様式第７号(３)(表面) 労働者災害補償保険標準 0 5 ｱ字体 1 6ｲ 2 7ｳ 3 8ｴ 4 9ｵ業務災害用第回療養補償給付たる療養の費用請求書（同一傷病分） ①管轄局署帳票種別 34252 管轄基幹番（）１明３大５昭７平枝番 ④ 号管轄局年 ▲ 年日月 ▲ ▲ ▲ ▲ 1～9年は右へ 1～9月は右へ 1～9日は右へ者（ ⑭ の ‐ 歳）金融機関 ⑬審査コード店舗金融 ※機関コード ⑮ ※ 郵便局コード種下の欄及び⑯から⑲までの欄は、口座を新規に届け出る場合、又 ⑯預金の種類は、届け出た口座を変更する場１普通合のみ記入してください。当座 ( ⑰口座番号（左詰め。ゆうちょ銀行の場合は、記号（５桁）は左詰め、番号は右詰めで記入し、空欄には「０」を記入。）３関の名称する金融機口座名義人振込を希望新規・変更 ▲ メイギニン（カタカナ）：姓と名の間は１文字あけて記入してください。銀行･金庫農協･漁協信組 ⑱ 本店･本所出張所 ▼ 支店･支所（つづき）メイギニン ( カタカナ ) ⑲ 年月日事業の名称電話番号事業場の所在地郵便番号局番 ⑨の者については⑦及び裏面の(ホ)、(ト)に記載したとおりであることを証明します。－ (法人その他の団体であるときはその名称及び代表者の氏名) 派遣労働者について、療養補償給付のみの請求がなされる場合にあっては、派遣先事業主は、派遣元事業主が証明する事項の記載内（注意）容が事実と相違ない旨裏面に記載してください。柔 ⑨の者については、(イ)から(ハ)まで及びに記載したとおりであることを証明します。道月日郵便番号局番電話番号施術所の名称住所整氏名 ⑯ 復療養の内容 (イ) 期間印年月日から年月日まで日間施術実日数日師 (ロ) 傷病の部位及び傷病名の (ハ) 傷病の経過の概要月年日証 ⑳指定・指名番号府県種別治ゆ・継続中・転医・中止 療養に要した費用の額(内訳裏面のとおり。) 一連番号千万百万十万万千百十円明 療養期間の初日年 療養期間の末日月日年 ※ 施術実日数月日までから ▲ ▲ 1～9年は右へ 1～9月は右へ 1～9日は右へ ▲ ▲ ▲ 1～9年は右へ 1～9月は右へ 1～9日は右へ ▲ 日 転帰事由１治ゆ３継続５転医７中止上記により療養補償給付たる療養の費用の支給を請求します。郵便番号年月局番電話日住所（方）請求人の氏名労働基準監督署長殿印のの所所をを谷谷にに折折りりささららにに２２つつ折折りりににししててくくだだささいい。。印（（▲▲））事業主の氏名年 ◎裏裏面面のの注注意意事事項項を読んでから記入してください。折折りり曲曲げげるる場場合合ににはは働職日 ⑩三者コード ⑪委任未支給 ⑫特別加入者１自１委任 ※ ３労３未支給５他７柔整労所月 ▲  郵便番号住号 ※ ▲ 1～9年は右へ 1～9月は右へ 1～9日は右へシメイ（カタカナ）：姓と名の間は１文字あけて記入してください。名番年日 ⑨ 氏西暦年 ⑧受付年月日 ⑦負傷又は発病年月日月治正和成 ▲ 種別年金証書の番号元号）１３号柔（職員が記入します。）所掌ﾊﾏﾔﾗﾜ ○ 濁点、半濁点は一文字としﾋﾐﾘﾝて書いてくだﾌﾑﾕﾙﾞさい。ﾍﾒﾚﾟ（例）ﾎﾓﾖﾛｰｶﾞﾊﾟﾅﾆﾇﾈﾉ ※印の欄は記入しないでください。府県 ⑤労働者の性別 ⑥労働者の生年月日男女 ⑤ ⑥ ③ 労働保険番号（ ▲ 三、記入枠の部分は、必ず黒のボールペンを使用し、様式右上に記載された「標準字体」にならって、枠からはみださないように大きめのカタカナ及びアラビア数字で明りょうに記載してください。二、記載すべき事項のない欄又は記入枠は、空欄のままとし、事項を選択する場合には該当事項を○で囲んでください。（ただし、、及び欄については該当番号を記入枠に記入してください。）一、□□□で表示された枠（以下、記入枠という。）に記入する文字は、光学式文字読取装置（ＯＣＲ）で直接読取りを行うので、汚したり、穴をあけたり、必要以上に強く折りまげたり、のりづけしたりしないでください。（注意） 1 ( ※ ②業通別１業３通ｶｻﾀｷｼﾁｸｽﾂｹｾﾃｺｿﾄ ▲ 様式第７号(３)（裏面） (ヘ) 午前後 (ホ) 負傷又は発病の時刻労働者の (ニ)所属事業場の名称・所在地時職名災害発生の事実を確認した者の氏名分頃 (ト)災害の原因及び発生状況 (あ)どのような場所で(い)どのような作業をしているときに(う)どのような物又は環境に(え)どのような不安全な又は有害な状態があって(お)どのような災害が発生したかを詳細に記入すること。時頃時間外・深夜・休日加算初検料再検料回円指導管理料運動療法料回円施術情報提供料初検年月日平成年月休業 ( 補償 ) 給付証明料往診料距離(片道) Ｋｍ円証明期間回１回円夜間・難路・暴風雨雪加算イ固定料ロ初回処置金千円千円円円円特別材料料額円円ハニイ後療回包帯交換料療養の内訳及び金額復円回回傷病名及び部位整日円ロ料ハ回円ニ電療罨法料そ料イ回ロ回ハ回ニ回冷罨法イ回ロ回ハ回ニ回温罨法イ回ロ回ハ回ニ回の他合計 (注　意) １．共通の注意事項 (１) この請求書は、柔道整復師から施術を受けた場合に提出すること。 (２) 事項を選択する場合には、該当する事項を丸で囲むこと。 (３) (ニ)は、労働者の直接所属する事業場が一括適用の取扱いを受けている場合に、労働者が直接所属する支店、工事現場等を記載すること。 (４) (ト)は、どのような場所で、どのような作業をしているときに、どのような物で又はどのような状況において、どのようにして災害が発生したかを簡明に記載すること。２．傷病補償年金の受給権者が当該傷病に係る療養の費用を請求する場合以外の場合の注意事項 (１) ④は、記載する必要がないこと。 (２) (ヘ)は、災害発生の事実を確認した者(確認した者が多数あるときは、最初に発見した者)を記載すること。 (３) (ヘ)及び(ト)は、第２回以後の場合には記載する必要がないこと。 (４) 第２回以後の請求が離職後である場合には事業主の証明は受ける必要がないこと。３．傷病補償年金の受給権者が当該傷病に係る療養の費用を請求する場合の注意事項 (１) ③、⑥、⑦及び(ホ)から(ト)までは記載する必要がないこと。 (２) 事業主の証明は受ける必要がないこと。４．「事業主の氏名」の欄、「施術所の氏名」の欄及び「請求人の氏名」の欄は、記名押印することに代えて、自筆による署名をすることができる。局番派遣元事業主が証明する事項（表面の⑦及び(ホ)、(ト)）の記載内容について事実と相違ないことを証明します。派遣先事業主証明欄年月事業の名称電話番号日事業場の所在地郵便番号－事業主の氏名印 (法人その他の団体であるときはその名称及び代表者の氏名) 委わたくしは、柔道整復師任状を代理人と定め、わたくしが請求する表記療養の費用につき労災保険から給付される金額の受領を委任します。年月日委任者の住所印氏名表面の記入枠削字加字を訂正したときの訂正印欄印社会保険労務士記載欄作成年月日提出代行者の表示 (記名押印又は署名) 氏名電話番号印