別記様式 防火管理講習・防災管理講習手数料等払戻請求書 平成 一般財団法人日本防火･防災協会 年 月 日 殿 ㊞ 請求者氏名 連絡先電話 講 習 手 数 料 下記理由により、 円の払い戻しを請求いたします。 修了証再交付手数料 ※いずれかに○印を付し、返金額を記入して下さい。振込みされた時の手数料は返金の対象外です。 ◎受講予定又は申込済み講習会 講習会番号 ※修了証再交付の場合は記入不要 受講番号(申込した方のみ) 受 講 者 名 － ◎理由 ※該当理由をチェックして下さい。 □ □ □ □ □ 希望の講習会が受付締切日前に定員に達し、受付できなかったため 自然災害、その他の社会的事故等により講習会が中止又は変更されたため 都合により受講をキャンセルしたため（要担当協会へ連絡） 間違えて振り込みしたため その他（具体的に： ◎ 払込証明書等貼付欄 ） ◎払戻手数料の振込先 ※当協会に瑕疵がない払戻の手数料は申請者負担となります。 ※振込先が郵便局の場合は、記号番号も記入してください。 金融機関名 払込受領証の原本を貼付して下さい。 過払いによる一部払戻しの場合は、写しで 結構です。 貼りきれない場合は、別紙として添付 して下さい。 支 店 名 種 別 番 号 普通 ・ 当座 お 名 前 オナマエ(カナ) ※協会処理欄（記入しないでください。 ） 受付年月日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 受付協会等 （担当者名） 振込年月日 請求金額 円 振込手数料 円 振込金額 円 振込者氏名 備 〈郵送先〉〒105-0001 東京都港区虎ノ門２丁目９番１６号５階 考 欄 (一財)日本防火･防災協会 業務部 宛
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