登校開始届

登校開始届
越生町立越生中学校長
様
越生中学校
生徒氏名
年
組
病院名
診断名
今日現在回復し、医師からの登校許可が出ましたので、お届けいたします。
病名（□にチェック）
☆学校保健安全法第１種の感染症
□エボラ出血熱
□痘瘡
□ラッサ熱
□南米出血熱
□クリミア・コンゴ出血熱
□ペスト
□急性灰白髄炎
□鳥インフルエンザ
□重症急性呼吸器症候群
□マールブルグ熱
□ジフテリア
□新型インフルエンザ
☆学校保健安全法第 2 種の感染症
□インフルエンザ
□風疹
□百日咳
□水痘
□麻疹
□咽頭結膜熱
□流行性耳下腺炎
□結核
□腸チフス
□パラチフス
☆学校保健安全法第３種の感染症
□コレラ
□細菌性赤痢
□腸管出血性大腸菌感染症
□流行性角結膜炎
□急性出血性結膜炎
□溶連菌感染症
□伝染性紅斑
□手足口病
□異型肺炎（マイコプラズマ肺炎） □伝染性膿痂疹
□感染性胃腸炎
□その他（
）
平成
年
月
日
保護者
印

Download Report