福島県立医科大学整形外科川上亮一外傷・術後創傷の管理概略    創傷治療の歴史手術創（一次治癒）の術後管理二次治癒を目指す創傷新しい創傷治療～消毒とガーゼ撲滅をめざして～ http://www.asahi-net.or.jp/~kr2m-nti/wound    閉鎖療法の勧め創外固定ピンの管理外傷、褥創の局所持続陰圧療法（VAC療法）創傷治療の歴史様々な治療法が横行 1800年代・・・防腐法、乾燥状態の維持 1867 Lister 石炭酸とリント布で創傷を治療 Pasteur 腐敗と細菌の関係 Koch 病原菌と病気の関係 1950年代・・・湿潤環境での治療 1956 1973 Odland 熱傷は、水疱を破らないと早く治る Rovee 湿潤環境で、上皮細胞が移動して上皮が再生 1980年代・・・創傷被覆剤での治療 1990年代・・・局所陰圧療法（VAC療法）1997 Argenta, Armstrong 2002 新しい創傷治療～消毒とガーゼ撲滅をめざして～ガーゼの弊害創面から分泌される各種の「細胞成長因子」を創面を乾燥させることで，傷の治癒をストップさせてしまう。  ガーゼは細胞成長因子を吸い取って蒸発させ，細胞成長因子が創面に働くことを妨害している。  ガーゼの網目が傷に食い込み，ガーゼを剥がす時に出血する。そのため，治りかけた傷をさらに悪化させる。  ガーゼが傷に固着するため，ガーゼ交換すると非常に痛い。 ★Cochrane review  ・・・急性期創傷：疼痛、治療期間でガーゼは× 新しい創傷治療～消毒とガーゼ撲滅をめざして～ http://www.asahi-net.or.jp/~kr2m-nti/wound 一次閉鎖した手術創の管理 Guideline for prevention of surgical site infection. Mangram AJ1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20 (4): 250-78; quiz 79-80 術後24-48時間は、被覆剤で覆っておく その後も被覆が必要か否か、シャワーや入浴が有害かは不明 →Evidence level 1 手術縫合創の上皮化の時間撥水性のある被覆剤を使用して、シャワー浴が確実国立大学医学部附属病院感染対策協議会（編）：病院感染対策ガイドライン、じほう、p24, 2004 (コホート研究）皮膚の滅菌状態は持続しない健常皮膚：10４~10５個/cm２の常在菌    ポピヨンヨードの効果持続：数十分～2時間皮膚には毛根・・・細菌叢手術野のドレープは極力最後まで洗浄、DEBRIDEMENTが重要  創面10６個/cm２以上で創感染の危険性壊死組織（有機物）で感染率上昇 1. 〔創面〕＋〔10万個の細菌〕＝〔創感染〕 2. 〔創面〕＋〔200個の細菌〕＋〔異物・壊死組織〕＝〔創感染〕     洗浄＝細菌の希釈水道水を洗浄に使ってよい！消毒薬（化学物質）＝組織毒性疼痛 Water for wound cleansing. Fernandez, Ritin. Griffiths, Rhonda. Cochrane Wounds Group Cochrane Database of Systematic Reviews. 5, 2010. [Systematic Review] CHECK POINT 1 一時閉鎖された縫合創     縫合後24-48時間は、創面を被覆剤で覆う創処置時、痂皮や血痕を洗う縫合部の消毒は、必須ではない撥水性のある被覆剤で、創面を覆いシャワー浴創傷の二次治癒真皮に至る欠損創 挫創 擦過創 指尖部損傷 剥奪創創傷被覆剤を使用した閉鎖療法閉鎖療法を支持 Suturing versus conservative management of lacerations of the hand: randomised controlled trial. James Quinn. BMJ 2002;325:299 ( 10 August ) 2㎝未満の手指の真皮までの挫創 疼痛面・治療期間：保存療法＞手術療法 Dressings and topical agents for surgical wounds healing by secondary intention. Cochrane Database of Systematic reviews. 1,2009 ガーゼによる創面の被覆は、他のどの方法よりも疼痛面、患者の満足度、治療回数で劣る（費用面で勝る）ビジダーム®の使い方受傷 2日目受傷 6日目受傷 10日目交換時には，水道水でしっかり傷を洗ってください。消毒は必要ありません。水分を優しく拭き取ってから，ビジダームを貼りましょう。ビジダームから滲出液が漏れ出してきたら，交換してください。濡らしても大丈夫？剥がしたら，どろどろとして，くさい汁がついてるけど大丈夫？どろどろした液は，滲出液とビジダームが溶けてゲル状になったものです。膿（うみ）ではありません。このままお風呂に入っても大丈夫ですが，ビジダームの成分が溶けて，べとべとになることがあります。かぶれることがあります。赤みや痛みが強くなったり，ぶつぶつが出たりしたら，必ず受診してください。閉鎖療法治療例分層植皮の採皮部の比較閉鎖療法ガーゼ治療疼痛 ○ 整容 ○ ※ フィルムに薬効成分はない！創傷被覆材 1）ポリウレタンフィルム・ドレッシング材商品名: テガダーム（3M）オプサイトウンド（Smith & Nephew） IV3000（Smith & Nephew）バイオクルーシブ（Johnson & Johnson）創傷被覆材２）ハイドロコロイド・ドレッシング材商品名: デュオアクティブ（Convatec）コムフィール（コロプラスト）テガソーブ（3M）アブソキュア（日東メディカル）などがある。創傷被覆材 3）ポリウレタンフォーム・ドレッシング材商品名: ハイドロサイト（Smith & Nephew）写真の上が表側，下が創面側となる。一番外側が水分を通さないポリウレタンフィルム，一番内側が非固着性の薄いポリウレタンで，これらに厚い親水性吸収フォームが挟まれている。浸出液の多い創面がよい適応となる。創傷被覆材 4）アルギン酸塩被覆材商品名: カルトスタット（Convatec）ソーブサン（アルケア）アルゴダーム（メディコン）クラビオAG（クラレ）など海草のコンブから抽出されたアルギン酸塩を繊維状にして不織布にしたもの。極めて強力な止血効果を有することが特徴的。これは，ゲル化する際にカルシウムイオンを放出することによるもの。創傷被覆材 5）ハイドロジェル・ドレッシング材商品名: ジェリパーム（竹虎）ニュージェル（Johnson & Johnson）イントラサイト（Smith & Nephew）グラニュゲル（Convatec）クリアサイト（日本シグマックス）など親水性ポリマー分子が架橋を作り，マトリックス構造をとり，その中に水分を含んでいる。この被覆材が最も効果を発揮するのは「乾燥気味の開放創」，すなわち浸出液が少ない創面である。創傷被覆材 6）ハイドロポリマー商品名: ティエール（Johnson & Johnson）写真右側が傷にあたる部分であるが，これは浸出液を吸収して浸出液の方向に向かって膨らむ（体積が増加する）という性質を持つハイドロポリマー吸収パッド。主成分は少量のアクリルポリマーを含む親水性ポリウレタンフォーム。陥凹した創にこの被覆材を使うとその陥凹した形に合わせて突出し，創面に柔らかくフィットすることになる。創傷被覆材の利点 1. 速やかな治癒が得られる。→？疼痛面ではEBMあり 2. ケロイドや肥厚性瘢痕の発生が少ない。 3. 創面に固着しないため，創処置時の疼痛が無い 4. 創傷被覆材の連続使用には「2週間の壁」がある。 →保険の適応 5. ほとんどの新鮮外傷は2週間以内に治癒可能であり，保険請求で頭を痛める必要が無い。（褥創は苦しい）新しい創傷治療～消毒とガーゼ撲滅をめざして～ http://www.asahi-net.or.jp/~kr2m-nti/wound 保険請求と創傷被覆材    「顔面外傷性皮膚欠損創」「左下腿皮膚欠損創」などのように「皮膚欠損」の病名を必ず記入。「顔面皮膚欠損創（真皮に至る）」（完璧）いずれにしても，創傷被覆材の使用には「褥瘡」あるいは「外傷性皮膚欠損創」などの病名は必須。閉鎖療法の治療例 50歳男性前額部挫創膿みたいに見えるが・・・閉鎖療法の治療例   電動のこぎりによる皮膚欠損創治療期間 37日間閉鎖療法の治療例指尖部損傷の場合閉鎖療法の治療例 83歳女性膝表皮剥離創治療期間 14日創傷の化膿 皮膚や皮下組織の感染は、細菌単独で起こすことが可能 その場合，組織1gあたり10万個から100万個の細菌が必要 1.〔創面〕＋〔10万個の細菌〕＝〔創感染〕 2.〔創面〕＋〔200個の細菌〕＋〔異物・壊死組織〕＝〔創感染〕創面の異物、壊死組織の除去が肝要 CHECK POINT 2 二次治癒を目指す外傷     Debridement、洗浄が肝要洗浄は、水道水でもかまわない創面の状況に応じた被覆剤の使用被覆剤から浸出液が漏れる前に創処置被覆剤＋撥水性テープ剤の使用創外固定器のピン周囲管理１ Pin-tract complications in external fixation of fractures of the distal radius. Ahlborg HG, Acta Orthop Scand 1999; 70 (2): 116-8 橈骨遠位部骨折にホフマン型創外固定 ピン周囲感染: 21% 抗菌薬使用 75歳以上の女性でピンがゆるみやすい傾向創外固定器のピン周囲管理２ Pin site care during external fixation in children: results of a nihilistic approach. Gordon JE, Kelly-Hahn J, J Pediatr Orthop 2000; 20 (2): 1635 イリザロフ型創外固定を装着した小児27人 創部を消毒せず、毎日シャワー、１週間に一度創部観察 4%にピン刺入部感染抗菌薬内服10日で治癒 Pin site care in external fixation sodium chloride or chlorhexidine solution as a cleansing agent. W-Dahl A, Toksvig-Larsen S. Arch Orthop Trauma Surg 2004; 124 (8): 555-8 １週間に一回ピン周囲の処置：クロルヘキシジン対生理食塩水 消毒薬で処置した方が、感染率は低い創外固定器のピン周囲管理３ Pin site care for preventing infections associated with external bone fixators and pins. Temple J, Santy J. Cochrane Database Syst Rev 2004; (1): CD004551 Meta analysis 創外固定器のピン管理の方法を比較した質の高い研究はない Check point 3 数日に１回、ピンの処置 クロルヘキシジン等、透明な消毒薬の使用 感染と診断したら、抗菌薬内服創傷の二次治癒真皮より深い欠損創 開放骨折 挫創 褥創 手術療法：皮弁術 Vacuum assisted closure VAC療法皮弁、筋弁不要 VACUUM ASSISTED CLOSURE®（V.A.C.®）療法陰圧閉鎖療法（NEGATIVE PRESSURE WOUND THERAPY）ＮＰＷＴ圧倒的な論文数 V.A.C.® グラニューフォームを使用するV.A.C.® 19の無作為化比較対照試験（RCT） 550以上の査読論文 780以上の医学学会での抄録 64件の医学テキストでの引用 References Vuerstaek, J.D. et al. State-of-the-art treatment of chronic leg ulcers: A randomized controlled trial comparing vacuum-assisted closure (V.A.C.) with modern wound dressings. J. Vasc. Surg. (2006). Blume P.A., Walters J., Payne W., Ayala J., Lantis J., Comparison of Negative Pressure Wound Therapy using Vacuum-assisted Closure with Advanced Moist Wound Therapy in the Treatment of Diabetic Foot Ulcers, Diabetes Care, Vol 31: 631-36; April 2008. Augustin M., Zschocke I., Nutzenbewertung der Ambulanten und Stationaeren V.A.C.® Therapie aus Patientensicht, MMW-Fortschritte der Medizin Originalien Nr. I/2006 (148. Jg.), S. 25-32. Apelqvist J., Armstrong D.G., Lavery L.A., Boulton A.J.M, Resource utilization and economic cost of care based on a randomized trial of vacuum-assisted closure therapy in the treatment of diabetic foot wounds, The American Journal of Surgery, March 2008. V.A.C.®療法の作用        感染性物質を除去創面を保護過剰な滲出液を除去浮腫(間質液)を軽減湿潤環境を維持局所血流を改善細胞の遊走と増殖を促進 V.A.C.®療法 Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: a multicentre, randomised controlled trial. Armstrong DG. Lancet 2005 Nov12;366(9498):1704-10. RCT：糖尿病の四肢切断端でAVC療法 vs. 従来の方法 疼痛、治療期間、美容面、機能面でVAC療法が優れる Wound healing society : Evidence level １合併症：Toxic Shock Syndromeの報告例 →感染を制御してからの治療が必要 V.A.C.®療法大転子部の褥創筋膜組織融解、感染 V.A.C.®システム V.A.C.®療法糖尿病に伴う皮膚潰瘍皮下組織壊死、感染 V.A.C.®療法７週間の治療結果赤色肉芽増生→植皮 V.A.C.®療法 2010年4月から、保険請求可能 J003 局所陰圧閉鎖処置（１日につき）１被覆材を貼付した場合イ 100平方センチメートル未満 1,600点ロ 100平方センチメートル以上200平方センチ、メートル未満 1,680点ハ 200平方センチメートル以上 1,900点注初回の貼付に限り、イにあっては1,690点を、ロにあっては2,650点を、ハにあっては3,300点を、それぞれ所定点数に加算する。２その他の場合 900点 CHECK POINT 4 V.A.C.®療法    創部の感染を制御して、VACシステムを装着皮弁を回避・・・虚血肢、糖尿病性壊疽・切断肢創の縮小、または植皮後は閉鎖療法へご静聴ありがとうございました質問は・・・