住民票・戸籍証明書等の請求書十和田市長あて ※必ずご記入ください電話番号　（　）　0176 51 6755 所十和田市西十二番町6番1号（ﾌﾘｶﾞﾅ）トワダタロウ十和田太郎氏名生年月日明・大・昭・平・西印 ※自署の場合は押印は不要です日 37　年月 3 30 2 使用目的 □官公署に提出 □パスポート申請 □車の手続き ✔ □会社に提出 □年金申請 □その他 □学校に提出 □戸籍届出 □金融機関に提出 □免許・資格 3 住民票の写し・記載事項証明書（当市に住民登録している方のみ）どなたの証明書が必要ですか？ ✔ 十和田市　□１と同じ住所氏名 □１と同じ ✔ ✔ 世帯主　□左に同じ生年月日明・大・昭・平・西年　月　日上記の方と窓口に来た方の関係(上記の方から見ての関係） ✔ □本人　□世帯員　□その他（　）⇒裏面５記入（委任状添付の場合は不要） ✔ □住民票世帯全員分（　人）通１通 □住民票記載事項証明書４ □住民票世帯の一部通 □現況届通 □除票（死亡した人・除かれた人）通 □住民票記載事項証明書(出稼ぎ手帳) 住民票に記載が必要なものにチェックを入れてください ✔ □本籍・筆頭者　□世帯主・続柄　□全て記載　□住民票コード【外国籍の方】　□国籍・地域　□法30条45規定区分　□在留カード等の番号　□資格・期間・満了日 □通称名の履歴　□全て記載（職記員入確不要認）欄年月受付日確認 ※請求には本人確認資料（運転免許証等）が必要です。代理人の方は委任状が必要です。（法人請求は裏面にも記入ください。） 1 窓口に来た方はどなたですか？住平成 □戸籍謄本 □資格証明書 □登記事項証明書　【権限書類】 □委任状 □社員証 □身分証明書 □その他（　）【本人確認】 □免許 □旅券 □在カ □特永証 □住基（A/B） □身手 □保険証 □学生証 □介護 □受給証 □聴聞 □その他（　） 4 戸籍証明（当市に戸籍がある方のみ）請求者（戸籍を使う方）はどなたですか？　窓口に来た方と　□同じ方（下記の欄の記入不要）　□違う方（ご記入ください）電話番号　（　）　住所生年月日（ﾌﾘｶﾞﾅ）氏名明・大・昭・平・西年月日どなたの戸籍が必要ですか？本籍氏名 □１の住所と同じ十和田市 □１と同じ筆頭者　□左に同じ生年月日明・大・昭・平・西年　月　日 ※亡くなっても変わりません上記の方と使う方の関係(上記の方から見ての関係） □本人 □配偶者 □子 □孫 □父母 □祖父母 □曾孫 □その他（）⇒裏面５記入（委任状添付の場合は不要）謄本（全部事項証明）抄本（個人事項証明） □ 戸籍通通 □ 除籍（新　/旧　）　通（新　/旧　）　通 □ 改製原（昭　/平　）　通（昭　/平　）　通 □ 戸籍附票（現 /平 /除）通（現 /平 /除）　通必要な証明書 □相続関係の書類　□ 出生から死亡までの戸籍　部（裏面もご記入ください） □　からまでの戸籍 □戸籍一部事項証明書　（　）証明　通 □除籍一部事項証明書　（　）証明通 □身分証明書　※本人からの請求に限ります通（未成年者の場合、親権者も請求できます） □記載事項証明書届出の年月日（　年　月　日）出産育児一時金・死亡届・その他（　）通 □受理証明書（　届） □小　通　□大　通 □婚姻要件具備証明書　通 □独身証明書通