。
5
6
7
8
9
昭和
平成
0
種類等
自宅又は連絡先の電話番号
(　０９２　)　２７３　－　１１５０
(市・町・村)
名福岡太郎
生年月日昭和50年1月1日
本　籍
男昭和
５０年　１月　１日
女平成
勤（事業所名）
務
先
危
甲種
険
第1類
物
取
第2類
扱
第3類
乙
者
免種第4類
状
第5類
生　年　月　日
性別
福岡　太郎
免　状　番　号(12桁)
危険物取扱者免状
※　証紙番号：第　号
0
福岡
(但し、給油については第２希望まで）
知事
北開催地区（受講を希望される会場を○で囲んでください）
九
州
飯塚・大牟田・京築・久留米・福岡
以
受講日： 1０月　８　日　（　午前　午後　）
外
北
九
州
第
１
第
２
第
３
「危険物取扱者免状」欄には
所持する免状についてすべて
受講日：　月　日　（　午前　午後　）
記入してください。
・免状番号
受講日：　月　日　（　午前　午後　）
・交付年月日
受講日：　月　日　（　午前　午後　）
・交付番号
・交付都道府県知事
【記入の注意事項】
1.
文字は、楷書でペンまたはボールペンで記入してください。
氏名には、ふりがなを必ず記入してください。
2.
※欄は、全て（申請書、領収証紙納付書及び受講票）記入しないでください。
3.
受講希望日記入欄には、北九州会場以外での受講を希望される方はA欄に受講希望会場、受講希望日を記入してください。
また、北九州会場での受講を希望される方は、B欄に受講希望日等を必ず第３希望まで記入してください。(但し、給油については第２希望まで)
4.
免状欄は、所持されている免状の全てについて、免状番号、交付年月日、交付番号、交付都道府県名を必ず記入してください。
なお免状番号は、平成8年以降に交付及び再交付された免状の写真の下に記載された、4桁ずつに区切られた番号です。
→免状番号（１２桁）とは、免状の写真書換期日の下に印字されている１２桁の数字を記入してください。
この番号が免状に記載されていない免状は、書換の期限が過ぎていますので至急手続きを行ってください。
（免状書換・再発行お問い合わせ先：（一財）消防試験研究センター福岡県支部　電話：092-282-2421）
5.
記入に関するご質問等は、（公社）福岡県危険物安全協会にご連絡ください。（電話：092-273-1150）
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領収証紙納付書・受講票の書き方（例）
郵便はがき
領収証紙納付書
52円
切手
貼付
※　受講番号　番 ※　第　号
科　目　：　2 3 7 0
証紙金額　4 , 7 0 0　円
8
1
2 ― 0
0
3
4
郵送受付にて提出の方は
納入義務者の住所・氏名は、受講者ご本人の自宅住所・氏名です。
必ず５２円切手を貼ってください。
◆開催地受付でお申込の場合は、52円切手の貼付は不要です。
◆下記太枠空欄に受講票の返送先住所、氏名、受講者氏名をご記入ください。
住所福岡県福岡市博多区下呉服町1-15
ふくおか石油会館３階
福岡　太郎
氏名
【受講手数料欄】
福岡県領収証紙（収入印紙ではありません）
４，７００円分(過不足なく）
①　この枠内に、証紙が重ならないように貼ってください。
②　申請受付後はいかなる理由があっても受講手数料は返還いたしません。
③　福岡県領収証紙の販売場所は、この裏面の主な販売所一覧表か、
福岡県ＨＰ（http://www.pref.fukuoka.lg.jp）をご覧ください。
福岡県領収証紙
２０００円
福岡県領収証紙
２０００円
(
納　入
義務者
切
り
取
ら
な
い
で
く
だ
さ
い
）
住所　福岡県福岡市博多区下呉服町1-15
会社宛にされたい場合は
ふくおか石油会館3階
福岡県領収証紙
２００円
住所に会社の住所
氏名に会社・部署名
氏名　福岡　太郎　様
受講者氏名は
受講される方のお名前を
福岡　太郎
受講者氏名
必ずご記入ください。
※
受講番号
講習区分
※
月　日
※
添付する領収証紙は、
午前　午後
受講手数料欄の枠から
※
１給油　2石油コンビナート　3その他
はみ出さないように、また
※
講習会場
飯塚　北九州　大牟田　京築　久留米　福岡
証紙が重ならないように
◆この受講票と危険物取扱者免状を受付に提出してください。
受付者印
〒812-0034　福岡市博多区下呉服町1-15（ふくおか石油会館3階） ※
受付年月日：
受付者印
公益社団法人福岡県危険物安全協会
TEL　092(273)1150
【記入の注意事項】
1
をご記入ください。
平成26年度　危険物取扱者保安講習受講票
講習月日
福岡県領収証紙
５００円
受講票の返送先を
色のついている箇所は、受講申請書と同じ内容を記入してください。
領収証紙納付書の納入義務者は、申請者ご本人の住所・氏名です。（会社名・住所ではありません）
2 ※欄は、全て（申請書、領収証紙納付書及び受講票）記入しないでください。
2/2
貼りつけてください。

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