前野晋一国際医療福祉大学塩谷病院整形外科スポーツ・リウマチ医整形外科専門医〒329-2145 栃木県矢板市富田 77 TEL: 0287(44)1155 FAX: 0287(43)9822 反復性肩関節脱臼、前方安定化（関節制動）手術はじめに外来での「診察」というのは大変憂鬱な瞬間であり、手術が絡んでくるとなおさらだと思います。ましてや短い外来の診察時に手術周囲につき全てを説明することは不可能です。この情報用紙が少しでも皆様の疾患に対する理解と疑問解決のお役にたてれば幸いです。私の肩の何が悪いの? 大変残念ながら、あなたの肩は不安定であるために、痛みおよび不安感が出てしまっています。脱臼（上腕骨頭（ボール）が関節窩（ソケット）から完全にずれる）もしくは亜脱臼（ずれても自分で戻せる）が起こりえます。そしてこれは肩の靱帯や骨が傷んでいる、もしくは靱帯が伸ばされてしまったからです。靱帯は本来強く、紐のような構造をしていますが、これらが 1 回の外傷もしくは繰り返す強い使用によって、伸ばされてしまったのです。 A B 前方 C 上腕骨頭関節窩正常骨・靭帯が壊れてしまう靱帯・包が伸びてしまう図 1．A：正常、B・C：脱臼した肩治療法あなたの経過と症状、検査所見などを考慮しますと、手術的加療がお勧めされます。痛みや不安定性により日常生活や仕事、趣味やスポーツが制限されることはよいことではありません。障害の程度が少なければ治さないで気をつけながら生きることは可能ですが、治すことをお勧めします。図 2．脱臼した肩のレントゲン 1/3 revised 2011 他の治療法や手術法はないのですか? これは悪性疾患ではなく、もちろん他の治療法を試してみることは可能です。それには、インナーマッスルといわれる筋肉のトレーニングなど理学療法、痛みや脱臼を誘発しないような日常生活動作の工夫、痛みどめや消炎鎮痛剤の内服、注射などです。これらは残念ながら症状を和らげることが中心となり、肩を安定化させることは難しいですが、試してみたい治療がございましたらぜひご相談ください。一般には、できるだけ手術はしたくないものです。手術しなかったらどうなりますか? 今後どんどん悪くなっていく、ということは一般にはありません。脱臼もしくは亜脱臼の頻度が増すことはあるかも知れません。また、不安定性により関節軟骨や関節唇といわれる軟骨を損傷し、将来変形性関節症となることも危惧されますが、しかし既に主な軟骨へのダメージは起こってしまっています。国際医療福祉大学塩谷病院で手術を受ける場合の手順は? 手術を受けることが決まったら入院の申し込み手続きをします。だいたい前日入院となりますが、入院されると手術の準備として、術前検査（採血、検尿、胸部レントゲン撮影、心電図など）を受けて頂きます。実際の入院は手術予定日の直前（前日もしくは当日）になります。入院後、麻酔科の先生の説明や、病棟のオリエンテーションなど行います。手術の実際はどう行われますか? 関節鏡を用いて行う場合と、切開する場合があります。関節鏡を用いて行う場合、大きな切開の代わりに、4 つの 1cm の小切開を加えます。1 つの創から関節鏡を挿入し、関節内を観察します。他の切開は関節鏡用の特殊器具を挿入するのに用います。剥がれた関節唇や靱帯を元付いていた骨に縫いつけますがその際にはアンカーというイカリのようなものに糸がついた器具（金属もしくはプラスチック製です）を骨に打ち込み、利用します。もし靱帯が伸びきっているようでしたらこれをきつく緊張させて縫いつけます。切開して行う場合、手術は約 6cm の、肩前面の皮切から行われます。筋肉を分け、一時的に一部離して関節を展開します。剥がれた関節唇や靱帯を元付いていた骨に縫いつけ、もし伸びきっているようでしたらきつく緊張させて縫いつけます。その後一部離した筋肉も元の位置に縫い戻すことで修復する手術です。人により、ソケットの骨が欠けてしまってその範囲が大きい人の場合、近くにある烏口突起といわれる骨を移行して、欠けているソケットの脇に付け、骨の支えにすることもあります。麻酔は? 一般に全身麻酔と局所麻酔を併用します。手術中は寝ていていただきますが、手術が終わる前に肩にチューブを挿入し、そこから局所麻酔薬が持続的に入るようにします。多くの場合、痛いときに自分で麻酔薬をたくさん入れられるようなボタンをつけてくるので、ご自身で痛みどめを追加できます。このチューブは手術翌日に抜く場合が多いです。その後は飲み薬や座薬、注射での痛みのコントロールになります。 2/4 起きた時はどのようになっていますか？手術室で麻酔から覚めます。手は三角巾のようなアームスリングで固定され、体に巻きつけられます。肩は持続的に冷却するようになります。手術翌日より固定具を外し歩く練習を開始しますが、退院されても腫れが続くしばらくは冷却をつづけた方がよいでしょう。処方される鎮痛剤もしばらくは服用してください。入院期間は? ほとんどの患者様は手術翌日にお帰りいただくことが可能です。とはいえ家の事情や遠方の方など、長い入院をしてリハビリすることも、もちろん可能です。合併症は? 合併症は起こりえますが、幸い大変少ないです。一般には、最も危惧すべき合併症は肩周囲の神経の損傷です。手術中に肩関節の内部や下方を見るために、関節を無理やり広げることで神経が伸ばされ起こりえるのですが、これが起こると一般には 2‐6 日ほど回復に要します。頻度は 1％以下です。また、感染もあり得ます。もし起こると、抗生剤の点滴や内服、入院やさらには創や関節を洗う再手術が必要になることもあります。ふくらはぎや大腿部に血栓という血の塊を生じ、腫れや痛みを生じるほか、それが血に乗って飛び、肺に詰まると、肺梗塞といって、生命の危険を脅かすこともあります。これを防ぐため手術前後にストッキングをはいてもらったり、足にポンプを巻いたり、膝や足など関節をよく動かしていただくようになります。手術後できるだけ早いうちに歩いていただくのはこれを予防するためです。手術の成功率は? 一般には、鏡視下の場合 80-85％、切開手術の場合 95%の成功率です。15-20％（もしくは 5％）の確率で、手術後も不安定性が残る方がおります（普通は完全な脱臼には至らず軽度の不安定感で済むことが多いです）。しかしコンタクトスポーツや外力の強いスポーツ（ラグビー、アメフト、スノーボードなど）への復帰をされる方は、新たな外傷による再脱臼率は切開手術でも 10-15％ほどとなります。一方で、靱帯を固くすることにより腕を後ろに振り上げる動作（脱臼する肢位）が手術前より固くなる方はおります。これは脱臼を制御するためで、むしろ歓迎すべきことでもありますが、「投げる」系スポーツをされる方は違和感を感じるかも知れません。いつから普通の日常生活に戻れますか? 手術直後から指や手関節、肘は使えます。また下肢は元気なので歩けます。創が水に濡れないようにしていただければシャワーも構いません。家の周りを歩いたり、書きものや料理などは、数日のうちにできるようになるでしょう。ただし、手術後 4 ヵ月間は手術した腕で 2kg 以上のものを持ち上げることは避けましょう。仕事にはいつから戻れますか? 座ってできる仕事であれば、1-2 週間休めば良いと思います。とはいえはじめ仕事に戻るときは、腕はスリングで吊っている状態です（6 週間スリングもしくは三角巾を使用していただきます）。しかし、腕を上げたり何かを押したり引いたり運んだりしない、という 3/4 条件で、ご自身でこのスリングは外したりコントロールしてください。人前に出るときにはしておいた方が一般的にはよいと思います。また、座っていて腕が支えられているときは、スリングは逆に外して下さい。ほとんどの患者様は、軽い体を使った仕事に関しては、腕を上げたり何かを押したり引いたり 2kg 以上のものを運んだりしない、という条件でですが、6 週間後から始められます。腰のレベルで 5kg のものを持ち上げる仕事は手術から 4 ヵ月経ってからがよいでしょう。肩の高さでの仕事を含めて復帰するには一般に 3-6 カ月かかります。さらに重労働や頭の上での作業に復帰するには、6-12 ヵ月かかります。リハビリはどのようにするのですか? 一般に、先述したように、椅子や机で腕が支えられているときは、スリングから腕を出して構いません。スリングなしの状態で、食べたり事務やコンピュータの作業は可能です。ただしこのとき、肩はお教えする特殊な運動以外は、あまり動かしてほしくありません。散歩に行くのは 2 週間後には楽しめます。室内の自転車こぎの運動は 2 カ月以内に可能です。ジョギングや外での自転車、および軽いゴルフのスイングは、術後 3 カ月からです。水泳、ランニング、テニス（ストロークのみ）は 4-6 カ月してからです。手を頭の上に持ってくるスポーツ、投球やテニスのサーブ、およびコンタクトスポーツには少なくとも 6 カ月リハビリを行ってからです。いつ再診の必要がありますか? 一般には手術後 10 日から 2 週間のときに創部のチェックもありいらしていただきます。以後、切れ目の 6 週（スリングを外せるとき）、3 ヵ月、6 ヵ月、12 ヵ月で見せていただくことが必要になることもありますが、近医信頼できる先生がいらっしゃれば、その先生に診ていただくことが可能ならばそれでも構いません。痛みどめは? 退院時、痛みどめの薬を処方されます。痛みどめは胃に悪いですので、胃薬と一緒に食後に服用してください。一般には飲み薬のみでコントロールされますが、それでも痛みが強い時は座薬をご使用ください。この座薬は、一回使用したら 6 時間間隔を空けて、次をご使用ください。また、腕の位置を変えたり冷やしたり、といった手段も有効です。費用はいくらくらいかかりますか? 診療点数は保険で決められていますが、２年ごとに見直されて変更されることがあります。また、患者さんによって保険の種類が違ったり（自己負担比率の差）、使う薬の量や医療材料費が違ったりするので、ばらつきがあります。入院・手術にかかる費用については、患者さんごとに概算をおこなっておおよその費用をあらかじめ知ることが出来ますので、必要な方は遠慮無く担当医もしくは事務会計に申し出て下さい。さらに不明な点は? どうかご遠慮なくお尋ね下さい。文責：前野晋一 4/4