exudate management made easy 序文 開放創から出る滲出液は、 湿潤療法に欠かせな い。 しかし、 創傷から出る滲出液が不十分または 過剰な場合、 および/または滲出液の成分が有 害な場合は、 最終的には治癒を遅らせ、 患者に 苦痛を与え、 ヘルスケア・リソースを大量に必要 とする多様な問題が生じる場合がある。 本書では 「Wound exudate and role of dressings (創傷 の 滲出液と創傷ドレッシング材)」 で解説された原理 をもとに、 滲出液を厳密に管理することにより患 者のクオリティオブライフを改善し、 創傷治癒を 促進し、 ヘルスケアの効果を高めることに焦点を 当てている。 著者：M Romanelli, K Vowden, D Weir 著者について詳しくは、 5ページを参照。 滲出液について 滲出液は、 創傷から出る液体であり、 治癒において中心的な役 割を果たしている。 滲出液は主に水分であるが、 電解質、 栄養素、 蛋白質、 炎症性 メディエータ、 蛋白分解酵素 (メタロプロテアーゼ (MMP) な ど)、 成長因子および老廃物、 ならびに様々な種類の細胞 (好 創傷の滲出液 中球、 マクロファージ、 血小板など) も含まれる2。 には細菌が含まれていることが多いが、 細菌が存在するからと 滲出液は一般的に透 いって創傷に感染があるとは限らない3。 一般的に滲 明で薄い琥珀色であり、 水のように粘度は低い4。 出液は無臭であるが、 一部のドレッシング材には、 滲出液の臭 いであると誤解される独特の臭いを出すものもある。 創傷の滲出液は、治療中の創傷の組織の状態を考慮して評 価すべきである。 たとえば、 自己融解または酵素によるデブリ ードメントの結果として壊死した創傷から出る滲出液は、典型 的に不透明で黄褐色、灰色または緑色 (創傷が特定の細菌を 含む場合) の場合があり、 このような滲出液には悪臭を伴うこ とがある。 滲出液の働き 治癒過程にある創傷では、滲出液は治癒と湿潤環境の維持 をサポートする。滲出液の果たす主な役割は、不可欠な治癒 因子 (たとえば成長因子、 および免疫因子) の拡散および、創 さらに、細胞の増 底での細胞の遊走を促進することである5。 殖を促進し、細胞の代謝のために栄養分を供給し、壊死また は損傷した組織の自己融解を促進する。 滲出液の生成量に影響する要素 一般的には、治癒に従って滲出液の量が減少する5。滲出液の 量は創傷の表面積に関連しており、 そのため熱傷、静脈性下 腿潰瘍、採皮部などからは大量の滲出液が出ることを認識す ることが重要である6。 最適な創傷治癒には湿潤環境が必要であるが7、滲出液が過 剰または過小であると、治癒に悪影響が出る場合がある。 毛細血管からの漏出を増加させる要因や組織の浮腫が起き やすくなる要因 (たとえば炎症、細菌感染や脚を下側にした ままにする) により、滲出液が出る量が多くなる場合がある。 滲出液が少量の場合は、脱水状態、循環血液量減少性ショッ ク、細小血管障害などの全身性の問題を示す場合や、虚血性 潰瘍の特徴のことがある。 滲出液が過剰または過小の場合は、医療従事者がその問題 に寄与している要因を正確に判断および評価することが不可 欠である。 この作業を行うことで、効果的な創傷管理戦略を導 入することができる。 滲出液が、 治癒遅延を起こす場合の理由 期待通りに治癒していない創傷 (すなわち慢性創傷) では、 滲出液が治癒を妨げていると考えられる。 n 細胞増殖が遅延しているか、 妨げられている場合がある n 成長因子の生体での利用率に干渉している n 増炎症性メディエータが増加し活性化したMMPを含む8-10。 慢性創傷の滲出液で蛋白質の分解活動が高まっていること は、創傷の治癒遅延、創底の損傷、細胞外基質の劣化に関 連しており、創周囲の皮膚トラブルの原因となっているとい われている11-12。 滲出液の色、量、臭いまたは粘調度などの性質の変化は、際 立った重要性を持つ場合がある1,13。滲出液の特徴が予想外 に変状態の変化や、 または合併症の発生プロセスを示して 1 exudate management made easy 滲出液が適切に管理され ていないことの判別方法 いる場合があり、速やかに再評価すべ きである。 参照文献:Wound exudate and the role of dressings1。 以下のいずれかが発生した場合、滲出 液が問題となっている。 n 滲出液の漏出および汚れ n 創周囲の皮膚の変化、 たとえば浸 軟、 削剥(表皮剥離やびらん) n 治癒の遅延 n 臭い n 不快感/疼痛 n 感染 n 蛋白質の喪失/体液と電解質のア ンバランス n 頻回なドレッシング材の交換 n 社会的、 心理的な問題 – 滲出液の 漏出、 汚れ、 臭い、 痛みおよびドレッ シング材の頻繁な交換は、 患者およ び介護者に苦痛を与え、 社会的な孤 立を起こす場合がある1 滲出液の管理が重要であ る理由 効果的な滲出液管理により治癒期間 が短縮され、創傷周囲囲の皮膚の損傷 や感染など、滲出液に関連した問題を 低減し、患者のクオリティオブライフを 改善し、 ドレッシング材の交換および 臨床介入の頻度の減少などにつなが る。 そのため、治療の全体的な効率を 向上させる。 総合的なアセスメントは、滲出液の効 果的な管理の基本であり、一般的な創 傷アセスメントに組み込むことが理想 的である (図1)。 アセスメントでは、滲 出液に関連する問題に関与している可 能性のある、創傷に関連した局所、全 身、心理的要因を識別すべきである。 滲出液が不十分である場合は、治癒の 遅延、 自己融解の遅延、 ドレッシング材 の固着やドレッシング材除去時に痛み が生じる場合がある。 ドレッシング材の役割 多くの場合、 滲出液管理の全体的な目 的は、 治癒のために十分に湿潤した創 底を維持することであるが (表1を参 照)、 浸軟 などの問題を起こさず、 根本 的な寄与因子を治療しながら患者のク オリティライフを改善し、 治癒を促進 し、 滲出液関係の問題を解決し、 ヘルス ケア・リソースの使用を最適化する1,14 (図2)。 ドレッシング材は、創傷の状態に合わ せて滲出液を管理する主要な手段で ある。表2は、創傷の湿潤度を増加、維 持または減少させるために使用する ドレッシング材についての戦略を示し ている。 過剰な滲出液が問題である場合、 ま たは滲出液の成分により治癒が妨げ られていると疑われる場合、創底から 滲出液を除去することが優先事項で ある。 適切なドレッシング材の 選択方法 図1 滲出液アセスメントの統合 (1 から応用) 7. 滲出物 および関連 した問題の 管理 1. 患者の アセスメント 2. 創傷の部位の アセスメント 6. 創傷周囲の皮 膚のアセスメント 5. 創傷のベー ス部分と端の アセスメント 3. 現在のドレッシ ング材のアセスメント 4. 滲出物 のアセスメント ドレッシング材には、一つの素材で構 成されたシンプルなものから、 さらに 複数の層で構成され、 それぞれ異なる 滲出液の吸収量を持つ様々なものが ある。 ドレッシング材で使用する素材は、液 体の吸収特性によって異なり、 また別 の特性を持つ場合がある。 ドレッシン グ材の素材の機能がどのように働くか を理解すると、個々の患者のニーズに 沿って臨床医が適切なドレッシング材 製品を選ぶために役立つ。 吸収能以外にも、治癒を促し、 さらなる 問題を予防し、患者一人一人のニーズ 2 表1 ドレッシング材 -滲出液の相互作用の評価 (1から応用) ステータス インジケータ 乾燥 創底が乾燥してお り、可視の水分が ない 創底 ドレッシング材 創傷周囲の皮膚 ドレッシング材を除 去すると、少量の液 体が見られる。創底 が光って見える場合 がある 一次ドレッシング材に軽い汚れが付いている場合がある。 ド レッシング材の交換頻度は適切である 皮膚は健常であり、潤いがあり、損傷 部位はない 湿潤 ドレッシング材を除 去すると、少量の液 体が見られる 一次ドレッシング材は汚れているが、滲出液の漏れは起きて いない。 ドレッシング材の交換頻度は適切である 分断した当初の浸軟部位が明らかな 可能性がある 飽和 ドレッシング材を除 去すると吸収され なかった液体が見 られる 一次ドレッシング材が濡れており、滲出液の漏れが起きてい 創傷周囲の皮膚に、浸軟または剥離 る。 ドレッシング材の交換がいつもよりも頻繁に必要である。 が見られることがある 漏出 ドレッシング材を除 去すると吸収され なかった液体が見 られる ドレッシング材が飽和状態であり、滲出液は一次および二次 ドレッシング材から洋服その他に漏れ出している。 ドレッシン グ材の交換がいつもよりもさらに頻繁に必要である。 虚血性創傷において は、維持すべき環境と なっている場合がある やや湿潤 多くの場合での滲出 液管理 一次ドレッシング材に汚れがない。 ドレッシング材が創傷に 固着している場合がある 皮膚は鱗状、 アトピー、過角化している 場合がある 創傷周囲の皮膚に、広範囲な浸軟ま たは剥離が見られる可能性が高い 表2 望ましい湿潤環境を保つための戦略 (1から応用) 目的 創傷の湿潤度を増加 戦略* n n n n n 創傷の湿潤度を維持 する 創傷の湿潤度を減少 n n 患者の管理を再評価し、適切な治療を行っていることを確認する 湿潤を保全、維持または追加するドレッシング材を選択する 現在のドレッシング材よりもさらに厚みが薄いもの (吸収性の低いもの) を使用する ドレッシング材の交換頻度を下げる 問題が解決されない場合、 または悪化する場合は、専門医に紹介する 創傷が治療目標に向かい充分な改善が見られる場合は、 現在のドレッシング材の使用を継続する 治療目標に向かっているが、 充分な改善が見られない場合は、 ドレッシング材の選択を見直すか、専門医への紹介を検 討する 患者の管理を再評価し、適切な治療を行っていることを確認する(たとえば全身的な治療介入、挙上、適切な部位に圧迫 を加えるなど) n 現在のドレッシング材よりもさらに厚いもの (吸収性の高いもの) を使用する n 滲出液の吸収量のさらに高いドレッシング材に交換する n 吸収性の高い二次ドレッシング材を追加または使用する n 一次および/または二次ドレッシング材の交換回数を増やす n 問題が解決されない場合、 または悪化する場合は、専門医に紹介する n *戦略を常に再確認し、必要ならば調整する準備をしていることが重要である を満たす、創傷治癒環境を改善するようにドレッシング材を その他の考察事項には、以下のことが 選択する必要がある15。 含まれる。 n 貼付が容易で、快適であり、追従性が高い n 貼付期間/必要とされるドレッシング材の交換頻度 n ドレッシング材内での滲出液の保持 n 浸軟/剥離の回避 n 除去の容易性 n 適用時、 除去時、 使用中に疼痛を軽減する能力 n n 圧迫状態で使用する場合は、加圧状態でも液体を保持す る能力 コストパフォーマンス。 今後のドレッシング材の選択について判断するには、現在のド レッシング材・創傷の相互作用を入念に評価することが必要 である (表1)。 ドレッシング材使用の 変更を決定する場合は、 患者の創傷、合併症、社会的・心理的なステータスおよび患 者の希望を全体的に考慮して行うべきである。 3 ドレッシング材の素材はどのよ うに液体を保持するか? ドレッシング材の素材の多くは、液体 を吸収したり、蒸散させたりすることに より滲出液を管理している。綿、 ビスコ ース、 ポリエステル繊維など、単純ポリ ウレタンやシリコンフォームなどのシ ンプルな素材は、 その構造内の空間に 液体を吸収し、加圧状態で液体を保 持することができない。 たとえば親水 コロイド、 カルボキシメチルセルロース (CMC) 繊維 (ハイドロファイバー®テク ノロジー) およびアルギン酸 (ある程度 のみ) などの一部のドレッシング材素 材は、液体を吸収してゲル化することに より、圧迫されたときにも吸収した液体 の大部分を保持できる16。 ドレッシング材の素材は、多様な厚さ の平坦なシート、 ペースト、 ロープなど、 様々な形式があることが多い。 一つのド レッシング材に、異なるタイプの素材や ポケットを組み合わせている製品が増 えている。 たとえば、 ドレッシング材は 創傷接触層、吸収層、 および非浸透性 または半浸透性の外層で構成されてい る場合がある。 その結果、大体同一の タイプのドレッシング材であっても、吸 収特性および使用方法が著しく異なる ことがある1。 皮膚の浸軟の予防方法 創周囲の皮膚の変化には、滲出液との 接触、 ドレッシング材への過敏性/アレ ルギー、皮膚疾患などの様々な原因が ある。滲出液関係の変化の可能性は、 滲出液の出る量に適したドレッシング 材と療法を使用し、適切な場合には皮 膚用バリアおよび非外傷性のドレッシ ング材および固定方法を使用すること により、滲出液との皮膚の接触を最小 限に抑えることによって削減できる。 CMC繊維 (Hydrofiber®テクノロジー) 図2 効果的な滲出物管理の原理 (1から応用) 効果的な滲出液管理 根本的または寄与因子を治療する 創傷関係の因子 局所的因子 全身的因子 創傷の湿潤度を必要に応 じて低減/維持/増加する 創底を最適 化する 社会心理的因子 患者のクオリティオ ブライフを高める 滲出液関係の問題の予防と治療 は、 ドレッシング材の内部で液体が側 方へ浸透しないようにするゲルを形成 この特 することが確認されている16,17。 性は、創傷周囲の皮膚保護に役立つ可 能性がある 18,19。 創傷の湿潤度を高める方法 ある状態では、 創傷の湿潤環境が不十 分であるために創傷の治癒と自己融解 が遅延することがある。 閉塞性の高い ドレッシング材(半透過性フィルムの外 層や親水性コロイドを含むドレッシン グ材など)や、 湿潤を提供するドレッシ ング材(ハイドロゲルなど)は、 創傷の湿 潤度を増加させることができる。 一部の 複数の素材を組み合わせたドレッシン グ材は、 滲出液を吸収すると同時に創 傷の湿潤環境を維持するように設計さ れている。 滲出液の組成に対する、 ド レッシング材の効果につ いての既知事項 一部のドレッシング材の素材は、治癒 を助けるように滲出液の組成を変更で きる可能性があると示唆されている1。 たとえば、CMC繊維および一部のアル ギン酸は、液体と共に細菌および蛋白 質分解酵素などの滲出液の成分を捉え 20 。 ることがで確認されている(in vitro） CMC、 コラーゲン/酸化再生セルロー スおよび一部の形式のヒアルロナンな どをはじめとする一部のドレッシング 材の素材が、 フリーラジカルの活動を 削減できることが確認されている(in 21,22 。 フリーラジカルは炎症過程 vitro） の一部として生成され、創傷の治癒遅 延に関係しているといわれている23。 正しい選択を行ったこと を確認する方法 変化を確認し、判断材料を得るために は、定期的に総合的なアセスメントを 行い、創傷について文書記録が不可欠 である。創傷の改善および治療目標 ( 一般的には治癒)に向けての進歩が記 録されていれば、典型的な療法によっ 4 て創傷治癒環境の改善が成功してい る明確な証拠となる。 適切な選択を行い、創傷が治癒に向け て進歩していることを示す指標には、次 のようなものがあげられる。 n 創傷周囲の皮膚が健常であるか改 善 していること n 感染症の兆候のない、 健康な創底 n ドレッシング材の交換頻度が減少し て いること n 創傷に臭いがないこと、 または臭 い が 軽減されていること n 創傷に痛みがないこと、 または痛 み が軽減されていること 再検討すべきであるとき 不適切な滲出液管理によって生じたで あろう合併症は顕著に表れる。問題が 継続し、 または出現中の問題が明確に なり、、速やかに創傷管理を調整する ためには、定期的な再評価が必要であ る。治癒傾向がみられがない場合は、 再評価には治癒を妨げる原因となっ ている、創傷外の要因の検査も含める べきである。 さらに、専門医への紹介も 検討する。 進歩がない兆候には、次のような例が ある。 n 患患者のクオリティオブライフが n n n n n n n 改善していない 創傷周囲の皮膚の健康状態が悪 い ままであるか、 および/または 創傷 が広がっている 創底で細菌負荷上昇の兆候が 見ら れる ドレッシング材外に汚れが見られる 滲出液に対応するために、 患者が ド レッシング材の位置を調節した ドレッシング材の交換が極めて頻繁 である 創傷の臭いがコントロールされて いない 創傷の痛みが続いている。 局所陰圧閉鎖療法による管理 近年では、 局所陰圧による創傷治療が 滲出液の多い創傷の管理に革新をもた これは、滲出液管理にお らしている24。 いて、汚れや漏出が大きな問題になり、 頻回なドレッシング材交換に激しい痛 みが伴われる場合に特に有用である。 糖尿病性下腿潰瘍、褥瘡を含めた多様 な創傷で使用されており、胸骨切開後 や腹部の開放創の管理に特に有益で あることが確認されている。 局所陰圧閉鎖療法は、 局所の陰圧を考 慮し、創傷のタイプおよび部位、必要な リソースおよび実施者の技能を考慮し た上で、適切に使用する必要がある24。 滲出液の収集器具を使った管理 滲出液を収集する器具 (たとえば創傷 管理、 ストーマ、人工膀胱袋など)は、滲 出液の量が多く、創傷周囲の皮膚が粘 着性フランジをサポートできる場合に 有用である。小さい手術創やドレーン 部位などの小さい独立した創傷から、 腹部離開創などの大きな創傷までの様 々なサイズの創傷に適用できるような 収集器具が市販されている。 Supported by an educational grant from ConvaTec. The views expressed in this ‘Made Easy’ section do not necessarily reflect those of ConvaTec. Hydrofiber®はConvaTec‑Inc.の登録商標 である。 Author details M Romanelli1, K Vowden2, D Weir3. 1. Consultant Dermatologist, Wound Research Unit, Department of Dermatology, University of Pisa, Italy 2. Nurse Consultant, Acute and Chronic Wound Care, Bradford Teaching Hospitals NHS Foundation Trust and University of Bradford, Bradford, UK 3. Director, Wound Care, Osceola Regional Medical Center, Kissimmee, Florida, USA 概要 滲出液は、 治癒過程の創傷におけるの正常な特徴である。 しかし、 滲出液が過剰または過 小であるか、 または不適切な組成である場合、 社会的・心理的問題から治癒の遅れに至 る、 多様な問題が生じることがある。 寄与要因および局所理を入念に行うと、 問題が生じ る可能性を抑え、 治癒を促進し、 治療に関する不要なコスト負担を減らすことができる。 本書の引用情報 M Romanelli, K Vowden, D Weir. Exudate Management Made Easy. Wounds International 2010; 1(2): Available from http://www.woundsinternational.com から入手可能。 SC–000115–MM 5 参考資料 1. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principles of best practice:Wound exudate and the role of dressings. 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