甲･乙を記入学位記を通称名で希望する場合は通称名（本名）を記入。 4）（様式旧姓等戸籍以外の氏名希望は変更届の提出が必要号番号第履歴ふりがな氏性別戸籍または外国人登録証に記載されている氏名を記入。名昭和書旧氏名連絡先番号と表記されているか確認年月日生（満歳）改姓平成年月日 ℡: @ 本籍は都道府県名、外国籍の方は国籍本籍留学生の方は西暦でふりがな現住〒－所住民票に記載されている住所を記載。外国出張で長期にわたり海外に在住する予定で有る場合は、その居住地を記載する事。国内連絡先が有る場合は併記する事。 (1)学歴（2）職歴･研究歴年号年月日昭和 4 昭和（3）免許（4）賞罰 1 等（1）学歴 ○○高等学校卒業 ←高校名は正式名称を大阪医科大学医学部医学科入学臨床研修は修了か中止かを各自の研修先に平成 3 31 同上臨床研修義務化の人は本学においては教室 } 卒業本学の入学は４月１日、卒業（院では単位取得後退学又は修了見込）は、３月３１日で記載。て確認の上、記入すること。各項目間、2 行あける。名でなく、センター名を記入すること。（2）職歴･研究歴大阪医科大学附属病院（○○学教室）にて臨床研修基礎は副手、臨床は専攻医同上修了平成 H15.3.31平成まで研究歴平成大阪医科大学副手(または専攻医) 平成 15 3 31 平成 15 4 1 平成 15 4 1 （○○学教室） H15.4.1～H18.3.31 の期間の副手同上辞退（専攻医）は研究生となれば研究大阪医科大学専攻医（○○学教室）歴とみなされる。大阪医科大学研究生(専攻医) （○○学教室）平成 18 3 31 大阪医科大学専攻医平成 18 3 31 大阪医科大学研究生(専攻医) （○○学教室）辞退平成大阪医科大学助手(任期付) 平成 ○○病院に出向のため休職平成帰学により復職平成同上（○○学教室）辞退（○○学教室）大阪医科大学助手(任期付) （○○学教室）人事課で承認された出向医であれば研究生の手続きをすれば、研究歴とみなされる。退職平成 ○○病院に出向平成大阪医科大学研究生(出向医) -1- （○○学教室）年号年月日大学院は研究歴へ平成出向期間満了のため帰学平成研究生（出向医）辞退平成大阪医科大学助手同上平成 ○○学教室へは授業科目を記入平成 20 年度までの入学者（○○学教室）退職平成平成 21 年度以降の入学者大阪医科大学大学院医学研究科○○系専攻（○○学教室）入学平成大阪医科大学大学院医学研究科医学専攻（○○学教室）入学平成 ○○大学へ学外研修平成同上平成学外研修の届出が必要、帰学時には帰学届が必要修了大阪医科大学大学院医学研究科医学専攻（○○学教室）帰学平成同上単位取得後退学（退学されて大学院に在籍していない方）平成同上修了見込（在学中に申請される方）平成平成大阪医科大学助手 19 4 1 (○○学教室) 職制変更による職名変更助教現在に至る職制変更がされたのは H19.4.1 忘れず記載（3）免医籍登録日を記載して下さい。平成許医師免許証受領(医籍登録番号第○○○○号) （4）賞罰なし特記すべきと思われるものを記入します。（賞：受賞や表彰の経歴、罰：刑法を犯した犯罪歴）上記のとおり相違ありません。ゴム印不可平成年月日氏名署名は自署で㊞＊履歴書記載には空白の期間が無いように。＊入学･卒業･研修期間等の年月日は必ず担当部署にて確認し、事実のとおり記載すること。研修期間・・・・・医療総合研修センター〈H25.4.1~名称変更〉【研修が修了か中止かを必ず確認すること。研修義務化の方は教室名でなく、医療総合研修センター（旧：卒後臨床研修センター）となります。】大学院・研究生在籍期間・・・・・学務部その他、在籍期間・・・・・人事課学歴、職歴の重複等、矛盾がないか確認する事。（勤務先届が未提出の場合）【記入例】大阪医科大学非常勤医師(○○学教室) → 同上辞退大阪医科大学附属病院臨床研修専任指導医 → 同上退職 ○○病院勤務（○○科）→同上退職＊頁数は様式２と様式３の続きで作成すること。 -2-