循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告）
安定冠動脈疾患における待機的 PCI のガイド
ライン（2011 年改訂版）
Guidelines for elective percutaneous coronary intervention in patients with stable
coronary disease（JCS 2011）
合同研究班参加学会：日本循環器学会，日本冠疾患学会，日本冠動脈外科学会，日本胸部外科学会，
日本心血管インターベンション治療学会，日本心臓血管外科学会，日本心臓病学会，
日本糖尿病学会
班　長 藤　原　久　義
兵庫県立尼崎病院・兵庫県立塚口病院
班　員 一　色　高　明
帝京大学医学部内科
桝　田　出 武田病院グループ予防医学・EBM センター
大　野　貴　之 三井記念病院心臓血管外科
光　藤　和　明 財団法人倉敷中央病院循環器内科
小　川　聡 国際医療福祉大学三田病院
宮　崎　俊　一 近畿大学医学部循環器内科
落　雅　美 日本医科大学心臓血管外科
夜　久　均 京都府立医科大学大学院医学研究科
心臓血管外科学
木　村　剛 京都大学大学院医学研究科循環器内科学
山　崎　力 東京大学医学部附属病院臨床研究支
坂　田　隆　造 京都大学大学院医学研究科心臓血管外科学
柴　輝　男 東邦大学医療センター大橋病院糖尿
病・代謝内科
援センター
外部評価委員
相　澤　忠　範 財団法人心臓血管研究所付属病院内科
鈴　木　孝　彦 医療法人澄心会豊橋ハートセンター
浅　井　徹 滋賀医科大学心臓血管外科
循環器内科
小　川　久　雄 熊本大学大学院医学薬学研究部循環
住　吉　徹　哉 榊原記念病院循環器内科
代　田　浩　之
器内科学
順天堂大学医学部循環器内科
田　代　忠 福岡大学心臓血管外科
髙　本　眞　一 三井記念病院
鄭　忠　和 鹿児島大学大学院医歯学総合研究科
西　垣　和　彦 岐阜大学医学部第二内科
循環器呼吸器代謝内科学 西　田　博 東京女子医科大学心臓病センター心
野　村　雅　則
平　山　篤　志 日本大学医学部内科学講座循環器内
藤　田　正　俊 京都大学大学院医学研究科医療検査展開学
臓血管外科
科学部門
藤田保健衛生大学坂文種報徳会病院
循環器内科
水　野　杏　一 日本医科大学内科学
（構成員の所属は 2012 年 2 月現在）
目　次
略語一覧…………………………………………………………… 2
安定冠動脈疾患に対する冠血行再建術（PCI/CABG）
：
ステートメント＆適応（冠動脈血行再建術協議会）………… 4
Ⅰ．ステートメント……………………………………………… 4
1．冠血行再建術の目的 …………………………………… 4
2．冠血行再建術適応決定プロセスにおける内科・外科の協力 … 4
3．PCI の治療効果 ………………………………………… 4
4．CABG の治療効果 ……………………………………… 4
5．多枝病変に対する PCI と CABG ……………………… 4
6．非保護左主幹部病変に対する PCI と CABG ………… 5
Ⅱ．解説…………………………………………………………… 5
1．はじめに ………………………………………………… 5
2．エビデンスの採用基準とレベル付け，解釈および奨励
クラス分類 ……………………………………………… 5
1
循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告）
3．冠血行再建術の目的（ステートメント 1）…………… 6
4．冠血行再建術適応決定における内科と外科の協力体制
の重要性（ステートメント 2）………………………… 6
5．PCI の治療効果（ステートメント 3） ………………… 6
6．CABG の治療効果（ステートメント 4）……………… 7
7．PCI と CABG を比較したランダム化試験を解釈する際
の留意点 ………………………………………………… 8
8．多枝病変に対する PCI と CABG（ステートメント 5）… 9
9．左主幹部病変に対する PCI と CABG（ステートメント 6）… 9
Ⅲ．安定冠動脈疾患に対する冠血行再建術（PCI/CABG）の適応 …10
文 献……………………………………………………………… 11
改訂にあたって……………………………………………………13
Ⅰ．我が国における PCI の現況 ………………………………14
1．背景 ……………………………………………………… 14
2．PCI の歴史と現状 ……………………………………… 14
3．PCI に関する統計 ……………………………………… 15
Ⅱ．我が国の待機的 PCI の結果の評価 ………………………16
1．背景 ……………………………………………………… 16
2．PCI 成功 ………………………………………………… 16
3．合併症および再狭窄 …………………………………… 16
4．生活習慣の管理・薬物療法─欧米と我が国の違い─ … 17
Ⅲ．我が国の施設・施行医基準…………………………………18
1．背景 ……………………………………………………… 18
2．厚生大臣の定める施設基準に係る届出に関する取扱い
…………………………………………………………… 19
3．ACC/AHA/SCAI2005 ガイドラインでの施設・施行医基
準 ………………………………………………………… 19
4．今後の課題 ……………………………………………… 20
Ⅳ．我が国の待機的 PCI の適応基準 …………………………20
1．背景 ……………………………………………………… 20
2．待機的 PCI の適応を考える上での原則 ……………… 21
3．日本人のデータに基づく PCI 適応基準 ……………… 21
Ⅴ．我が国の PCI 施行患者の管理 ………………………… 22
1．背景 ……………………………………………………… 22
2．PCI 後の管理（急性期）………………………………… 22
3．PCI 後慢性期の管理 …………………………………… 23
Ⅵ．我が国の PCI 再狭窄 ………………………………………26
1．背景 ……………………………………………………… 26
2．POBA …………………………………………………… 26
3．BMS ……………………………………………………… 27
4．DES による再狭窄抑制 ………………………………… 27
5．その他の再狭窄抑制の試み …………………………… 27
6．血管内超音波（Intravascular Ultrasound：IVUS）ガイ
ドによる PCI …………………………………………… 28
7．ステント内再狭窄（in-stent restenosis；ISR）病変に対
する治療戦略 …………………………………………… 29
Ⅶ．我が国の DES ………………………………………………30
1．背景 ……………………………………………………… 30
2．DES の再狭窄予防および再血行再建率減少効果 …… 31
3．ステント血栓症の定義 ………………………………… 33
4．DES のステント血栓症 ………………………………… 34
5．DES の長期成績 ………………………………………… 36
6．DES の適応 ……………………………………………… 36
7．DES 留置後の抗血小板療法 …………………………… 36
8．DES 留置後の抗血小板薬内服中断に対する対策 …… 37
9．おわりに ………………………………………………… 38
Ⅷ．我が国の PCI のコスト─効率に関する解析 ……………38
1．背景 ……………………………………………………… 38
2．初期内科治療か PCI 先行治療か ……………………… 38
3．BMS 時代の PCI と CABG の比較 ……………………… 38
4．BMS と DES の比較 …………………………………… 39
5．DES と CABG の比較 …………………………………… 39
6．おわりに ………………………………………………… 40
文 献……………………………………………………………… 41
（無断転載を禁ずる）
略語一覧
2
ACE-I
angiotensin converting enzyme inhibitor　アンジオテンシン変換酵素阻害薬
ARB
angiotensin receptor blocker
アンジオテンシン受容体拮抗薬
BES
biolimus A9-eluting stent
バイオリムス溶出ステント
BMS
bare metal stent
ベアメタルステント
CAD
coronary artery disease
冠動脈疾患
CAG
coronary angiography
冠動脈造影
CABG
coronary artery bypass grafting　冠動脈バイパス術
DCA
directional coronary atherecotomy
方向性冠動脈粥腫切除術
DES
drug eluting stent
薬剤溶出ステント
ECG
electrocardiography
心電図
EES
everolimus-eluting stent
エベロリムス溶出ステント
安定冠動脈疾患における待機的 PCI のガイドライン
ICER　incremental cost-effectiveness ratio 増分費用 / 効果比
IVCT
intravenous coronary thrombolysis
経静脈的冠動脈血栓溶解術
LAD
left anterior descending coronary artery
左冠動脈前下行枝
LMT
left main coronary trunk
左冠動脈主幹部
LT
late stent thrombosis
遅発性ステント血栓症
MACE
major cardiovascular event
主要心血管イベント
PCI
percutaneous coronary intervention
経皮的冠動脈インターベンション
PES
paclitaxel-eluting stent
パクリタクセル溶出ステント
POBA
percutaneous old balloon angioplasty　経皮的古典的バルーン血管形成術
PTCRA
percutaneous transluminal coronary rotational ablation 経皮的冠動脈回転性アブレーション
SAT
subacute thrombosis
亜急性血栓症　SES
sirolimus-eluting stent
シロリムス溶出ステント
VLST
very late stent thrombosis
超遅発性ステント血栓症
ZES
zotarolimus-eluting stent
ゾタロリムス溶出ステント
3
循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告）
安定冠動脈疾患に対する冠血行再建術（PCI/CABG）
：
ステートメント＆適応（冠動脈血行再建術協議会）
主　査
小
川　聡 国際医療福祉大学三田病院
委　員
一
色
髙
明
大
野
貴
之 三井記念病院心臓血管外科
落　雅
美 日本医科大学心臓血管外科
Ⅰ
1
委　員
帝京大学医学部内科
木
村　剛 京都大学大学院医学研究科循環器内科学
坂
田
隆
造 京都大学大学院医学研究科心臓血管外科学
柴　輝
男 東邦大学医療センター大橋病院
住
吉
徹
哉 榊原記念病院循環器内科
代
田
浩
之 順天堂大学大学院医学部循環器内科
糖尿病・代謝内科
髙
本
眞
西
田　一 三井記念病院
博 東京女子医科大学心臓病センタ
ー心臓血管外科
藤　原　久　義 兵庫県立尼崎病院・兵庫県立塚口病院
オブザーバー
桝
田　出 武田病院グループ予防医学･EBM センター
山
崎　力 東京大学医学部附属病院臨床研
西
垣
彦 岐阜大学医学部第二内科
夜
久　和
究支援センター
均 京都府立医科大学大学院医学研
究科心臓血管外科学
ステートメント
冠血行再建術の目的
塞発症予防効果は有さない［エビデンスレベル A］．
最近の初期積極的内科治療と比較して PCI 先行治療は
不安定狭心症発症予防効果を有さない［エビデンスレベ
安定冠動脈疾患に対する冠血行再建術の目的は生命予
ル B］．一方我が国のデータでは予防効果が見られる［エ
後の改善，心筋梗塞・不安定狭心症の発症予防，狭心症
ビデンスレベル B］．
改善による生活の質（QOL）の向上である．
DES は POBA，BMS と比較して再血行再建術の頻度
2
冠血行再建術適応決定プロセ
スにおける内科・外科の協力
重症安定冠動脈疾患（左主幹部病変，左前下行枝近位
が低い［エビデンスレベル A］．しかし DES が生命予後，
心筋梗塞発症率を改善するという明らかなエビデンスは
ない．
4
CABG の治療効果
部病変を含む多枝病変，特に，低心機能，糖尿病を合併
した多枝病変など）に対する冠動脈血行再建方法の選択
CABG は狭心症を改善，心筋梗塞発症を予防し長期生
は，内科医と外科医との共同討議を踏まえて患者に提案
命予後を改善する［エビデンスレベル A］．生命予後改
することが望ましく，最終的には患者自身の意思決定に
善効果は内胸動脈グラフトの使用により増大，さらに長
委ねるべきである．
期間持続する［エビデンスレベル B］．
3
PCI の治療効果
5
多枝病変に対する PCI と
CABG
最近の初期積極的内科治療と比較して PCI 先行治療は
狭心症改善効果を有するが，生命予後改善効果，心筋梗
4
DES 導入以前に施行された，左主幹部病変を合併し
安定冠動脈疾患における待機的 PCI のガイドライン
ない多枝病変を対象としたランダム化試験では PCI は
以来既に 10 年が経過し，この間の冠血行再建術（PCI，
CABG と比較して再血行再建率は高いが，生命予後，心
CABG）の急激な変化と進歩の現実に照らして改訂の必
筋梗塞発症率に差を認めない［エビデンスレベル A］．
要性が認識され，2009 年に日本循環器学会において作
DES 導入後に施行された最近の比較試験では，左主
業が開始された．その過程で，2006 年に公表された「虚
幹部病変を合併しない 3 枝病変では PCI は CABG と比較
血性心疾患に対するバイパスグラフトと手術術式の選択
して生命予後は不良で，心筋梗塞発症率，再血行再建率
ガイドライン」も含めて，冠血行再建術を体系的に再構
も高い［エビデンスレベル B］．
築したガイドラインを整備することが提案され，次のよ
6
非保護左主幹部病変に対する
PCI と CABG
うな構想が合意された．すなわち，総論としての基本的
認識として冠血行再建術がもたらす効果と不利益，PCI
と CABG の多面的比較，そこから導かれる PCI と CABG
の選択基準を論じることとし，それぞれの治療法の実際
非保護左主幹部病変は原則 CABG の適応とされてい
については各論として個別のガイドラインの中で詳述す
る．しかし CABG と PCI を比較したレベルの高いエビ
る，というものである．PCI については 2000 年のガイ
デンスはない．DES 導入後に施行された最近の比較試
ドラインの改訂版としての「安定冠動脈疾患における待
験では左主幹部病変に対する PCI は CABG と比較して
機的 PCI のガイドライン」を，CABG については 2006
再血行再建率は高いが，生命予後，心筋梗塞発症率に差
年版「虚血性心疾患に対するバイパスグラフトと手術術
を認めない．
式の選択ガイドライン」の改訂版（2010 年度　日本循
環器学会）と整合性を十分持たせて充当することとなる．
略語
本ガイドラインで取り上げるのは安定冠動脈疾患であ
PCI：経皮的冠動脈インターベンション
り，急性期疾患は除外される．
POBA：経皮的古典的バルーン血管形成術
2010 年に ESC （European Society of Cardiology）と
BMS：ベアメタルステント
EACTS （ European Association for Cardiothoracic
DES：薬剤溶出ステント
Surgery）が共同して作成した冠血行再建術のガイドラ
CABG：冠動脈バイパス術
イン 1）では，冠動脈疾患治療に際しては一般内科医と
PCI 施行医，心臓外科医がハートチームとして共同する
Ⅱ
解　説
ことの重要性が強調されている．今後は我が国でも冠動
脈疾患はハートチームによる治療へと進むことが予想さ
れる．この潮流に従い，今回の PCI，CABG ガイドライ
ンにおける総論部分となるステートメントとその解説文
1
はじめに
および冠血行再建術適応は，日本循環器学会，日本心臓
病学会，日本冠疾患学会，日本心血管インターベンショ
ン治療学会，日本心臓血管外科学会，日本胸部外科学会，
冠動脈疾患におけるインターベンション治療の適応ガ
日本冠動脈外科学会，日本糖尿病学会から選出された内
イドラインが 2000 年に我が国で初めて作成・公表され
科医・外科医・糖尿病専門医のメンバーで構成される「冠
た．それは CABG を含むもので，待機的インターベン
動脈血行再建協議会」で共同討議し作成した．
ションの適応に関するものであった．その後，2006 年
の「虚血性心疾患に対するバイパスグラフトと手術術式
の選択ガイドライン」を含めて虚血性心疾患の包括的対
策，すなわち虚血性心疾患の一次予防，診断と病態把握，
治療法，二次予防の対策－「ガイドライン」－が整備さ
2
エビデンスの採用基準とレベ
ル付け，解釈および奨励クラ
ス分類
れてきた．
本ステートメントはガイドラインの基本骨格を示すも
冠動脈疾患治療の一翼を担うインターベンション
のであるので，ステートメントとその解説文の作成にあ
（CABG を含む）については，2000 年の「冠動脈疾患に
たり採用したエビデンスは，基本的にレベルの高いもの
おけるインターベンション治療の適応ガイドライン（冠
（レベル A；複数のランダム化試験，あるいはメタ解析
動脈バイパス術を含む）－待機的インターベンション」
の結果によるもの，レベル B；単一のランダム化試験ま
5
循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告）
たは，多施設・大規模レジストリー研究の結果による）
に限定した．また現時点では CABG と DES を使用した
4
PCI を比較したランダム化試験は SYNTAX 試験（www.
syntaxscore.com）しかなく，この試験に限りレベル C の
サブ解析結果も採用した．レベル C は専門家および小規
冠血行再建術適応決定におけ
る内科と外科の協力体制の重
要性（ステートメント 2）
模臨床試験，サブ解析結果等で意見が一致しているもの
PCI と CABG は冠血行再建を共通の目的とする異なる
である．
アプローチであり，それぞれに固有の長所と短所を有し
ている．PCI か CABG の選択に関しては，冠血行再建術
奨励クラス分類
の治療目的に対する効果を考慮することが基本であり，
クラスⅠ：手技・治療が有効，有用であるというエビデ
加えて合併症（脳卒中，感染，造影剤腎症，放射能被爆
ンスがあるか，あるいは見解が広く一致して
など）の可能性，手技の安全性・侵襲性，入院期間，医
いる．
療費，患者の合併疾患も含めて総合的に適応を判断する
クラスⅡ：手技・治療が有効，有用であるというエビデ
ンスがあるか，あるいは見解が一致していない．
Ⅱ a：エビデンス，見解から有用，有効である可能
性が高い．
Ⅱ b：エビデンス，見解から有用性，有効性がそれ
ほど確立されていない．
必要がある．
特に重症安定冠動脈疾患（左主幹部病変，左前下行枝
近位部病変を含む多枝病変，特に低心機能，糖尿病を合
併した多枝病変など）の患者に対しては，治療方針決定
の前に内科医と外科医が協議し，PCI，CABG の短期と
長期における治療効果，手技の安全性・侵襲性，再治療
クラスⅢ：手技・治療が有効，有用でなく，時に有害で
の必要性について十分なインフォームド・コンセントの
あるとのエビデンスがあるか，あるいはその
場を持つことが推奨される．また同一施設内で心臓外科
ような否定的見解が広く一致している．
医とのハートチームの結成が困難な施設においても医療
安全の観点から近隣施設の心臓外科と提携することが望
真の治療効果はランダム試験により評価が可能である
ましい．いずれの治療法も，その成績は術者や医療チー
が，実際の臨床現場での PCI と CABG の適応・治療成
ムの技量に依存するところが少なくないので治療の選択
績の評価はランダム化試験やメタ解析の結果だけでは困
にあたってはこのことを十分勘案する必要があり，施設
難である．したがって多施設・大規模レジストリー研究
ごとの実績（対象数・重症度・初期～長期成績など）を
も重視した．また我が国の実際の安定冠動脈疾患患者の
公的に集計して，解析する必要がある．
病態，治療ならびに成績が欧米と異なることは知られて
いるが，レベルの高いエビデンスの多くは欧米のもので
ある．今後は我が国の PCI と CABG のデータベースの
5
PCI の治療効果
（ステートメント 3）
構築とその解析から我々のエビデンスを出す必要があ
安定冠動脈疾患に対する PCI に関しては，11 編のラ
る．
3
冠血行再建術の目的
（ステートメント 1）
ンダム化試験を統合した 2,950 人のメタ解析の結果から
初期内科治療群と比較して PCI 先行群に生命予後改善効
果・心筋梗塞発症予防効果を認めないことが示されてい
る 2）．また，安定狭心症患者 2,287 人（左主幹部病変除外，
安定冠動脈疾患に対する冠血行再建術の最も重要な目
左前下行枝近位部病変 31％，1 枝病変 31％，2 枝病変 39
的は生命予後の改善であり，その目的のために心筋梗塞
％，3 枝 病 変 30 ％， 糖 尿 病 合 併 33 ％） を 対 象 と し た
発症や不安定狭心症の発症を予防することである．また
COURAGE 試験（ランダム化試験）では全例に至適薬
安定冠動脈疾患の初発症状の多くは狭心症であり，狭心
物治療（optimal medical therapy；目標：（1）禁煙，
（2）
症改善による生活の質（QOL）の向上も重要である．
LDL 値 60 ～ 85mg/dL，（3）HDL 値 40mg/dL 以上，（4）
triglyceride 値 150mg/dL 未 満， 中 等 度 の 運 動 30 ～ 40 分
週 5 回，BMI25Kg/m2 未 満， 血 圧 130/85mmHg 未 満，
HbA1C（NGSP 値）※ 7.0 ％未満）を継続することを前提
にした上で，PCI 先行治療群と，まず至適薬物治療のみ
6
安定冠動脈疾患における待機的 PCI のガイドライン
で治療を開始し，必要に応じて PCI を行う群（初期積極
科治療に反応しない症例に PCI を施行することが考えら
的内科治療群）を比較し，観察期間 4.6 年で死亡，心筋
れる．
梗塞，不安定狭心症の発症率に両群間で差がなかった ．
国内の低リスク安定狭心症患者384人（1枝病変67.5％，
さらに 2009 年に発表された糖尿病患者 1,605 人（左主幹
2 枝病変 38.5 ％，糖尿病合併 39.6 ％，左主幹部病変・3
部病変除外，左前下行枝近位部病変 10.3 ％，1 枝病変・
枝病変・左前下行枝近位部病変は除外）を対象とした
2 枝病変不明，3 枝病変 20.3 ％）を対象とした BARI 2D
JSAP 試験（ランダム化試験）でも，PCI 先行治療は初
試 験（ラ ンダ ム化試 験 ）で も， 初 期 積 極 的 薬 物治療
期内科治療（initial medical therapy：投薬は各主治医の
3）
（intensive medical therapy； 目 標 HbA1C（NGSP 値 ）7.0
判断に任せる）と比較して観察期間 3.2 年で生命予後改
％未満，LDL 値 100mg/dL 未満，血圧 130/80mmHg 未満）
善効果，心筋梗塞発症予防効果は認めなかった 7）．しか
の も と で は PCI 先 行 治 療 群 と 初 期 積 極 的 内 科 治 療 群
し COURAGE 試験の結果とは対照的に不安定狭心症予
（PCI 追加治療群）で観察期間 5.3 年間の生命予後，心筋
防効果を認め，狭心症状の改善も 3 年後でも PCI 先行療
梗塞発症率は変わらないことが報告されている 4）,5）．生
法の方が良好であった．COURAGE 試験と JSAP 試験の
命予後ならびに心筋梗塞発症に影響しない説明として
結果の相違に影響した要因として，両者で病変背景や投
は，（1）急性冠症候群の原因となる不安定プラークの多
与薬物がかなり異なり単純な比較は難しいが，以下の 2
くは非有意狭窄病変である．狭心症の症状の原因となる
点考えられる．（1）COURAGE 試験ではリスク管理が厳
有意狭窄は安定プラークからなることが多いため，PCI
密に計画されているのに対して JSAP 試験では経過観察
による有意狭窄の局所治療は心筋梗塞・死亡率に影響し
中のスタチンなど薬物治療が各主治医の判断に任されて
なかった．（2）COURAGE 試験，BARI 2D 試験はともに
いる．（2）PCI 施行直後の合併症としての急性冠症候群
薬物治療群の心事故率が予想されたよりも低かった．こ
の頻度が欧米と比較して我が国の PCI では少ないためで
れは積極的リスク管理による全身治療が有効であるため
ある可能性もある．
と考えられる．（3）初期積極的内科治療群では対象症例
メタ解析の結果から DES は BMS と比較して再血行再
の 30 ～ 40％を占める薬物療法に反応が悪い重症心筋虚
建の頻度が有意に低下し，DES の再狭窄抑制効果が証
血症例の責任冠動脈に PCI を行い，心筋虚血を改善して
明された 8），9）．しかし POBA，BMS，DES とデバイスの
しまうこと．以上の 3 点が考えられている．なお，（3）
進歩とともに再狭窄率は改善したが，生命予後，心筋梗
で示すように初期積極的内科治療群では約 1/3 の症例に
塞発症率は改善していない 8），9）．この理由として以下の
PCI が実施されており，初期積極的内科治療と PCI 先行
2 点が考えられる．（1）再狭窄例に対し再 PCI が容易に
治療との比較は PCI を先にするか，後から症例を選んで
行われるため，心筋虚血の程度としてはデバイスの種類
するかという治療法の比較であり，両群間に差がないこ
で差が生じない．（2）デバイスの進歩とともに PCI の適
とは PCI に生命予後改善効果や心筋梗塞発症予防効果が
応拡大が行われ，より重症冠動脈疾患に対し PCI が施行
ないことを意味しない．PCI の生命予後改善効果や心筋
されている．
梗塞発症予防効果を観察する研究のためには，薬物療法
に反応しない症例に対しても PCI をせずに長期間観察す
る必要があるが，このような研究は倫理的に許されてい
6
CABG の治療効果
（ステートメント 4）
ない．
また COURAGE 試験の結果では，狭心症症状，QOL
1994 年 Yusuf らによる 7 編のランダム化試験を統合し
の改善に関しては初期積極的内科治療と比較し，PCI 先
た 2,649 人のメタ解析の結果から，安定冠動脈疾患患者
行治療で良好であるが，2 ～ 3 年後には同様であった ．
（左主幹部病変 6.6 ％，左前下行枝近位部病変 59.4 ％，1
この主な理由の 1 つとして初期積極的内科治療群では内
枝病変 10.2 ％，2 枝病変 32.4 ％，3 枝病変 50.6 ％，糖尿
6）
病合併 9.6 ％）に対する CABG は初期内科治療（37.4 ％
※　NGSP 値は 2012 年 4 月 1 日より我が国で新たに施行され
る HbA1c 検査の標準化法に基づく検査値．これまで我
が国で標準化され使用されている HbA1c（JDS 値）との
が経過中に CABG 施行）と比較して生命予後が良好で
あり，CABG 自体が生命予後改善効果を有することが証
明されている 10）．この生命予後改善効果は 5 年目から顕
関係は，NGSP 値（％）＝ 1.02 ｘ JDS 値（％）+ 0.25％，
著になり 10 年目まで持続する．またサブ解析から，こ
JDS 値 5.0 ～ 9.9 ％ の 実 用 域 で は HbA1c（NGSP 値 ） ＝
HbA1c（JDS 値）+ 0.4％となる．
変，低心機能患者にみられ，左主幹部病変で最もその効
の効果は左前下行枝近位部病変，3 枝病変，左主幹部病
7
循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告）
果が大きいことが示されている．一方 1 枝・2 枝病変患
の遠位にグラフトがバイパスされていれば心筋が保護さ
者では効果は見られない．
れる（distal protection）ためと考えられている 16）．また
近年は長期グラフト開存率が良好な内胸動脈グラフト
狭心症状の改善に関しては MASS II 試験の 10 年間の経過
使用による CABG が‘golden standard’である．米国の
観察で初期内科治療と比較し CABG で良好であった 14）．
多施設・大規模レジストリー試験の結果から，静脈グラ
フトと比較すると内胸動脈グラフト使用により CABG の
生命予後改善効果が増大することが報告されている
11）
．
この効果も顕在化に 8 年必要であるが，長期間（16.8 年間）
持続する．さらに Taggart らによる観察研究のメタ解析
から両側内胸動脈グラフトを使用することにより，さら
に生命予後が改善することが報告されている
12）
．
Yusuf らの報告は 1970 ～ 1980 年代に行われたランダ
PCI と CABG を比較したラ
ンダム化試験を解釈する際の
留意点
PCI と CABG を比較したランダム化試験は多くある
が，それらの結果を解釈する場合の留意点として以下の
3 つが挙げられる．（1）歴史的に左主幹部病変，3 枝病変
ム化試験を統合したものであるので，最近の手術手技や
は CABG の適応と考えられてきたため，ランダム化試
現代の各種薬物治療の進歩を反映していない．すなわち
験の大半で左主幹部病変が除外され，3 枝病変の割合も
Yusuf らの報告は（1）CABG の 30 日死亡率 3.2 ％であり
少ない．またエントリー可能な患者は PCI で治療可能な
最近の成績と比較して不良である．（2）生命予後を改善
冠動脈狭窄病変に限られ，明らかに PCI ではなく CABG
することが知られている内胸動脈グラフト使用率は 10
適応と判断される複雑病変はエントリーされない．（2）
％未満である．（3）近年使用されているスタチン，Ca 拮
CABG の治療効果が顕在化するのに必要な期間と考え
抗 薬，ACE 阻 害 薬， ア ン ジ オ テ ン シ ン 受 容 体 拮 抗 薬
（ARB）等が用いられていない．
られている 5 － 10 年と比較して観察期間が短い．（3）
積極的薬物治療の重要性が認識されているが，PCI と
最近の糖尿病患者 763 人（左前下行枝近位部病変 19.4
CABG では経過観察中の薬物治療が異なっている．
％，1 枝病変不明，2 枝病変不明，3 枝病変 52.4％）を対
唯一のランダム化試験である SYNTAX 試験は，左冠
象に行われた BARI 2D 試験の結果では，初期積極的薬
動脈主幹部病変または 3 枝病変 1,800 人（左主幹部病変
物治療群（39.7％が経過中に冠血行再建術施行）と比較
39 ％，3 枝病変 61 ％，糖尿病合併 25 ％）を対象として
して CABG は 5 年間の生命予後に差を認めていない 4）．
DES の CABG に対する非劣性を証明しようと試みた試
また多枝病変患者 611 人（左主幹部病変と低心機能は除
験である．1 年目の結果から 1 次評価項目（死亡＋脳卒
く）を対象とした MASS II 試験（ランダム化試験）では，
中＋心筋梗塞＋再血行再建）は CABG よりも DES が高
薬物治療（39.4％が経過中に冠血行再建術施行）と比較
率であったため非劣性を証明することはできなかった 17）．
して CABG は 5 年間の経過観察では全死亡，心臓死に有
3 年 目 の 結 果 で は CABG と 比 較 し て DES は 死 亡 率
．しかし 10 年の経過観察で全死
（CABG vs. DES: 6.7％ vs. 8.6％），脳梗塞発症率（3.4％
亡に差はないものの，CABG 群で心臓死が有意に低くな
vs. 2.0％）に有意差を認めなかったが，心筋梗塞発症率
意差を認めなかった
13）
．最近の積極的薬物治療下
（3.6％ vs. 7.1％）と再血行再建率（10.7％ vs. 19.7％）は
では CABG の生命予後改善効果の大きさが相対的に小
高率であった 18）．しかしこの SYNTAX 試験においても
さくなっているか，あるいは治療効果の顕在化に必要な
対象となった 3,075 人中，PCI と CABG のどちらでも治
ってきたことが報告された
14）
期間が長くなっている可能性があり，CABG の生命予後
療可能と判断されたものは 1,800 人（59％）であり，残
改善効果の正確な大きさ，持続期間の検証のためには
り 1,275 人のうち 84 ％（1,077 人）は CABG のみが，16
10 年以上の長期間のランダム化試験が必要であると考
％（198 人）は PCI のみが適応があると判断され，ラン
えられる．
ダム化試験にはエントリーされずレジストリー試験とし
心筋梗塞発症予防効果に関して BARI 2D 試験でも初
て登録されている．CABG にレジストリーされた主な理
期積極的薬物治療群と比較して CABG では心筋梗塞発
由は PCI による治療困難な複雑病変（70.1 ％），慢性完
症率が低いこと ，さらに活動性など QOL も CABG 群
全閉塞病変（22.0％），PCI では合併疾患（70.7％）とグ
で良好であることが示されている 15）．また MASS II 試
ラフト使用困難（9.1 ％）であった．観察期間は 5 年間
5）
8
7
験の 10 年目結果でも薬物治療と比較して CABG 群の心
までの予定であり，薬物治療に関しては PCI 群と比較し
筋梗塞発症率は低い 14）．CABG による心筋梗塞予防メ
て CABG 群 で は 抗 血 小 板 薬， ス タ チ ン， β 遮 断 薬，
カニズムとしてはプラークが破綻した場合でも破裂部位
ARB，Ca 拮抗薬すべてにおいて投与率が低い．
安定冠動脈疾患における待機的 PCI のガイドライン
8
多枝病変に対する PCI と
CABG（ステートメント 5）
告した 22）．糖尿病患者，低心機能患者，左前下行枝近位
部病変，高齢者（75 歳以上）に限って解析しても PCI
は CABG と比較して死亡率が高かった．一方脳梗塞発
症率は PCI の方が低いが，オフポンプ手術に限定して比
Hlatky らの 12 編のランダム化試験を統合した 7,812 人
（左前下行枝近位部病変 51 ％，2 枝病変 63 ％，3 枝病変
37 ％，糖尿病合併 16 ％）のメタ解析の結果では，DES
を使用しない PCI は CABG と比較して観察期間 6 年間に
較すると差を認めなかった．
9
左主幹部病変に対するPCIと
CABG
（ステートメント 6）
おいて再血行再建術は高いが，生命予後，心筋梗塞発症
率は差を認めていない 19）．しかし SYNTAX 試験のサブ
Yusuf らの報告から左主幹部病変患者は薬物治療と比
解析では，3 枝病変患者では生命予後，心筋梗塞発症の
較して CABG の生命予後改善効果が最も大きい病変で
予防，再血行再建術の回避のすべてにおいて CABG は
あることが示されている 10）．近年の左主幹部病変を対象
DES を 使 用 し た PCI よ り も 良 好 で あ っ た． ま た
とした報告から PCI の適応の可能性が提起されてきた
SYNTAX score の低い 3 枝病変では，PCI と CABG の間
が 23），これら論文では安定冠動脈疾患に加えて急性冠症
に生命予後，心筋梗塞，脳卒中発症に有意差はなかった
候群も含めて解析している．安定冠動脈疾患の非保護左
のに対し，SYNTAX score の高い病変では CABG の方が
主 幹 部 病 変 に 対 す る 冠 血 行 再 建 術 に お い て，PCI と
良好であった．これらのデータを参考に 2010 年 8 月に
CABG を比較したレベルの高い観察研究，ランダム化試
1）
発 表 さ れ た ESC と EACTS 共 同 の ガ イ ド ラ イ ン で は
験は現在までのところ存在しない．このような経緯で左
CABG は 3 枝病変に対し奨励クラスⅠエビデンスレベル
主幹部病変患者に対する冠動脈血行再建方法の選択に関
A であり，PCI は SYNTAX score22 以下では奨励クラス
しては歴史的に PCI ではなく，CABG の適応であるとさ
Ⅱ a，23 以上の複雑 3 枝病変は奨励クラスⅢとされてい
れている．
る．
A C C F / S C A I / S T S / A AT S / A H A / A S N C 2 0 0 9
実際の臨床現場での左主幹部病変を除いた多枝病変に
Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization で
対する PCI と CABG の成績を比較した観察研究として
は 非 保 護 左 主 幹 部 病 変 に 対 す る CABG は 適 切
は国内の CREDO-Kyoto 研究 20），アメリカ・ニューヨー
（appropriate）と判断されているのに対して，PCI はたと
ク州レジストリー研究 21）がある．5,420 人（左前下行枝
え単一左主幹部病変であっても不適切（inappropriate）
近位部病変 80％，2 枝病変 49％，3 枝病変 51％，糖尿病
であると判断されている 24）．また 2009 Focused Updates:
合 併 46 ％， 慢 性 完 全 閉 塞 病 変 40 ％） を 対 象 と し た
ACC/AHA Guidelines では非保護左主幹部病変に対する
CREDO-Kyoto 研究の報告では，DES を使用しない PCI
PCI について，高度肺機能障害，胸部手術既往，標的血
は CABG と比較してリスク補正後の死亡率は CABG と
管が細いなど CABG 施行のリスクと不成功の可能性が
比較して高い傾向にあり，糖尿病患者，低心機能患者に
高く，かつ狭窄病変の解剖学的形態が PCI のリスクの低
おいては PCI の方がリスク補正後の死亡率が有意に高値
い患者（左主幹部単独病変，左主幹部病変 +1 枝病変）
であった．ただし著者らは 75 歳以下の患者で検討すれ
では，CABG の代わりとして PCI 施行を考慮してもよい
ば，両群間に差がなかったと結論している．また 17,400
かもしれないが，CABG 施行のリスクが低い患者や左主
人（左前下行枝近位部病変 52％，2 枝病変 56％，3 枝病
幹部分岐病変，左冠動脈主幹部 + 多枝病変に対しては
変 41 ％，糖尿病合併 38 ％）を対象としたアメリカ・ニ
CABG が優先され PCI は勧められないと記載している 25）．
ューヨーク州レジストリー研究も DES を使用した PCI
また我が国の j-Cypher レジストリー（多施設・大規模レ
と比較して CABG は再血行再建率が低く，リスク補正
ジストリー研究）の報告では左主幹部から左前下行枝に
後の心筋梗塞発症率，死亡率も低かった．また 3 枝病変，
1 本のステントで治療した症例と比較して分岐部の側枝
2 枝病変，80 歳以上の高齢者，低心機能患者のいずれの
にもステントを留置するいわゆる 2 ステント手技が行わ
グループにおいても CABG の方が心筋梗塞発症率，死
れた症例は再血行再建率，心臓死の発生率は高かった 26）．
亡率は低かった．CREDO-Kyoto 研究においても左主幹
SYNTAX 試験の 3 年目のサブ解析結果から，CABG
部病変も含めた多枝病変 6,327 人で再解析した結果，観
は DES を 使 用 し た PCI と 比 較 し て 再 血 行 再 建 率 は
察期間 3.5 年で PCI は CABG と比較してリスク補正後の
CABG の方が良好であったが，生命予後，心筋梗塞に差
死亡率，心筋梗塞発症率，再血行再建率が高いことを報
を認めていない 18）．また SYNTAX score の低い左主幹部
9
循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告）
病変患者においては DES と CABG の間で生命予後，心
薬物療法が必須であり，症状や予後改善効果がある
筋梗塞発症，脳卒中の発症率に差はないが，SYNTAX
と考えられる病変に対しては冠血行再建術を施行
score の高い左主幹部病変患者では CABG のほうが死亡
率・心筋梗塞発症率が低い傾向であった．しかしここで
する．
（2）LAD 近位部病変を含まない 1 枝あるいは 2 枝病変は
も ラ ン ダ ム 化 試 験 の 限 界 は 認 識 し な け れ ば な ら ず，
PCI の適応である．LAD 近位部病変を含む 1 枝ある
SYNTAX 試験ではこの点に配慮して，対象となった左
いは 2 枝病変については PCI/CABG ともに考慮す
主幹部病変患者 1,085 人中，312 人（29 ％）は CABG の
る．
みに適応があると判断され，ランダム化試験にはエント
リーされずレジストリー試験として登録されたことを明
示 し て い る．2010 年 8 月 に ESC（European Society of
ただし LAD 入口部病変では CABG を考慮する．
（3）3 枝疾患は原則として CABG の適応である．
ただし CABG のリスクが高い場合や，LAD 近位部
Cardiology ）と EACTS （ European Association for
病変を含まないなど PCI が安全に施行されると判断
Cardiothoracic Surgery）共同のガイドラインが発表され
される場合は PCI も選択可能である．
た．このガイドラインでは SYNTAX 試験に基づき左主
幹部病変に対する CABG は奨励クラスⅠ，エビデンス
1）
レベル A と判断されている ．一方，入口部，体部の左
（4）非保護左主幹部病変は原則として CABG の適応で
ある．
ただし CABG のリスクが高いと判断される場合や，
主幹部単独病変あるいは左主幹部病変 +1 枝病変に対す
LMT 入口部，体部など PCI が安全に施行できると
る PCI は奨励クラスはⅡ a またはⅡ b，エビデンスレベ
判断される場合は PCI も選択可能である．その場合
ル B とされたが，左主幹部単独病変あるいは左主幹部病
でも緊急 CABG が迅速に行える体制が必須である．
変 +1 枝病変でも分岐部病変あるいは左主幹部病変 + 多
枝病変は奨励クラスⅡ b またはⅢと判断されている．
以上の適応はあくまで基本原則であり，個々の患者の
治療方針は，その臨床的背景や解剖学的条件，各施設の
Ⅲ
安定冠動脈疾患に対する冠血
行再建術（PCI/CABG）の適応
成績や体制，長期的課題などすべてを勘案し，特に重症
冠動脈疾患では内科医と外科医が共同で討議して，患者
に提案する．
可及的早期に PCI/CABG のレジストリーを構築し我
が国の臨床エビデンスに基づいたガイドラインの改訂に
（1）安定冠動脈疾患に対しては，まず生活習慣の管理と
備える．
表　PCI，CABG 適応
解剖学的条件
PCI 適応
LAD 近位部病変なし
ⅠA
1 枝 /2 枝病変
LAD 近位部（入口部を除く）病変あり
ⅠC
LAD 入口部病変あり
Ⅱb C
LAD 近位部病変なし
Ⅱb B
3 枝病変
LAD 近位部病変あり
ⅢB
入口部，体部の単独病変あるいは＋ 1 枝病変
Ⅱb C
非保護左主幹部病変 分岐部病変の単独病変あるいは＋ 1 枝病変
Ⅲ C/ Ⅱ b C ※
多枝病変
ⅢC
※Ⅱ b は回旋枝入口部に病変なくかつ心臓外科医を含むハートチームが承認した症例
10
CABG 適応
Ⅱb C
ⅠA
安定冠動脈疾患における待機的 PCI のガイドライン
文　献
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安定冠動脈疾患における待機的 PCI のガイドライン
改訂にあたって
冠動脈疾患（CAD）の血行再建術（経皮的冠動脈イ
が劇的に減少し，また手技の安全性も向上した結果，
ンターベンション：PCI と冠動脈バイパス術：CABG）は，
これまで困難とされてきた高リスク CAD や完全閉塞
安定 CAD に対する待機的なものと急性冠症候群（ACS）
病変まで PCI が国内外で，特に我が国で積極的に行わ
に対する緊急的なものに分かれる．2000 年に安定 CAD
れるようになってきた（Ⅰ，Ⅱ，Ⅶ参照）．
を対象とした「冠動脈疾患におけるインターべンション
治療の適応ガイドライン（冠動脈バイパス術の適応を含
（2）ハートチームで適応決定を行う時代へ
1）
む）－待機的インターべンション－」
（委員長：藤原久義）
が日本循環器学会等 8 学会合同で出版されてから，既に
（3）奨励クラス分類・エビデンスレベルの明示
11 年が過ぎた．その間の PCI ならびに CABG の変化・
旧ガイドライン当時には十分なエビデンスがないた
進歩を著しく認めることから，このたび旧ガイドライン
め，手技・治療の有効性，有用性について奨励クラス
を新たに全面的に改訂することになった．
レベルや各データのエビデンスレベルの記載ができな
その基本構想は，（1）安定 CAD に対する冠血行再建
かった．全面改訂した本ガイドラインでは，『安定冠
術の総論を「安定冠動脈疾患に対する冠血行再建術（PCI/
動脈疾患に対する冠血行再建術（PCI/CABG）：ステ
CABG）：ステートメント＆適応」として，8 学会（日
ートメント＆適応（冠動脈血行再建術協議会），エビ
本循環器学会，日本心臓病学会，日本冠疾患学会，日本
デンスの採用基準とレベル付け，解釈および奨励クラ
心臓血管外科学会，日本心血管インターべンション治療
ス分類』に示すように，奨励クラスをⅠ～Ⅲに，エビ
学会，日本胸部外科学会，日本冠動脈外科学会，日本糖
デンスレベルを A ～ C に分類して記載した．
尿病学会）の内科医・外科医・糖尿病専門医で構成され
た「冠血行再建術協議会」で共同討議し，作成すること
（4）ガイドラインの目的と社会的役割の変化
と，（2）これを旧ガイドラインの全面改訂版である「安
最近の我が国の医療情勢を反映し，2010 年の診療
定冠動脈疾患における待機的 PCI のガイドライン（2011
報酬点数表改正点の解説には各種保険診療を学会等の
年）」と 2006 年に公表された「虚血性心疾患に対するバ
ガイドラインに沿って行うように記載されている．待
イパスグラフトと手術術式の選択ガイドライン」の改訂
機的 PCI については「当該手術が，日本循環器学会等
版（2011 年）の最初の部分に総論部分として載せ，2 つ
の承認を得た「冠動脈疾患におけるインターべンショ
のガイドライン改訂版の各論部分はこの総論部分を踏ま
ン治療の適応ガイドライン（冠動脈バイパス術の適応
えて上記と同様の 8 学会で別個に共同作成するというこ
を含む）」（2000 年の旧ガイドライン）に沿って行わ
とである．
れた場合に限り算定する」とされている 2）．さらに
2011 年 7 月 20 日厚生労働省の通達では PCI 機器使用
さて，今回のガイドラインの全面改定の理由は以下の
の際には日本循環器学会作成の「冠動脈血行再建術に
4 点である．
関するガイドライン（仮称）」等の最新の情報を参考
（1）冠血行再建術の進歩―特に PCI の進歩と適応拡大―
にすることとなっている 3）．今後は，全面改訂された
この 11 年間，スタチンに代表される動脈硬化の進
本ガイドラインが上記ガイドラインに取って代わるこ
展予防・退縮を誘導する薬物の積極的使用が冠動脈硬
とになる．既に保険適応になっている手技・治療につ
化の退縮や主要心血管イベント（MACE）を減少させ
いて，どのように行われるべきかの基準にガイドライ
ることも明らかになり，また，CABG も内胸動脈グラ
ンが参考にされることは，ガイドラインの性格上やむ
フト等が一般化し，予後が一層改善された．しかしな
を得ないことである．
がら最も大きな変化は PCI の進歩と適応拡大である．
例えば，2000 年のガイドラインでは LMT 病変に対す
上記のような 11 年間の変化を踏まえて，今回のガイ
る適応は CABG と記載されていたが，ステントなら
ドライン全面改訂版では，内外の待機的 PCI の進歩と最
びに薬剤溶出ステント（DES）に代表される PCI 器具・
新のエビデンスに基づくとともに，我が国の現状・特殊
手技の進歩に加えて抗血小板薬等の併用薬物療法の進
性も考慮し，かつ社会的役割を果たせるガイドラインの
歩により，待機的 PCI の最大の問題点であった再狭窄
作成を試みた．本ガイドラインが多くの循環器臨床医に
13
循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告）
利用され，臨床の実際に役立つことを念願している．ま
できないため，地域の一般人口を対象とした大規模な前
た，PCI のデバイスや手技ならびに考え方は日々急速な
向き疫学調査が有用である．調査精度の高い研究として
進歩を遂げているので，今後も修正・改訂して行く必要
Framingham 研究が有名であるが，それと我が国の代表
があることは言うまでもない．
的な疫学研究である福岡県久山町住民を対象とした久山
町研究を 26 年間追跡した調査において比較したデータ
Ⅰ
我が国におけるPCIの現況
によれば，久山町の心筋梗塞発症率は 1,000 人 / 年に対
して男 1.6，女 0.7　フラミンガム研究では 7.1，4.2 であり，
脳梗塞発症率は久山町で男 10.8，女 6.4，フラミンガム
で男 2.5，女 1.9 に比較して 3 ～ 4 倍高率であった 8）．我
1
背景
が国では脳卒中の発症リスクが高いかわりに CAD の発
症リスクが低く，米国白人とは異なった動脈硬化症のパ
ターンを呈することが判明している．そのような疫学デ
我が国の脳血管死亡率が 1965 年をピークに着実に減
ータから分かることは，日本人の CAD の頻度はいまだ
少している一方，心疾患死亡率は過去 40 年間横ばいに
に欧米諸国より少なく，いまだに脳血管障害が多いが，
なっている．また我が国における CAD 発症率は 1960 年
たとえば，CAD 既往例の再発について考えると，欧米
代から 2000 年にかけて有意な時代的変化はない．2000
諸国に比肩するリスクに達することが JCAD 研究など日
年 4 月に開始された我が国の前向きコホート研究 JCAD4）
本人を対象とした疫学研究により明らかにされている．
における冠危険因子保有率は，高脂血症 55 ％，耐糖能
異常または糖尿病 40％，高血圧 58％，肥満 33％，喫煙
2
PCI の歴史と現状
39 ％，家族歴 17 ％であり，こういった高リスク集団に
おける MACE 発生率は 62.8/1,000 人 ･ 年に達した．日本
14
PCI は，以前は経皮的冠動脈形成術（PTCA）と呼ばれ，
を含む 44 か国 5,473 施設共同で 2003 年から行われてい
そ の 端 緒 は 1977 年 に ス イ ス で 第 1 例 目 が 実 施 さ れ た
る前向きコホート研究 REACH5）に登録された CAD 患者
POBA に始まり，1980 年代までは POBA を中心として
40,258 名における冠危険因子保有率は，高脂血症 77％，
行われてきた．90 年代には，偏心性病変や分岐部病変
糖尿病 38 ％，高血圧症 80 ％，肥満（BMI ≧ 30）45 ％，
を適応とする方向性冠動脈アテレクトミー（DCA），高
喫煙 13 ％で，うち 1 年間フォローアップできた 38,602
度石灰化病変を適応とするロータブレータ（PTCRA）
名 の MACE 発 生 率（ 心 血 管 死， 心 筋 梗 塞， 脳 卒 中，
などのアテレクトミーデバイスとともにステントが登場
MACE による入院）は 152/1,000 人 ･ 年であった 6）．こ
し，その簡便性，有効性により PCI の主役を担うことと
のことから，日本人の虚血性心疾患既往者の心事故リス
なった．そのような進歩と平行して我が国における複数
ク は 欧 米 人 と 比 較 す る と 低 い も の の， 後 述 の
の施設での PCI の初期成功率は 1980 年代には 70 ～ 80％
Framingham 研究，久山町研究における非既往者のデー
程度であったが，1990 年代には 90 ～ 95％以上に上昇し
タと比較すると絶対値そのものは決して低いものではな
た．また当初からアキレス腱といわれていた再狭窄の問
く，厳格なリスク管理による二次予防が必要であること
題に関しては，POBA の場合には治療後 6 か月間の再狭
が分かる．
窄率は 40 ～ 50％といわれたが，ステント留置術（ベア
一方，この JCAD 研究においては危険因子が重積する
メタルステント：BMS）により再狭窄率は 20 ％前後ま
ことによるイベントリスクの上昇率は予想ほど高くな
でに低下した．さらに，さらなる再狭窄軽減を目標に
く，3 個以上のリスクが集積する群のそれ未満に対する
2000 年以降には海外において DES として SES が臨床使
ハザード比は 1.26 程度であった．世界的に心血管疾患
用された．日本では，2004 年に SES，2006 年には PES
の発生頻度を考えた場合，WHO の死亡統計をもとに最
が承認された．その後さらに ZES，EES，BES が上市さ
近の世界各国の CAD の死亡率を年齢調整を行って比較
れ、臨床現場で多用されている．高い再狭窄が問題とな
すると，旧ソビエト連邦および東欧，北欧が上位を占め，
る，びまん性病変，多枝病変，小血管，慢性閉塞性病変，
それについで西欧，北米の先進諸国が続く．我が国の
ステント内再狭窄（ISR）病変などに対する DES の再狭
CAD 死亡率は先進国のなかでもっとも低く，東欧北欧
窄低減効果（全体的にみても再狭窄率は 10 ％以下）が
の 1/8 ～ 1/10，西欧北米の 1/5 程度に過ぎない 7）．ただ死
報告され，PCI の適応も従来，治療困難あるいは禁忌と
亡統計においては死に至らない軽症例についての評価が
されていた LMT 病変などを含め適応はさらに広がりつ
安定冠動脈疾患における待機的 PCI のガイドライン
つある 9）．
3
PCI に関する統計
対的に短くなることが予想され，そのことが海外に比し
て ACS の治療成績が我が国で非常に優れていることの
一因と考えられる．
日本における循環器疾患の診療実態として 1997 年，
2000 年に日本における PCI の実態調査が行われている
10）
（JCIS：Japanese Coronary Intervention Study）
．この調
査は，全数調査ではないため胸部外科学会の CABG 調
査と比較すれば信頼度は劣るものの，このデータが現在
に至る冠動脈形成術に関する日本の実態を大きく反映し
たものと考えられる．今後，PCI の全体が把握できる調
査が必要である．8,268 施設からの集計によれば 2000 年
の段階で冠動脈造影が 543,046 件実施されており，CAD
症例に対する冠動脈造影実施比率は欧米の 1.4 倍であっ
た．PCI お よ び CABG が 146,992 件 /23,584 件 で あ り，
PCI が CABG の 6.23 倍の比率で実施されていた．一年間
の PCI 件数が 100 を超える施設が全体の 40.2 ％であり，
比較的小規模に PCI を実施する施設が半数を占めること
がうかがえる．
さらに最近の集計として JCRAC/ データセンターで収
）
集された調査が参考になる 11（表
1，2009 年発表）．日本
全国の循環器科・心臓血管外科を標榜する 3,846 施設中
1,522 施設（39.6 ％）からの回答によるデータであり，
そのうち 125 施設が国公立・私立大学病院が占めていた．
全体として見た場合，病床数総数は 481,156 床に及び，
年間の心筋梗塞症例数は 59,318 例，循環器疾患死亡数
は 29,183 例であった．1,135 施設における冠動脈造影検
査 が 464,817 件， 緊 急 PCI：59,072 件 /1,039 施 設， 待 機
的 PCI：160,824 件 /1,067 施設と報告されておりこれが
日本の一般的な実態を反映するデータと考えられる．使
用するカテーテル，デバイスの経費について経済的側面
から算出した場合には，日本全体で 20 万件を超える PCI
（これに含まれるステント治療の 7 割が DES を使用）が
施行されている．外科手術においては約 2 万件の CABG
が施行されている．胸部外科学会での集計からみても
CABG の少なくとも半数がオフポンプ手術となってい
る．
また特に表 1 で分かるように施行件数を施設数で除し
た場合，一施設あたりの施行症例が相対的に非常に低く
なることが我が国の特徴である．海外での心臓専門施設
のセンター化により症例を集中させるシステムの利点が
議論されることもあるが，逆に我が国のように全国の多
数の施設で高品質の PCI が受けられるという点で国民に
とって大きなベネフィットとなっている可能性がある．
特に ACS の場合には発症から治療までの経過時間が相
表 1　循環器疾患の診療実態 11）
2007 年調査
2008 年調査
2009 年調査
緊急 PCI
合計
57,727
61,717
59,072
施設数
1,035
1,030
1,039
待期的 PCI
合計
144,298
155,220
160,824
施設数
1,073
1,062
1,067
AMI（急性心筋梗塞）患者に対する PCI
合計
43,427
45,378
45,194
施設数
1,010
1,026
1,023
POBA（病変単位）
合計
32,013
35,773
37,883
施設数
856
848
860
POBA（患者単位）
合計
27,184
30,244
33,195
施設数
992
987
985
ステント（BMS）留置（病変単位）
合計
68,298
70,661
67,590
施設数
891
878
899
ステント（BMS）留置（患者単位）
合計
67,484
68,005
64,688
施設数
1,030
1,015
1,014
DES 留置（病変単位）
合計
118,041
125,938
136,169
施設数
877
871
902
DES 留置（患者単位）
合計
105,577
115,060
120,020
施設数
1,013
1,005
1,011
DCA（病変単位）
合計
2,066
932
46
施設数
167
91
22
＊
DCA（患者単位）
合計
1,033
492
46
施設数
177
97
22
ロータブレーター（病変単位）
合計
3,757
4,590
4,484
施設数
206
246
263
ロータブレーター（患者単位）
合計
3,650
4,295
4,450
施設数
223
276
287
IVCT（経静脈的冠動脈血栓溶解療法）
合計
1,282
858
563
施設数
240
190
174
また，DES については『Ⅶ　我が国の DES』の項を参照．
15
循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告）
合と定義する．
Ⅱ
我が国の待機的PCIの結果の評価
（3）
“臨床的成功”とは上記の手技成功の結果心筋虚血
が消失し，その状態が 6 か月以上継続した場合と定義
する．したがって，“臨床的成功”に最も大きく影響
する要因は再狭窄であるが，近年 DES の登場により
1
再狭窄率は大きく減少した 15）．ただし，DES では遅
背景
発性のステント血栓症（LST）が報告されており 16），
標準的治療とすべきかどうかは未確立である．
我が国の PCI の実態に関して網羅的に情報収集した観
察研究の報告は，平成 9 年に PCI を受けた 4,834 例につ
3
合併症および再狭窄
いて分析した平成 10 年度厚生科学研究事業報告や最近
の CREDO-Kyoto PCI/CABG Registry 研 究 12）が あ る が，
手技合併症としては死亡，急性心筋梗塞，脳血管障害，
ナショナルレジストリとしてのデータはない．現在，日
緊急手術，穿刺部出血（血腫形成），仮性動脈瘤形成，
本心血管インターベンション治療学会において症例のレ
腎機能障害，末梢動脈の阻血などがあり，それらの定義
ジストリシステムが導入されているが，まとまった数値
を表 3 に示した．
データを含む PCI 結果の評価が制度としてできるような
これらの合併症頻度は PCI 技術の進歩に伴って減少し
真のナショナルレジストリにする必要がある．
ており（エビデンスレベル A），かつ対象となる患者，
2
病変，病態，手技内容などによって大きく変わる．した
PCI 成功
がって，個々の症例や病態における合併症出現を提示す
ることは困難であるが，ステントを用いた PCI 手技に関
PCI 成功は（1）造影所見上の成功，
（2）手技成功，
（3）
して過去の無作為試験における合併症頻度が報告されて
臨床的成功の 3 つの立場から定義される
いる 17）．この米国における合併症頻度は死亡 0 ～ 1.1％，
13）
．
（ 1）
“冠動脈造影上の成功”とは冠動脈造影所見におい
て術前狭窄度が 20 ％以上改善し，かつ術後狭窄度が
SAT0.2 ～ 3.9％の頻度となっている．一方，我が国にお
50％未満に減少させることができ，かつ TIMI 3 度以
ける PCI 合併症頻度は 1997 年における PCI の実態に関
上の良好な血流を得た場合をいう．すなわち心筋虚血
する大規模調査で院内死亡は 0.4％，急性心筋梗塞は 1.8
が生じる有意狭窄病変を生理学的運動の範囲内では
％，緊急 CABG は 0.5％と報告されている 18）．また 2006
心筋虚血が生じなくなるような狭窄度に減少させる
年日本心血管インターベンション学会の調査では待機的
．ただし，ス
PCI 施行例における院内死亡は 0.05％～ 0.2％，Q 波急性
テントを使用することが標準となってからは 50 ％未
心筋梗塞は 0.27 ～ 0.38 ％であり，その他緊急 CABG を
満という狭窄度は不十分であり 20 ％未満の残存狭窄
含む重大合併症頻度は 0.38 ～ 0.71 ％と報告されている
度となることが“冠動脈造影上の成功”として適切で
（2006 年学術総会における掲示データ）．なおステント
ことが“造影上の成功”の意義である
16
Q 波急性心筋梗塞 0.2 ～ 1.3 ％，緊急 CABG　0 ～ 1.9 ％，
14）
あるという見解がでている．
血栓症については DES が使用されるようになり SAT の
このような機械的開大を規定する要因は主として解
みならず遅発性ステント血栓症が問題となっている 19）．
剖学的な形態であり，いくつかの形態学的特徴によっ
我が国においてもステント血栓症の実態が報告されてお
14）
て成功率が予想されることが認識されている（表 2）
．
り，DES の 1 つである SES を適用した症例において確実
本来，この分類は POBA のみによって PCI を行ってい
なステント血栓症頻度は植込み 1 年後で 0.54 ％，2 年後
た時代に規定されたものであるにもかかわらず，ステ
で 0.77％であった．この研究において 1 年以後のステン
ントを多用する現代においても有用な分類であり，病
ト血栓症はチエノピリジン抗血小板薬とアスピリンの両
変の難易度による成功率の推定に用いられる．ただし，
者を中止した症例において 2.1％と頻度が多くなってお
現代における成功率は POBA 時代よりも向上してお
り，少なくとも 1 剤の抗血小板薬を継続することの重要
り，例えば Type A 病変では通常 95％以上と推定され
）
性が指摘されている 20（
『Ⅴ．我が国の待機的 PCI 施行患
る．
者の管理』の項参照）．
（ 2）
“手技成功”とは上記の“造影上の成功”に加えて
再狭窄は 1978 年 Gruentzig による PCI の臨床応用以
PCI 手技に関連した合併症（後述）を生じなかった場
来 21），PCI のアキレス腱と言われ，大きな欠点と認識さ
安定冠動脈疾患における待機的 PCI のガイドライン
表 2　病変形態による PCI 手技の難易度予測
低リスク，高い初期成功率（Type A）
狭窄長＜ 10mm
求心性病変
病変まで到達することが容易
病変セグメントの屈曲が軽度（45 度未満）
病変の辺縁が整
石灰化なし（または軽度）
完全閉塞ではない
入口部病変でない
閉塞予防すべき側枝が分岐していない
血栓性陰影を認めない
＊
中等度リスク，中等度の初期成功率（Type B）
狭窄長が 10 ～ 20mm
偏心性病変
病変近位部の蛇行が中等度
病変セグメントの屈曲が中等度（45 度以上で 90 度未満）
病変の辺縁が不整
中等度または高度の石灰化
完全閉塞病変であるが閉塞期間は 3 か月以内
入口部病変
閉塞予防すべき側枝が分岐している
血栓陰影が認められる
高リスク，低い初期成功率（Type C）
狭窄長＞ 20mm
病変近位部の蛇行が高度
病変セグメントの屈曲が高度（90 度以上）
3 か月以上の閉塞期間または病変前後間を結ぶ側副血行を有する完全閉塞病変
閉塞予防できない大きな側枝が分岐している
変性した静脈グラフトで脆い病変
＊ B 型病変の因子が単一または複数により B1 または B2 と記載する
れてきた．この問題に対していくつかの薬物において再
狭窄抑制効果があると報告されてきたが，現在に至るま
ですべての薬物の有効性は広く認識されるには至らず，
4
生活習慣の管理・薬物療法
─欧米と我が国の違い─
未確立である 22），23）．一方，ステントによる再狭窄抑制
効 果 は 多 く の 前 向 き 試 験 に よ っ て 確 認 さ れ て お り，
安定 CAD に対し，抗狭心症薬と長期予後改善薬の投
POBA 単独治療では約 40％前後であった再狭窄率はステ
与ならびに喫煙・高血圧症・糖尿病・脂質異常症・運動
ントにより 20 ～ 30％程度の再狭窄率へと減少した
24）
－26）
不足等のリスクファクターの管理が，冠血行再建術の有
さらに DES が開発されるに及び再狭窄率は 10 ％以下へ
無にかかわらず必須である．しかし欧米と我が国では薬
と減少している
．
15），27）
（エビデンスレベル A，『Ⅶ．我が
物療法にかなりの違いがある．例として COURAGE 試験 29）
国の DES』の項参照）．
と JSAP 試験 30）および CREDO-Kyoto PCI/CABG Registry
一般に再狭窄率は病変形態や糖尿病，慢性維持透析な
研究 12）における薬物療法内容を表 4 で示す．スタチンの
どの様々な要因の影響を受けることが知られているとと
使用が COURAGE 試験で多いが，これは JSAP 試験や
もに，手技の結果として残存狭窄を少なくすることがで
CREDO-Kyoto PCI/CABG Registry 研究では高脂血症患
き れ ば 再 狭 窄 率 は 低 く な る と 考 え ら れ て い る（the
者 の み に 投 与 さ れ た の に 対 し，COURAGE 試 験 で は
bigger, the better 仮説 28））．
LDL コレステロールを 60 ～ 85 mg/dL にコントロールす
るプロトコールのためである．アスピリン等の抗血小板
薬は欧米ならびに我が国でともにほぼ全例に用いられて
17
循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告）
合併症内容
死亡
心筋梗塞
CABG
脳血管障害
末梢血管障害
出血
閉塞
解離
仮性動脈瘤
動静脈瘻
腎不全
表 3　PCI 合併症の定義
定義
当該入院期間中の死亡
以下の 2 項目のいずれか 1 つを満たした場合
（1）心電図にて ST 上昇を示し，少なくとも連
続する2つ以上の誘導で新しい Q 波を認め
る．または新たな左脚ブロックを認める
（2）心筋逸脱酵素または指標の異常高値；CK
または CKMB が正常上限の 3 倍以上の高
値を示す
当該入院期間中に行った CABG で，以下のカテゴリーがある．
Ⅰ
待機的 CABG
Ⅱ
準緊急的 CABG
Ⅲ
緊急的 CABG
Ⅳ
救命的 CABG
CABG 日程を後日に設定し
ても差し支えない場合
待 機 的 と 緊 急 的 CABG の
中間的状況
現に心筋虚血が進行してい
る場合，またはショックと
なった場合
CPR を実施しながら手術室
へ搬入する場合
24 時間以内に発生した脳血管障害に起因すると判断される神経学的異常
輸血を必要とするか，または長期入院を余儀なくされる動脈または静脈からの出血．通常 3g/dL 以上のヘモグロビ
ン値の低下を認める．穿刺部位からの出血では後腹膜への出血または局所出血で 10cm 以上の血腫を生じた場合
外科的修復を必要とする血管閉塞
穿刺部位における血管の断裂
血管造影または超音波法によって確認された仮性動脈瘤
血管造影または超音波法によって確認された動静脈瘻．通常は血管雑音を伴う
術後の血清クレアチニン値が 2.0mg/dL 以上，または前値の 50％以上の増加，または人工透析を必要とした場合
いる．欧米と比較し，我が国では長時間作用型 Ca 拮抗薬，
KATP チャネル開口薬，ARB の使用が多いのに対し，欧
米ではβ遮断薬，および ACE 阻害薬の使用が多い．長
時間作用型硝酸薬の使用は欧米と我が国で同程度であ
Ⅲ
我が国の施設・施行医基準
る．
ACC/AHA/SCAI2005 ガイドラインに記載されている
ように，欧米ではβ遮断薬は安定 CAD 患者に対する第
1
背景
一選択薬であり，我が国と比較して圧倒的に使用頻度が
高い．一方，長時間作用型 Ca 拮抗薬の使用頻度が我が
欧米と比較した我が国の PCI の特徴は小規模施設での
国で多い理由は我が国での冠攣縮患者の多さを反映し，
PCI が多いことであるが 10），そのために PCI に伴う合併
冠血管拡張作用を期待したものである．このことは，我
症が我が国で多いわけではない（『Ⅱ -3．合併症および
が国のβ遮断薬と長時間作用型 Ca 拮抗薬の無作為比較
再狭窄』の項を参照）．一方，我が国には以下に示す施
試験である JBCMI 研究（表 5）によって裏づけられて
設基準があるが，最近，欧米で発表された後述する新し
いる
18
31）
．
い施設・施行医基準とはかなり異なっている．
安定冠動脈疾患における待機的 PCI のガイドライン
表 4　欧米（COURAGE 研究）と我が国（JSAP 試験および CREDO-Kyoto 研究）での安定 CAD に対する
薬物療法の比較
COURAGE（％）
JSAP（％）
Credo-Kyoto（％）
アスピリンまたは他の抗血小板薬
100
92
89
長時間作用型 Ca 拮抗薬
42
58
60
β遮断薬
87
48
22
長時間作用型硝酸薬
67
54
72
ACE 阻害薬
59
18
27
ARB
5
23
16
スタチン
88
47
33
N/A
24
20 ＊
KATP チャンネル開口薬
（＊は personal communication による）
表 5　日本人を対象とした心筋梗塞後長期予後：Ca 拮抗薬とβ遮断薬の効果の比較 31）
心筋梗塞後の MACE の 2 次予防に対する効果は Ca 拮抗薬とβ遮断薬で有意の差がない．一方，心不全や
冠動脈攣縮は Ca 拮抗薬群でより少ない．
β遮断薬群
Ca 拮抗薬群
p値
初期エンドポイント
78
72
0.3493
心血管死
9
6
0.3722
非致死性再梗塞
5
7
0.6977
不安定狭心症
60
58
0.5722
冠攣縮による不安定狭心症
7
1
0.0271
非致死性脳卒中
4
1
0.1481
他の心血管イベント
心不全
23
6
0.0011
2
1
厚生大臣の定める施設基準に
係る届出に関する取扱い
PTCA（PCI：経皮的冠動脈形成術，
経皮的冠動脈血栓除去術及び経皮的
冠動脈ステント留置術）の施設基準
32）
（2000 年 5月22日保険医発 86）
2
経皮的冠動脈形成術
（高速回転式経
皮経管アテレクトミーカテーテルに
よるもの）
（PTCRA）
の施設基準
（2010
33）
年 3月5日保険医発 0305 第 3 号）
（1）循環器科及び心臓血管外科を標榜している病院で
あること．
（2）開心術又は冠動脈，大動脈バイパス移植術を年間
30 例以上実施しており，かつ，経皮的冠動脈形成術を
（1）循環器科の経験を 5 年以上有する医師が 1 名以上
年間 200 例以上実施していること．
勤務している．
（3）5 年以上の循環器科の経験を有する医師が 1 名以
（2）当該医療機関が心臓血管外科を標榜しており，心
上配置されており，5 年以上の心臓血管外科の経験を有
臓血管外科の経験を 5 年以上有する医師が常勤してい
する常勤の医師が 1 名以上配置されていること．
る．ただし，心臓血管外科を標榜しており，かつ，心臓
血管外科の経験を 5 年以上有する医師が 1 名以上常勤し
3
ACC/AHA/SCAI2005 ガ
イドラインでの施設・施行医
基準 34）
1
クラスⅠ
ている他の保険医療機関と必要かつ密接な連携体制をと
っており，緊急時の対応が可能である場合は，この限り
ではない．
（1）待機的 PCI は，心臓外科を併設する年間 PCI 数
400 件以上の大規模 PCI 施設で，少なくとも年間 75 症例
19
循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告）
以上施行している施行医で行われるべきである（エビデ
ンスレベル B）．
図1 待期的年間PCI件数別にみた重大心事故（Q波梗塞，
緊急再血行再建ならびに院内死亡）の頻度35）
（2）PCI の実施施設はピアレビューを行う持続的手段
%
を確立すべきである．これは米国での基準値となる統計
1
値と比較して評価するべきであり，有害事象発現率の検
討と手技上の合併症に関する症例検討を含むべきである
（エビデンスレベル C）．
（3）PCI 実施施設は公認の PCI データ登録研究に参加
し，基準値との比較を行うべきである（エビデンスレベ
ル C）．
2
クラスⅡ a
待機的PCI
0.71
0.8
0.61
0.6
0.4
0.38
0.48
0.2
0
∼99
100∼199
200∼399
400∼
症例数
心臓外科を併設する年間 PCI 数 200 件～ 400 件までの
小規模 PCI 施設では，少なくとも年間 75 症例以上施行
している施行医で行われるのが合理的である．
また，心臓外科を併設する年間 PCI 数 400 件以上の大
が悪いというエビデンスがない 35）．しかしそのような推
規模 PCI 施設では，年間 75 症例以下しか施行していな
測だけで放置すべき問題ではなく，信頼できる大規模調
い施行医であっても合理的である．理想的には，そのよ
査によりその事実を確認すべきで，PCI を低リスクにの
うな施行医は，年間 600 件以上の PCI を行っている施設
み行っているために心事故が少ないとすれば，小規模施
で働くべきであり，年間 150 症例以上施行している経験
設では高リスク患者の PCI を制限する必要がある．事実
を積んだ指導医の元で，院内教育プログラムに基づき修
確認の調査等今後の課題である．また，緊急に心臓血管
練すべきである（エビデンスレベル B）．
外科へ依頼する症例とその予後等心臓血管外科併設の必
3
クラスⅢ
要性についての調査も必須である．上記を含む PCI の有
害事象の持続的かつ全国的調査を日本循環器学会等の主
心臓外科の併設に関係なく，年間 PCI 数 200 件～ 400
導で早急に行う必要がある．
件までの小規模 PCI 施設で，年間 75 症例以下しか施行
また，PCI 治療件数のみでなく，PCI 技術の質を保証
していない施行医で行われる PCI は推奨されない．
することは重要であり，さらには心臓カテーテル検査の
年間 200 症例以下しか PCI を施行していない施設は，
件数や内容（冠攣縮誘発試験など）なども考慮したピア
地理的な理由で十分行えないような地域でない限り，
レビューを定期的に行って技術を一定の水準に保つ手段
PCI を継続するべきか否か考慮する必要がある．
を確立する必要がある．しかしながら，具体的な実行方
4
今後の課題
法については未だ問題が残っており，PCI 実技試験の評
価項目と自施設における臨床成績を一定の基準に基づい
て情報収集して分析する制度が必要である．このような
我が国では ACC/AHA/SCAI 2005 の PCI のガイドライ
公的な制度は学会または行政レベルで討論が必要であ
ンで推奨できない施設基準とされている年間 PCI 数が
り，近い将来に基準値を作成することから着手すべきと
200 症例以下の小規模 PCI 施設が約 80％を占め，必須と
思われる．
されている心臓外科を併設していない施設が 53 ％（多
くは年間 PCI 施行数200件未満の施設）もある10）．さらに，
年間 PCI 数が 75 症例を超える PCI を施行している施行
医は，PCI 施行医全体からするとわずかである．本ガイ
Ⅳ
我が国の待機的PCIの適応基準
ドライン班でも欧米のガイドラインに記載されているよ
うに，PCI 施設は心臓外科の併設や年間 PCI 200 例以上
のような施設で行われるべきという意見もあった．一方，
1
背景
図1で示すように待機的 PCI 年間件数別の重大心事故（入
院死亡，緊急再血行再建＆ Q 波梗塞）も小規模施設の方
20
我が国の PCI の発展の過程では，技術向上に力点が置
安定冠動脈疾患における待機的 PCI のガイドライン
かれ適応がないがしろにされていたとの批判が根強い．
第二は喫煙，高血圧症，高脂血症，糖尿病，肥満，運
また一般的な適応を逸脱した治療法を選択する場合に
動不足等のリスクファクターの管理とスタチン ARB に
は，その治療法を客観的に評価することのできる研究環
代表される抗リスクファクター薬やアスピリンに代表さ
境において施行することが原則であるが，日本において
れる抗血小板薬等を用いた長期予後の改善である（『Ⅴ
は PCI のアウトカムを評価するためのデータ収集も十分
-3．PCI 後慢性期の管理』の項を参照）．また，β遮断薬，
には行われてこなかった．このような状況で日本人のデ
Ca 拮抗薬，KATP チャネル開口薬は長期予後も改善する．
ータに基づく，日本人独自のガイドラインをエビデンス
いずれにせよ生活習慣の管理と薬物療法は冠動脈血行再
に基づいて作成することは不可能であった．
建の有無にかかわらず安定 CAD 患者に必須である．
PCI が臨床導入されて 30 年が経過したが，この間 PCI
のデバイス開発や手技は進歩の連続であった．PCI のデ
バイスや技術の進歩は適応の拡大をもたらし，この間の
2
生活習慣の管理・薬物療法と冠動
脈血行再建療法
PCI の適応についての議論は常に過渡期における議論で
冠動脈血行再建療法は生活習慣の管理・薬物療法と比
あった．過渡期における議論の問題点は，議論の根拠に
較し，狭心症，運動耐容能ならびに虚血を著明に改善す
なる PCI の長期成績のデータが数年前の治療法の評価で
る．最近，安定 CAD 患者の症状や虚血ならびに長期予
あり，議論の時点で行われている治療法を用いた場合に
後の改善のための生活習慣病に対する対策や薬物治療は
は結果が異なるかもしれないという可能性が常に存在し
著しく進歩したが，それにもかかわらずコントロールで
ていた点である．しかしながら，このガイドラインが作
きない CAD 患者が約 1/3 は存在する．このような患者
成されている 2011 年においては，著明な再狭窄抑制効
には，なんらかの理由で禁忌でなければ，冠動脈血行再
果を有する DES も臨床現場に定着し，また従来，成功
建療法が必要となる．すなわち生活習慣の管理・薬物療
率が 60 ％程度とされていた慢性完全閉塞病変の成功率
法のみの限界は明らかで，PCI や CABG との併用療法が
も 85 ～ 90％と著明な改善が報告されるようになった
必要である．
36）
．
残された問題点であるステント血栓症の克服や再狭窄率
上記の併用療法は以下の 2 つに分かれる．生活習慣の
のさらなる低下，そして慢性完全閉塞病変の成功率のさ
管理と薬物治療のみではコントロールできないことが判
らなる向上などももちろん期待されるが，これらの進歩
明した症例に後から冠動脈血行再建療法の追加を行う初
が実現したとしても，適応という意味での PCI の位置づ
期内科治療と初めから冠動脈血行再建療法も併用する
けを大きく変えるとは考えにくい．
PCI 先行治療または CABG 先行治療である．
2
待機的 PCI の適応を考える
上での原則
低リスク CAD に対する初期内科治療と PCI 先行治療
の長期予後を比較すると死亡率については差がないこと
ですべての報告で一致している 29），30），37）－41）．しかし ACS
等の MACE については両者に差がないとする多くの欧
待機的 PCI の対象となる安定 CAD とは，不安定狭心
米のデータと我が国の JSAP 試験や欧米の SWISSI Ⅱの
症や急性心筋梗塞を除外した冠動脈に器質的有意狭窄病
ように PCI 先行治療の方が良好とする異なる結果の報告
変のある CAD であり，狭心症状のあるものと無症候性
がある 29），30），37）．前者の立場からは初期内科治療が推奨
のものがある．治療は生活習慣の管理，薬物療法ならび
されるが，後者の立場からは PCI 先行治療が推奨される．
に冠動脈血行再建からなる．
1
生活習慣の管理・薬物療法
3
日本人のデータに基づく PCI
適応基準
安定 CAD に対する生活習慣の管理・薬物療法の目的
は以下の 2 つである．
既に述べているように，生活習慣の管理・薬物療法は
第一はβ遮断薬，長時間作用型 Ca 拮抗薬，KATP チャ
すべての安定 CAD 患者にとって第一選択である．特に
ネル開口薬，硝酸薬等の抗狭心症薬を用いた狭心症・心
冠 攣 縮 が 疑 わ れ る 患 者 に は 長 時 間 作 用 型 Ca 拮 抗 薬，
筋虚血の治療である．
Ⅱ -4で述べたように欧米と比較し，
KATP チャネル開口薬，長時間作用型硝酸薬の単独または
我が国ではβ遮断薬の使用が少なく，Ca 拮抗薬が多く
併用療法が必要である．また，狭心症発作時には短時間
用いられている．これは我が国では欧米に比較し，冠攣
作用型硝酸薬を舌下投与する．
縮の合併が多いことによると思われる．
21
循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告）
1
低リスク CAD 患者
欧米の COURAGE 研究
29）
等とは異なり，我が国初の
PCI 先行治療と初期内科治療の無作為比較試験である
JSAP 試験
30）
の結果は我が国で一般的に行われている低
狭窄』の項参照）と DES（『Ⅶ．我が国の DES』の項参照）
に関する項目以外の一般的に認識されるべき項目につい
て記述する．
PCI 後，急性期の虚血性イベントを早期に察知するた
め，心筋虚血をモニターすることが必要である．また，
リスク CAD 患者に対する PCI+ 薬物療法を支持するもの
治療時に造影剤を使用しているため，造影剤により惹起
であった．しかし我が国では複数の臨床研究はまだない．
される腎機能障害を早期に発見し，予防対策を行うこと
そこで我が国のガイドラインでは PCI 先行治療と初期内
およびシースを抜去し止血が確実に行われたことを観察
科治療の両者を並列とする．
する必要がある．
狭心症状や虚血の比較的軽度の患者を初期内科治療で
長期的には，アテローム性動脈硬化を基盤とする
フォローすることは妥当であり，他方，狭心症状や虚血
MACE の二次予防に努めなければならない．そのため
の存在が明確な患者に PCI 先行治療を施行し症状改善の
には，患者本人はもとより家族に対し虚血性心臓病の病
ための薬剤の減量を計るという方針も適切である．
態や，その予後を改善するための生活習慣の改善と薬物
一方で，生活習慣の管理・薬物療法でコントロールで
治療について繰り返し説明し，理解をさせていく必要が
きない狭心症や虚血を持つ CAD 患者を薬物療法だけで
ある．
フォローする治療法は冠血行再建術が不適応な患者以外
支持されない（エビデンスレベル C：専門家および小規
2
PCI 後の管理（急性期）
1
出血性合併症と血管合併症
模臨床試験，サブ解析結果等で意見が一致しているも
の）．
2
虚血が証明されていない患者
大部分の患者は待機的 PCI 後数日以内に退院が可能で
虚血がないことが証明されている患者には PCI の適応
ある．近年，クリニカルパスの導入により，入院期間の
はないと言える．これは AHA/ACC/SCAI ガイドライン
標準化・短縮が進んでいる．橈骨動脈または上腕動脈ア
の基本理念であり，日本の診療環境においても同様に適
プローチ 42）による PCI は，待機的 PCI 患者の入院期間を
用すべき原則である．現時点では近い将来に心筋梗塞の
より短縮させる 43），44）．
責任病変となる可能性の高いプラークを高い精度で同定
出血性合併症については，十分注意しながら抗凝固療
することは不可能であり，虚血の原因とならない不安定
法，抗血小板療法を継続する．抗凝固療法により血管合
プラークに対する PCI の施行は研究段階であり，一般臨
併症は PCI 後に 14 ％の患者に起こるが，外科的処置を
床としては正当化されない．
必要とする患者は 3.5％である 45）．さらに，シースサイ
3
PCI/CABG の適応
ズの小さいものを使用しヘパリン投与量を減らすこと
で，血管合併症の発生を減少できる 46）－51）．血管合併症
『 安 定 冠 動 脈 疾 患 に 対 す る 冠 血 行 再 建 術（PCI/
に関与する要因は，線維素溶解または抗血小板療法の併
CABG）：ステートメント＆適応（冠動脈血行再建術協
用，閉塞性動脈硬化症の合併，女性，シース抜去の遅れ，
議会）』の項を参照．
ヘパリンの長期使用と高齢者である 42），47），49）－53）．また，
大腿動脈アプローチでは，発生時に圧迫止血をするなど
Ⅴ
我が国のPCI施行患者の管理
の早期の対処だけでなく，後腹膜血腫に対する注意も必
要であり，血圧低下，下腹部痛，背部痛が出血症状とし
て重要である 53）．上腕動脈アプローチでは，上腕動脈に
血腫が生ずることがあり，橈骨動脈の拍動触知不良と正
1
背景
中神経麻痺症状がある場合には早期に外科的処置が必要
となる．
PCI 後に Ht や Hb の明らかな低下が認められた際に
22
PCI 後の患者管理においてまず必要なことは，PCI 直
は，大きな出血源についての検索が必要であり，後腹膜
前から，退院・外来における二次予防のためのトータル
血腫の可能性も考えられる．後腹膜血腫の診断には CT
ケアである．この項では，再狭窄（『Ⅵ．我が国の PCI 再
が有用であり，80 ％以上の患者は保存的に治療可能で
安定冠動脈疾患における待機的 PCI のガイドライン
ある 53）．
仮性動脈瘤が発症した患者では，抗凝固療法が中止可
能であれば超音波ガイド下の圧迫が有用である
52）
，
54）
，
55）
．
4
CK の上昇
PCI 後，CK または CK-MB の有意な上昇または ECG
動静脈瘻の大部分は局所のスリルや連続性雑音によっ
異常は5％～30％の患者に起こる62）．PCI 後の CK 上昇は，
て発見される．一般に，穿刺を繰り返した時に動脈と静
側枝閉塞，末梢塞栓，解離やスパスムによる 64）．また，
脈を同時に穿刺してしまう危険性が高くなり発症する
Kong らは，CK 上昇は心臓死・心筋梗塞発生の独立予測
ため，穿刺時に十分な注意が必要である．また，仮性
因子で，高度 CK 上昇群で心臓死亡率が有意に高かった
動脈瘤や動静脈瘻は，大腿動脈以外の浅い部分のシー
としている 65），66）．
ス挿入により発生することが多い
56）
．最近使用されて
いる穿刺部の動脈圧迫システムや止血デバイスにより
3
PCI 後慢性期の管理
1
冠危険因子の管理
血管合併症発生率を減らすことができる（VasoSeal ，
TM
AngioSealTM，PerCloseTM）42），57）．
2
造影剤使用後の腎機能障害
冠危険因子の管理のためには，心筋梗塞二次予防ガイ
既存の腎不全，糖尿病や脱水傾向の患者は，腎機能障
ドライン 67）を参考にし，血清脂質の積極的低下療法，抗
害悪化の危険性があり，造影剤による腎機能障害を十分
血小板療法，高血圧のコントロール，糖尿病の管理，禁
にモニタしなければならない．造影剤腎症は通常，PCI
煙，体重管理，定期的な運動，β受容体遮断薬使用とレ
後 72 時間以内に血清クレアチニン値が 25％以上または
ニン - アンジオテンシン - アルドステロン系の抑制薬
0.5mg/dL 以上の上昇をもって定義される．さらに，PCI
（ACEI，ARB）が推奨される．
後に 72 時間以内に高浸透圧または再度造影剤が使用さ
日本人は近年まで CAD に代表される動脈硬化性疾患
れた患者と IABP を留置している患者でも，特に腎機能
の発症が比較的少ない民族であった．しかし，最近の調
に注意する必要がある．
査では，食事・運動などの生活習慣の変化に伴い日本人
造影剤による腎機能障害の予測因子としては，血圧低
の LDL-C 値は増加傾向にある．LDL-C 値が上昇すると
下，IABP の使用，心不全，慢性腎不全，糖尿病，75 歳
ともに CAD の相対リスクが連続的に上昇することは我
以上の高齢者，貧血，造影剤量の 8 つの因子があり，こ
が国においても確認され，CAD の発症率の増加が考え
れらの要素によるリスクスコアが欧米ではなされてお
られる．日本動脈硬化学会の 2007 年ガイドラインでは，
り，我が国においても今後検討が必要と考えられる
58）
．
CAD を発症しカテゴリーⅢ（高リスク群）に分類され
腎毒性の高い薬剤（特に抗生物質，非ステロイド性の抗
る患者では，LDL-C を 100mg/dL 以下にコントロールす
炎症剤とシクロスポリン）やメトホルミンは PCI 前 48
ることが推奨されている 68）．PCI 後の脂質低下療法と
時間以内には中止が望ましい．
MACE についての我が国の報告では，急性心筋梗塞症
造影剤による腎機能障害の防止に関するデータはまだ
例を対象とした MUSASHI AMI によりスタチン投与に
確定的なものはないが，PCI 前からの補液負荷などの処
よる予後改善効果が示されている 69）．低 HDL-C が PCI
置や重炭酸ナトリウムの補液による前処置がハイリスク
後の予後を悪化させること，スタチンが PCI 後の予後を
患者に有効と考える
3
59）－61）
改善することが報告され，LDL-C のみならず HDL-C を
．
PCI 後の胸痛および心電図変化
含めた脂質管理が重要である 70）．また，血管内超音波を
用いたプラーク容積の検討でプラーク量およびその変化
PCI 前後においては，症状の有無にかかわらず 12 誘
と心血管イベントが相関することや 71），我が国の慢性期
導心電図（ECG）を記録し比較する必要がある．PCI 後
の PCI 後の患者でスタチンがプラーク退縮・安定化作用
に胸痛を認めた場合には，ECG モニターおよび 12 誘導
をもつことが示唆されている 72），73）．当然，糖尿病の適
ECG で即座に所見を確認する．虚血性 ECG 変化を認め
切な管理も重要である 72），73）．
た場合には，急性冠閉塞，血栓閉塞を考え
62）－64）
，再度
冠動脈造影を施行し，追加治療を行うことも考慮する．
2
運動負荷試験
急性冠動脈閉塞関連因子としては，70 歳以上，広範囲
PCI 後の運動負荷試験は，運動耐容能と再狭窄による
残存虚血，急性冠動脈症候群と低心機能（EF 30％未満）
心筋虚血を把握するのに有用である．運動時負荷試験中
が知られている 62）－64）．
に，虚血性変化が見られた患者のうち 25 ％は無症候性
23
循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告）
で，胸痛などの症状から再狭窄を把握することは不十分
レルギー等）では，クロピドグレルを投与する（エ
である．ACC/AHA ガイドランでも，特にハイリスク患
ビデンスレベル B）．
者（LVEF 低下，多枝 CAD，LAD 近位部狭窄，突然の
5．クロピドグレル服用の禁忌患者では，チクロピジン
心 停 止， 糖 尿 病，LMT 病 変，PCI 不 成 功 患 者 ） で は，
（200mg/ 日）を投与する（エビデンスレベル A）．
心筋虚血検出のための検査が必要とされている
74）
．ただ
し，運動負荷 ECG では再狭窄のうち 40％から 55％しか
検出できないため
75）－77）
核医学的検査の SPECT を施行す
すことがわかっているが，アスピリン投与用量は確立さ
ることが望ましいが，PCI が行われるすべての施設で可
れているわけではない．アスピリン療法（75～162mg/ 日）
能な検査ではない．そのため，我が国では PCI 後 6 ヵ月
を受けていない PCI 患者には PCI 前の少なくとも 2 時間
から 8 ヵ月後に CAG が施行されることも多い．
以上前，可能であれば 24 時間以上前の投与が望まし
3
い 83）－86）．また，チエノピリジン系の抗血小板薬としてク
慢性期 CAG について
ロピドグレルとチクロピジンがあるが 87）－91），CLEAN
PCI 後のルーチンフォローアップ CAG は，再狭窄の
試験 92）で明らかのように第一選択薬は副作用が少ないク
検出と新規病変の発見に役立つが，適切な頻度と回数は
ロピドグレルである．
未だ不明である．さらにその有用性を証明した報告もな
現在，ステント留置後一定の期間は，アスピリンとチ
いが，我が国では一般に施行されている（クラスＩ，エ
エノピリジン系の抗血小板薬の併用（Dual Antiplatelet
ビデンスレベル C）．
Therapy：DAPT）が推奨されている 93）－96）．DAPT の期
LMT 病変を BMS で治療したものでは，PCI 後の高い
間は，BMS で少なくとも 1 ヵ月以上とされるが，DES
初期死亡率（1 ヵ月につき 2％）が示唆されるため，PCI
で は 少 な く と も 12 ヵ 月 の 投 与 が 必 要 と さ れ る．
後の 2，4 ヵ月にフォローアップ CAG が提案されている 78）
BASKET-LATE 試 験 97）は DES 群 と BMS 群 を 2：1 に 無
（クラスⅡ a，エビデンスレベル C）．他の患者に対しても，
作為に割り付け，術後 6 ヶ月でクロピドグレルを中止し，
3，6 ヵ 月 の 施 行 が 望 ま し い と す る 見 解 も あ る
79），80）
．
DES 患者に対しては 4 ～ 8 ヵ月での施行が有用との報告
もある
81），82）
．
その後の心事故（死亡・心筋梗塞発症）を比較したもの
である．18 ヵ月における心事故は両群で差はなかった
が，7 ヵ月から 18 ヵ月の期間に限ると死亡 / 心筋梗塞発
最近，患者への侵襲のより低い MDCT などによる評
症は BMS と比較して DES 群において高率であった．ま
価も可能となってきており，患者の不利益にならぬよう
た DES と BMS を比較した無作為試験における複数のメ
に配慮しつつ，冠動脈造影を行うことが必要である．
4
PCI に伴う抗血小板療法
タ解析でも 12 ヵ月以降の VLST は DES 群においてわず
かではあるが高い傾向を示していたことから，2007 年
に発表された ACC/AHA/SCAI の PCI ガイドライン改訂
クラスⅠ
版 98）では，DES 使用後の無期限のアスピリン使用と少
1．アスピリン未服用患者では，PCI 前にアスピリン（81
なくとも 1 年間のクロピドグレル併用を推奨している．
～ 325mg）を投与する（少なくとも 2 時間前までの
我が国における DES 留置後のステント血栓症（ARC
投与が望ましい）．その後，81 ～ 162mg/ 日を出血の
定義の definite）の発生率は，j-Cypher Registry20）では，
リスクに注意して生涯にわたり継続投与する（エビ
30 日 後 0.34 ％（95 ％ CI：0.23 ％ ～ 0.45 ％），1 年 後 0.54
デンレベル A）．
％（95 ％ CI：0.4 ％～ 0.68 ％），2 年後 0.77 ％（95 ％ CI：
2．クロピドグレル未服用患者では，PCI の少なくとも 6
0.58 ％～ 0.96 ％）と報告され，さらに j-Cypher Registry
時間前までに loading dose（300 ～ 600mg）を投与し，
5 年 99）の結果から，3 年後 1.03 ％，4 年後 1.33 ％，5 年後
その後は，出血リスクに注意して 75mg/ 日の投与に
1.6 ％と，ステント血栓症の発生は収束することなく 5
移行することが望ましい（エビデンスレベル A）．
年後まで増加することが明らかとなった．なお，ステン
3．BMS 留 置 後 や DES 留 置 後 は ア ス ピ リ ン（81 ～
ト血栓症発生症例のうち，late thrombosis の 13％，very
162mg/ 日）とクロピドグレル（75mg/ 日）の併用投
late thrombsis の 27％で抗血小板療法が 2 剤とも中止され
与が望ましい．投与期間は，前者では少なくとも 1
ており，その発症要因の 1 つとして考えられた．一方，
ヵ月間，後者では少なくとも 12 ヵ月間程度の併用投
Bern/Rotterdam Registry でのステント血栓症発生率は 4
与が推奨される（エビデンスレベル A）．
年で 0.53 ％ / 年であり 100），j-Cypher での 0.26 ％ / 年と比
4．アスピリン服用の禁忌患者（アスピリン抵抗性，ア
24
アスピリンは，PCI の後で虚血性合併症の頻度を減ら
較し我が国での発生率は低いと考えられるが，40 ％の
安定冠動脈疾患における待機的 PCI のガイドライン
症例で DAPT が継続されていたこともその要因として挙
クラスⅡ a
げられている．
Heparin-induced thrombocytopenia（HIT）に対してア
j-Cyper Registry での血栓症の正確な成因は解明され
ルガトロバンを投与する（エビデンスレベル B）
ていないが，遅発性では side branch，DM，遅発性腎機
能障害，喫煙，28mm 以上のステント留置が独立した危
ヘパリンは，PCI のガイドワイヤーとカテーテル操作
険因子として挙げられている．ステントの特性，抗血小
で形成される血栓を防ぐ 104）．ヘパリンによる血液凝固
板薬の関与も含めて，今後の検討が必要とされる．
の阻止の強さは通常 APTT でモニターされているが，
アスピリンとクロピドグレルの前投薬に加え施行後 1
PCI 中は ACT が有用である 105）．ヘパリンの効果の測定
年間投与による効果については，CREDO 試験において二
は，1970 年代に CABG 時に APTT とともに抗凝固薬の
．PCI 患者2,116人の患者を対象に，
101）
重盲検で検討された
効果のモニタリング法として ACT が考案された．以後，
ア ス ピ リ ン 325mg に 加 え ク ロ ピ ド グ レ ル 300mg
PCI 時のモニタリングにも使用されるようになり，当時
（n=1,053）またはプラセボを PCI 3 ～ 24 時間前に前投与
の CABG と同様に ACT は 300 ～ 400s にコントロールす
した後に，すべての患者に対し 28 日間クロピドグレル
るのが良いことが提唱された 106）．
75mg/ 日が投与された．その後，クロピドグレルあるい
POBA の時代では，ACT が高いほど急性冠閉塞の危
はプラセボを 1 年間投与した．クロピドグレル前投与に
険が少ないという報告もあった 107）．しかし，ステント
より 28 日間では MACE の減少を認めなかったが，クロ
時代となり，ACT は低めにコントロールされる傾向に
ピドグレルを 12 ヵ月継続することより，死亡，MI また
ある．2003 年の ESPRIT 試験 108）は，PCI 患者 2,064 人（約
は脳卒中を 3 ％減少させ（p=0.02），相対危険度を 27 ％
20 ％の ACS 症例を含む）を対象とし，ステント留置の
減少させた．本試験では，PCI のステント種類などによ
際に ACT を測定して PCI が施行された．その結果，出
る検討はなされていないが，12 ヵ月の DAPT により PCI
血性合併症と血栓性のイベントのバランスから PCI 時と
後の MACE を減少させたという結果は重要である．
して ACT 200 ～ 250s を推奨している．その後多くの抗
チエノピリジン系薬剤の薬物代謝においては，チトク
凝固薬の臨床試験が行われ，PCI 中の ACT は 200 ～ 400s
ローム P450（CYP）2C19 の遺伝子多型が，チエノピリ
で の コ ン ト ロ ー ル が 推 奨 さ れ て い る（EPIC：330 ～
ジン系の特にクロピドグレルの血小板凝集抑制作用を減
350s ， IMPAC-II ： 300 ～ 350s ， RESRORE ： 300 ～
弱させる可能性があること，さらに，消化管出血の治療
400s ， EPILOG ： 300s ， EPISTENT ： 300s ， ESPRIT ：
として用いられる PPI との併用によっても，抗血小板活
200 ～ 300s）．一方，我が国の『循環器疾患における抗
性を低下させることが指摘されている．しかし，クロピ
凝固・抗血栓療法に関するガイドライン（2009 年改訂
ドグレルの代謝活性と臨床アウトカムとのメタ解析で
版）』109）では，PCI 施行時の ACT 250s 以上が推奨されて
は，CYP2C19 多型と MACE の間に臨床的に有意な関連
いる．しかし，ACT 400s 以上となると，出血性合併症
は認められていない
102），103）
．
が 増加する事が 報 告されていることから 45），PCI 中 は
近年，我が国では高齢化も進み，慢性心房細動を合併
ACT 250 ～ 400s にコントロールすることが望ましい．
している患者も少なくない．心房細動を合併している患
初期投与量として，ヘパリン（体重 1kg につき 70 ～
者に対する，ステント留置後の抗血栓療法としてワルフ
100IU）が推奨される．初回のボーラス投与で，目標
ァリンと DAPT の 3 者併用療法が行われている．その際
ACT に到達しない場合，追加的にヘパリン投与（2,000
の PT-INR 値は 2.0 前後で管理されることが多いが，明
～ 5,000IU）を行う．また，シース抜去は ACT が 150 ～
らかな基準はない．今後，ワルファリン以外の新しい抗
180s 未満に低下したときに施行する．
凝固薬を含めた抗凝固療法を必要とする患者に対する
アルガトロバンは我が国で開発された抗トロンビン薬
PCI 後の管理についてさらなる検討が必要と考えられ
であり，HIT に対する有用性が報告されている 110）．し
る．
かし，アルガトロバンの HIT に対する有効性に関する大
5
PCI に伴う抗凝固療法
規模試験はなく，海外で行われた非ランダム化・前向き
試験により有効であったと報告されているのみである．
ヘパリンとアルガトロバン
Lewis らは，304 例の HIT の患者に対して，アルガトロ
クラスⅠ
バン 2 μg/kg/min をボーラス投与し，その後持続静注に
PCI 施行時にヘパリン（未分画）を投与する（ACT
より APTT をコントロールする方法と，経口抗凝固薬に
250 ～ 400s）（エビデンスレベル C）
よる治療との比較を行った．その結果，30 日予後にお
25
循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告）
いて，アルガトロバンは死亡，血栓症ともに有意に減少
の適応は現在限定されたものとなっている．
．また，同グループから，さらに 418 例の HIT
POBA 後の再狭窄の原因として新生内膜の増殖と血管
を対象にした，他施設，非ランダム化，前向き試験の結
外径の縮小すなわち陰性リモデリングあるいはリコイル
果も報告されている．その結果，アルガトロバンは 37
）
が挙げられる 117（図2）
．POBA は冠動脈壁に損傷を与え，
日間の予後において，死亡，血栓症の発生を有意に減少
それに対し炎症反応や血栓形成が起こり，血管平滑筋を
させた 112）．
中心とした細胞増殖と細胞外基質の分泌を生じ，それが
アルガトロバンは，我が国では HIT に対する治療薬と
新生内膜となる．また血管中膜と外膜へのダメージは収
して保険承認されている．『循環器疾患における抗凝固・
縮を引き起こし，血管外径の縮小につながり，POBA の
抗血栓療法に関するガイドライン（2009 年改訂版）』109）
場合はそのリモデリングと呼ばれる収縮の比率が新生内
では，HIT に対してアルガトロバン 100 μg/kg を 3 ～ 5
膜の増殖に比べて大きいとされている 117）．
させた
111）
分かけてボーラス投与後 6mg/kg/ 分で持続投与を開始
し，投与開始から 10 分程度で ACT を測定することとし
2
POBA 後再狭窄の因子
ている．その後も抗凝固療法の継続が必要な場合は，
POBA 後に再狭窄を引き起こしやすい予測因子は数々
0.7mg/kg/ 分に減量し静脈内持続投与する．しかし，我
報告されている．そのうち最も再狭窄の頻度が高いとさ
が国では HIT 治療薬として保険承認されているものの，
れるのが，LAD 病変 116），糖尿病 115），116），高血圧 113），不
PCI そのものに対する保険適応はないので注意が必要で
安定狭心症 113），高圧拡張を必要とする病変 114），多数回
ある．
に分けて拡張しなければならない病変 115），116）などであ
り，3 か月程度の早期に再狭窄となることが多いと言わ
Ⅵ
我が国のPCI再狭窄
れている 118）．また再狭窄を繰り返す症例には，病変長
が長く高度狭窄を有することが認められると報告されて
おり 119），再狭窄を繰り返す患者の問題点が明らかとな
っている．
1
① POBA 後再狭窄の管理戦略
背景
再狭窄病変の再拡張でも再狭窄となるのは 32 ％と言
これまで我が国では多施設共同大規模臨床試験が行わ
われ 120），3 回までの手技で 93 ％の病変は開存が得られ
れにくく，日本では無作為試験が困難な心理的・文化的
るという．したがって再治療を繰り返せば対応できるこ
背景があり，日本の PCI 再狭窄のデータに関してもエビ
とが多いわけであるが，再狭窄に対して冠動脈ステント
デンスレベルの高いデータは現在のところ皆無に等し
を使用することは，POBA と比較して有効とのデータが
い．したがって本ガイドラインにおける再狭窄抑制の
ある．REST 試験（REstenosis STent Study）は 351 人の
様々な試みに対する推奨クラスとエビデンスレベルはレ
再狭窄患者を POBA と Palmaz-Schatz ステントにランダ
ジストリー研究を中心とした日本のデータを参照しつ
マイズした臨床試験であるが，ステントは 18％と POBA
つ，主として海外データに基づいて設定した．
の 32％に対して有意な再狭窄減少効果を示した 121）．
2
POBA
1
POBA 後の再狭窄の原因と背景
1977 年に始まった POBA は，再狭窄率が 32 ～ 40％と
高くみられ
24），25）
，再治療の頻度が高いことが問題とさ
れてきた．POBA 後の再狭窄に対する治療は，新規病変
に対する再狭窄リスクと同等であるとされており 113），114），
再狭窄のエピソードの度に症状の悪化がみられるとの報
告があり，3 回目の再狭窄の時には 50％以上の再 PCI を
必要とするとのデータもある 115），116）．したがって POBA
26
以上のことをふまえると POBA 後の再狭窄に対する
治療戦略は以下のようになる．
クラスⅡ a
POBA 後の再狭窄に対しては病変形態が適しているな
らステント使用を考慮すべきである．（エビデンスレベ
ル B）
安定冠動脈疾患における待機的 PCI のガイドライン
図 2　再狭窄の発生メカニズム
3
保険償還された．したがって早期より再狭窄抑制の効果
BMS
が示されてきた 131），132）．冠動脈ステントの長期成績や血
管内径の経時的変化などについては，日本から明らかに
1
されることも少なくない 133）．6 ヶ月を過ぎると BMS の
BMS 留置後再狭窄の背景と因子
場合血管径は安定し，むしろ新生内膜は退縮することが
初めて再狭窄抑制の有効性が証明され，PCI における
示されており，BMS 植込み後の再狭窄を評価するため
標準治療となったのが冠動脈ステントであり，ステント
の再検査は 6 ヶ月で良いとされている．
の開発とその進歩によって解離や急性冠閉塞による緊急
BMS は再狭窄抑制の観点ではそれまでの他のデバイ
CABG な ど の 重 大 な 合 併 症 も 減 少 し た．STRESS/
スよりも優位性を示したが，DES の登場によりその立
BENESTENT の 2 つの無作為試験において初めて POBA
場は変化した．実際の臨床現場では，BMS 植込み後も
に比較して再狭窄の減少が示され
24），25）
，その後も再狭
再狭窄率は 20 ％以上存在し，病変によってはさらに高
窄抑制のデータが示されていった 122）－125）．
い再狭窄率となり，なかでもステント内にびまん性の再
ステント植込み後ステント内再狭窄となりやすい要素
狭窄を繰り返す極めて難治性の病態が存在する．したが
としては小血管 126），小さな術後最小血管内径 127），高い
って再狭窄抑制の観点からは DES を BMS の代替治療と
残存狭窄率
128）
，LAD 病変
などが挙げられている
24）
，長いステント長や糖尿病
して中心に据えていく必要があろう．
121），126）－129）
．ステント内再狭窄は
ステント内の新生内膜あるいはステントエッジの新生内
4
DES による再狭窄抑制
膜増殖およびリモデリングによって起こるとされ，古典
的には Palmaz-Schatz ステントでは 2 つのパートのつな
ぎ目であるアーティキュレーションに内腔の減少が多い
ことが示され，一方で複数ステントを使用した際のオー
バーラップ部は内腔が保たれると報告されている
2
『Ⅶ．我が国の DES』の項を参照．
5
その他の再狭窄抑制の試み
1
薬物療法による再狭窄抑制
130）
．
我が国における BMS 再狭窄
我が国での冠動脈ステントは，冠動脈 PCI の歴史の中
クラスⅡ a
で画期的なことに米国に先駆けて承認され，1994 年に
BMS を中心として PCI 後の再狭窄抑制のためにシロ
27
循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告）
スタゾールを使用する（エビデンスレベル A）．
再狭窄を克服するために数多くのデバイスが開発さ
クラスⅡ b- Ⅲ
れ，アテレクトミー，レーザーなど 1990 年代前半にニ
PCI 後の再狭窄抑制のためにシロスタゾール以外の薬
ューデバイスと呼ばれる道具が次々と市販された．しか
剤を使用する（エビデンスレベル B）．
し POBA に比較しても再狭窄率において有意に改善で
きるデバイスはなく，導入された初期こそ注目されたが，
POBA における再狭窄抑制の試みは，主として薬剤に
広く一般的に使用されるに至らなかった．一般にこれら
よって行われた．全身投与の他，バルーンによる局所投
ニューデバイスと言われるメカニカルな修飾を加えるイ
与も試みられた．全身投与で有名となったのはプロブコ
ンターベンションは拡張を十分にすることが可能で，再
ールである 22）．プロブコールは抗酸化作用によって
狭窄反応の抑制にはつながらないが，内腔を十分に得て，
POBA 後のリモデリングを予防すると言われ，期待され
その分フォローアップでも大きな内腔を得るという“the
た．日本からもすぐに追試が行われ，同様の有効性を示
bigger, the better”の考え方が定着する元となった 150）．
した 134）．しかし POBA のみで終了することが安全性の
日本には欧米で使用された数年後にニューデバイスが承
点から少なくなったこと，またその後の追試によってそ
認されることが多く，例えば PTCRA は石灰化病変に対
の効果が否定されたことなどから，プロブコールによ
する成功率の向上のためには有効であり，一定の割合で
る再狭窄抑制の試みは普及をみなかった．さらに日本
必要なデバイスであるが，PTCRA の使用が世界で報告
からはトラニラストの投与による再狭窄抑制が示された
されたのは 1991 年で，日本で承認されたのは 1997 年で
が 23），135），これも PRESTO study136）によって否定された．
あった．日本で使用可能となったときには，いくつかの
これは薬剤の副作用率が高く，十分量の薬剤を投与でき
無作為試験でも再狭窄抑制を示すことができず，再狭窄
ない患者が多かったことも影響しているものと思われ
抑制に有効なデバイスという位置づけは得られなかっ
る．スタチンや ACE 阻害薬など基礎実験では期待され
た 151）－157）．しかし，透析患者をはじめとした高度石灰
た薬剤も，全身投与の量では全く効果を得られなかった 137）．
化病変に対して必要であるという点では一定の地位を確
局所投与をはかるためローカルドラッグデリバリーのバ
立している 158）．
ルーン（Dispatch など）が開発されたが，むしろ血管壁
なお，DCA は 2008 年に販売中止となったため，また，
の損傷を強め，薬液を局所に留めることが難しく，再狭
エキシマレーザーによる PCI は，日本では正式承認され
窄抑制に成功したものはなかった．
ておらず，高度先進医療の枠組みの中で一部の施設で使
そういった状況の中で，今まで再狭窄予防のエビデン
用されている状況にあるため対象から除外した．
スがあると言えるのが，シロスタゾールである．日本，
韓国を中心として，いくつかの再狭窄抑制を目的とした
臨床試験で有意に BMS 再狭窄率を低下させることが示
されてきたが 138）－144），米国で行われた CREST 試験 145）は
705 例の大規模な多施設無作為比較試験であり，数少な
6
血管内超音波
（Intravascular
Ultrasound:IVUS）ガイドに
よるPCI
い BMS 再狭窄抑制における有効性を示すことに成功し
クラスⅡ a
た臨床試験である．最近発表されたメタアナリシスでは
1．適切なステント拡張の評価，ステント圧着の確認，
再狭窄および再血行再建の抑制において有用である可能
性があると結論されている
146）
．DES に対する再狭窄抑
ステント最小血管径の確認を行う（エビデンスレベ
ル B）．
制においてもシロスタゾールの有用性を示すデータも発
2．ステント再狭窄の原因となっているメカニズムを確
表されており 147）－149），これらのデータを鑑みると薬剤
認し，適切な治療法を選択するために用いる（エビ
による再狭窄抑制についてのエビデンスはシロスタゾー
ルのみに存在するといえる．
2
アテレクトミーによる再狭窄抑制
クラスⅡ b- Ⅲ
再狭窄抑制のために PTCRA を使用する（エビデンス
レベル B）．
デンスレベル B）．
3．血流障害があると疑われるが血管造影で狭窄の確認
が困難な場合に評価のために用いる（エビデンスレ
ベル C）．
4．PCI の結果が十分であるかを評価するために用いる
（エビデンスレベル C）．
5．PTCRA を使用した際に石灰化の程度と分布を評価す
るために用いる（エビデンスレベル C）．
28
安定冠動脈疾患における待機的 PCI のガイドライン
6．DCA を施行する際にプラークの方向や局在を確認す
るために用いる（エビデンスレベル B）．
7
クラスⅡ b
1．明らかな狭心症状や負荷 ECG 検査陽性だが血管造影
上有意な限局性の狭窄を認めないときに動脈硬化病
変の程度を評価する（エビデンスレベル C）．
ステント内再狭窄（in-stent
restenosis；ISR）病変に対
する治療戦略
クラスＩ
2．適切なデバイスを選択するために術前の病変性状や
血管径を評価する（エビデンスレベル C）．
BMS のステント内再狭窄病変に対し再治療する際に
DES を留置する（エビデンスレベル B）．
クラスⅡ a
日本では早くから保険償還されたこともあり，世界の
DES のステント内再狭窄病変に対し再治療を要する
中 で も IVUS 使 用 頻 度 は 著 し く 高 い． 最 近 で は ACC/
場合に，再度 DES を使用する（エビデンスレベル C）．
AHA/SCAI のガイドラインにも明記され 35），米国でも
クラスⅡ b
IVUS 使用の際の DRG（包括医療システム）に記載され
BMS のステント内再狭窄病変に対し再治療をする際
るようになっており，前記の推奨にあるように，病変や
にカッティングバルーン等を使用する（エビデンスレベ
PCI の評価を行う画像診断装置として一定の地位を確立
ル A）．
したと言える．
IVUS の有用性がクローズアップされたのがチクロピ
ステント治療は，POBA の結果次第でステントを留置
ジンによる抗血小板療法と組み合わせることによって大
するかどうかを判断するのではなく，はじめから計画的
幅にステント血栓症を減少させることができるという報
にステントを留置する戦略をとる方が良いことが示され
告で 159），その頃からステント内再狭窄抑制の試みにも
ており 171）－173），これによってステント留置例数が増加
用いられるようになっていった 160），161）．ステントはその
したことから，ステント内再狭窄の克服の重要性が増し
リコイルとリモデリングを防ぎ，術直後の血管径を大き
てきた．ステント内再狭窄病変には再々狭窄率が高い病
くとることが可能である．新生内膜の増殖は POBA と
変形態があることが知られている 174），175）．特に，再々狭
比較してむしろ多いとされているが，急性期の血管径の
窄率が 10％と低い限局性形態（focal），再々狭窄率が 25
獲得の程度が POBA に比べてさらに上回るため，慢性
％のびまん性形態（diffuse intrastent ＝病変長 10mm 以
期の最小血管径は依然としてステントが大きく保たれ，
上であるがステント内のみ），再々狭窄率が 50％の増殖
再狭窄率は減少する
162）
．したがってステントで再狭窄
性形態（diffuse proliferative ＝再狭窄がステント外にお
を減少させるには十分な拡張を得ることが前提となっ
よぶもの），そして再々狭窄率が 80％と高い完全閉塞形
た．IVUS をガイドにして十分な拡張を行うことによっ
態（total occlusion）に分類する Mehran の分類が代表的
て低い再狭窄率あるいは再血行再建率となることも一部
である 174）．
の臨床試験で示されたが 163），164），ガイドラインとして再
狭窄予防のためのデバイスとして記載できるほどのデー
タ，エビデンスは揃っていない．さらに DES の時代に
1
ステント内再狭窄に対する POBA
治療
なって，エンドポイントである再狭窄や再血行再建の発
POBA はステント内再狭窄に対する治療として標準的
生頻度が少ないため，IVUS を用いて再狭窄抑制の臨床
に 行 わ れ て き た 176）－178）． ス テ ン ト 内 再 狭 窄 に 対 す る
試験を行うことは困難となった．一方で DES を使用し
POBA の治療効果はステントの再拡張，ステントストラ
ても，不十分拡張は再狭窄のリスクとなるばかりか
165）
，
ット内に張り出してきている組織のステント外への押し
．この拡張不十分
出しが考えられるが，56 ％程度がステントの再拡張に
を評価するためやもう一つのステント血栓症の原因であ
よると報告されている 176）．再々狭窄率については，前
るステント圧着不良 167），168）：incomplete apposition）を
述のように再狭窄の形態やステントサイズ（径および長
ステント血栓症のリスクにもなる
防ぐための用途
い．
169），170）
166）
として使用が推奨されることが多
さ）によって成績が異なると言われており 174），179），径の
小さくないステントで限局性の病変であれば，POBA 治
療も十分選択肢に入ると考えられる．
29
循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告）
POBA，DES を 除 く PCI デ バ イ ス
を用いたステント内再狭窄に対す
る治療
2
アテレクトミーをはじめとした他のデバイスを使用し
となる可能性がある．
Ⅶ
我が国のDES
たステント内再狭窄に対する成績では，一部カッティン
グバルーン等で造影上のメリットが得られる可能性も示
さ れ た が 155）， 臨 床 的 有 用 性 に 関 し て は，DCA180），
156）
，
181）－183）
，TEC アテレクトミー
PTCRA
背景
，エキシ
マレーザー 187）などいずれのデバイスでも認められなか
PCI の問題点の 1 つである慢性期の再狭窄は薬剤の全
った．さらにステント内再狭窄に対する BMS の再植込
身投与や BMS を含めた各種デバイスによっても，克服
みについても全体として有用性を示すことができず 188），
されることはなかった．しかし，内膜増殖を抑制する薬
POBA では十分拡張が得られないときのオプションとさ
剤の局所投与が可能な DES によって，再狭窄は強力に
れ て い る 189），190）． 海 外 で は 血 管 内 放 射 線 治 療
抑えられ，再血行再建率が劇的に低下することが無作為
（Brachytherapy）がステント内再狭窄治療に対し再狭窄
比較試験で確認された15），210），211）．それらの結果を踏まえ，
抑制の点で POBA を上回る治療法として証明され標準
日本では 2004 年 8 月より SES の臨床使用が可能となり，
治療となった時期もあるが，日本には導入されないまま
その後は数種類の新しい DES が使用可能となっている．
後述の DES が使用可能となり，その役目を終えたので，
DES では内膜増殖抑制とともに，内皮による被覆化の
ここでは紹介しない．
遅延も来たすことが報告されている 212），213）．そのために
3
DES では BMS に比較してステント血栓症の頻度が高く
DES によるステント内再狭窄治療
なる可能性があり，BMS よりも長期のアスピリンとチ
再狭窄病変に対しては DES の有効性が多数報告され
エノピリジン系抗血小板薬の投与が必要とされている．
ている 191）－199）．無作為試験に関しては限定的なデータ
チエノピリジン系抗血小板薬として，チクロピジンしか
200）
，既に海外で POBA に対して優位性を示
使用できなかった SES 導入時には，チクロピジンを SES
した放射線治療と比較して有意に再狭窄を抑制したこと
留置後の比較的早い段階で，副作用発現のため中止せざ
も示され 201），少なくとも BMS のステント内再狭窄治療
るを得なくなった場合の対応が我が国での DES の使用
しかないが
に対する標準治療と言える．第 2 世代の DES を使用する
に際しての問題点の 1 つとされていた．しかし，その後，
BMS のステント内再狭窄に対する臨床試験はほとんど
副作用の頻度が低いクロピドグレルが使用可能となり，
行われておらず，数少ない無作為試験では第 1 世代の
抗血小板薬の副作用のための抗血小板薬休薬による問題
PES に対して第 2 世代の EES の有効性を示しているが
は少なくなっている．
202）
，
症例数が少ないため，エビデンスと呼べるほどのものは
DES の再血行再建率の著明な低下という効果は多く
存在しない．
の検討で確認されてきていたが，2004 年に DES 留置 1
一方 DES 使用後の再狭窄に関しては，再狭窄を来た
年前後で，手術などに際して抗血小板薬を中止した際に
す症例数が少ないこともありエビデンスレベルの高いデ
ステント血栓症を来たした症例が報告され 16），ステント
ータは全く存在しないが，一旦再狭窄になると DES で
留置 1 年以後の超遅発性のステント血栓症に対する懸念
も再々狭窄の率は高いと言われている 198），203），204）．DES
が出てきた．2006 年には BASKET-LATE 研究において
の再狭窄に対し，再度 DES を植込むことについては，
ステント留置後 6 ヶ月でクロピドグレルを中止した群で
，POBA
はその後の 1 年間を見ると BMS 留置例に比し DES 留置
よりは良好な成績と言われているが，最初に植込まれた
例では，有意差は認めないもののステント血栓症の頻度
ものと異なった DES を植込むことについては優位性が
が高く，心筋梗塞又は死亡の頻度が有意に高いとする報
小規模の報告がいくつかなされており
否定的である
30
1
184）－186）
205）－207）
206），207）
．これに対して，現在，日本におい
告がなされた 97）．また，同年，論文発表あるいは学会発
て臨床治験を施行し，承認申請中である薬剤溶出バルー
表された DES の無作為比較試験のデータのメタ解析で，
ン（Drug-eluting balloon：DEB）は，いくつかの無作為
SES 留置後は BMS に比べ，Q 波心筋梗塞あるいは死亡
試験で通常の POBA や PES に対して有効性を示してお
の 頻 度 が 高 く な る と す る 報 告 が な さ れ た 214）． ま た
り 208），209），将来 DES 再狭窄に対する治療法として標準
SCAAR 登録試験で，DES の 6 ヶ月以後の死亡あるいは
安定冠動脈疾患における待機的 PCI のガイドライン
Q 波心筋梗塞の頻度が BMS に比べ高いと報告され 215），
置によって，リコイル，リモデリングを防ぎ，再狭窄を
DES の長期予後に対する懸念の問題が注目されるよう
減少させたことによるところが大きいが，ステント内で
になった．しかしその後，前述の無作為比較試験を患者
増殖する新生内膜は POBA よりも多いと言われており，
単位で検討すると，心筋梗塞や死亡の頻度に違いがない
その結果再狭窄予防効果は十分ではなく，また，びまん
ことが明らかとなり
216），217）
，SCAAR 登録試験でも，オ
性や小血管病変での再狭窄予防効果は認めなかった．そ
フラベル使用例を含む無作為比較試験でも，DES 例と
の新生内膜増殖を抑制し再狭窄を解決するためのデバイ
BMS 例との長期予後に違いがないとする報告も行われ
スとして登場したのが DES であり，再狭窄抑制あるい
た
218）
． 我 が 国 で の CREDO-Kyoto PCI/CABG Registry
は再血行再建抑制に有効との数々のエビデンスが確立し
Cohort-2 研究からの報告でも，BMS と比較して DES を
てきた．BMS と DES とを比較した，RAVEL，SIRIUS，
用いることにより少なくとも死亡や心筋梗塞が増加する
E-SIRIUS，C-SIRIUS，TAXUS シリーズなどの無作為
ことはないと報告されており
219）
，DES を用いることで
比 較 試 験 や e-Cypher Registry，DEScover Registry，
長期予後の悪化に繋がることはないと考えられる．
Research/T-Search Registry などのレジストリー研究があ
このように，DES に対する概念は導入から数年間で
る 210），221）－231）．従来，DES のオンラベルの適応とされた
大きく変化したが，現在は新しい DES が多く使用され
病変は，BMS との無作為比較試験で，その有用性が確
るようになってきており，これまでの DES のエビデン
認された病変である．ただ，それ以外の病変（オフラベ
ス，特に長期追跡のエビデンスがそのまま現在使用され
ル適応）でも，その有用性は欧米のレジストリー研究や
ている DES に当てはまるかどうかは不明であり，また，
我が国での検討でも確認されてきている．
今後も新たなエビデンスが出て，適応などが変化する可
SES や PES 以後の DES では，BMS との比較試験では
能性がある．このガイドラインは，現時点で承認された
なく，有用性が確認されたこれらの DES との非劣性の
DES のこれまでのエビデンスをもとに，一部海外のガ
確認の検討が承認のために行われている．EES では，
イドライン 220）を参考に作成されたものである．
PES との無作為比較試験が 232），233），ZES でも，PES との
DES はその構成要素として，ステント本体（プラッ
無作為比較試験が海外で行われて 234），BES では，SES
トフォーム），薬剤を溶出させるためのポリマーなどの
との無作為比較試験が我が国で行われ，それぞれ非劣性
キャリアー，さらに溶出される薬剤の 3 つの構成要素か
が確認されている 235）．
らなり，異なった特性を持つ構成要素の組み合わせでい
DES の再狭窄率のデータとしては従来のオンラベル
くつもの DES が日本でも使用可能となってきた．2011
の 適 応 病 変 で は，SES で は RAVEL 試 験 の 0 ％ 15）か ら
年末時点では 5 種類の DES が使用可能であったが，SES
E-SIRIUS 試験の 3.9％ 210）まで（図 3），PES では TAXUS
が 2011 年で製造中止となり，現時点（2012 年 1 月）で
IV の 7.9％ 228）から複雑病変を含めた TAXUS V の 18.9％
保険使用可能な DES は PES，ZES，EES，BES の 4 種類
）
まで 236（図
4），オフラベル適応病変については，SES で
である．新しく，使用可能となった DES では，ステン
は Research Registry の複雑病変の 7.9％ 222）が代表的なデ
トの構造として，ストラットをより薄くしたり，側枝に
ータである（図 5）．RAVEL 試験においては 5 年という
対する対応を容易にしたり，屈曲病変に適した構造にす
長期にわたる再血行再建抑制効果も確認されている 221）．
るなどの工夫をしたりしている．またポリマーとしては，
また糖尿病患者は以前から再狭窄が多いとされてきた
より生体適合性が良好とされるものや生体吸収性のポリ
が 237），DES の普及によって，糖尿病の成績は大きく改
マーを使用したものが使用可能となり，また，コーティ
善した 238）－242）．小血管 243）－246）など PCI による再狭窄が
ングを血管壁側にのみに行うものもある．さらに，現在，
多かった病変では，DES による再狭窄抑制効果はより
いくつかの DES の臨床試験が行われ，承認申請中であ
大きく得られる．反対に BMS においても再狭窄が大き
る．本ガイドラインは，上述の 4 種類の DES が使用可能
な問題とならないのは，大きな血管径，短い病変である
な状況でのガイドラインであり，今後新たな DES が臨
が，同等であるというデータ 247）－250）がある一方，血管
床使用可能となれば変更される可能性もある．
径の大きい病変に対する無作為比較試験において，DES
2
DES の再狭窄予防および
再血行再建率減少効果
で良好な成績が得られとする報告も行われている．
我が国においては SES の承認以来，海外での DES の
良好な成績を受け，BMS との無作為比較試験で DES の
効果が確認された病変以外も含め，多くの病変を対象に
BMS が PCI の標準治療となったのは，ステントの留
DES が使用されるようになった．SES のレジストリー研
31
循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告）
図3 Sirolimus-eluting stent（SES）の病変再狭窄率（添付文書上の適応病変）
SES
%
45
control
42.3
40
41.9
35.4
35
30
26
25
20
15
10
5
0
3.9
3.2
0
RAVEL
SIRIUS
0
E-SIRIUS
C-SIRIUS
図4 Paclitaxel-eluting stent（PES）の病変再狭窄率
PES
%
40
30
31.2
26.6
25
20.1
20
15
11
10
0
35.7
33.9
35
5
control
Brachytherapyとの比較
5.5
23.8
18.9
8.6
7.9
TAXUSⅢ
（MR）
TAXUSⅣ
（SR）
14.5
12.4
0
TAXUSⅠ
TAXUSⅡ
（SR）
TAXUSⅤ
（SR）
TAXUSⅤ
ISR（SR）
TAXUSⅥ
（MR）
SR：Slow Release MR：Moderate release
究である J-Cypher Registry から，様々な病態，病変にお
32
った．また，PES でも，市販後調査（TAXUS PMS）が
ける低い再血行再建率が報告されている．この J-Cypher
報告され，2,132 例，2,504 病変の 1 年時点での再血行再
Registr では 15,155 例のエントリーが行われ，SES のみ
建率は 5.9％であった 251）．この報告では糖尿病について
で治療が行われた症例が 10,778 例 17,545 病変あった．
の検討も行われ，糖尿病例と非糖尿病例とでこのような
2008 年 2 月までのデータでは 1 年後の再血行再建率は患
イベント発生率に違いを認めず，さらにインシュリン使
者単位で 6.9％，病変単位で 5.6％であった．承認条件と
用例でも違いを認めなかった．新しい DES の成績とし
して行われた市販後調査である J-PMS では血管造影が
て，EES の成績が最近報告されている．約 3,200 例の症
必須とされ，日常臨床での再狭窄率が判明した．この検
例が登録された SES との無作為比較試験（ RESET 試
討では 2,051 例 2,459 病変のエントリーが行われ，ACC/
験）252）で，1 年時点での EES と SES とで再血行再建率は
AHA の病変分類で type B2/C の複雑病変を 80.9％含む日
それぞれ，4.3％と 5.0％で違いを認めず，ともに良好な
常臨床上のデータでありながら 8 ヶ月後の病変再狭窄率
中期成績であった．
9.0 ％，12 ヵ月 後 の 再 血 行 再 建 率 4.2 ％ で あ っ た 165）．
このように DES の再狭窄予防効果は強力であるが，
J-Cypher Registry でも J-PMS も日常臨床の症例を対象に
すべての病変で同等の効果を認めるわけではなく，再狭
95 ％の症例が 1 回の治療で完了できることが示され，
窄予防効果が不十分な病変として，小血管や長い病変，
BMS や他のデバイスでは得られない画期的な成績であ
分岐部病変，入口部病変，糖尿病患者などが報告されて
安定冠動脈疾患における待機的 PCI のガイドライン
図5 Sirolimus-eluting stent（SES）の病変再狭窄率（添付文書未記載の適応病変）
SES
%
57.1
60
53.1
50
45.9
45
40.3
39
33
11
11
Ⅱ
St
ra
te
gy
Ty
ph
oo
n
PR
IS
O
N
-D
ES
IR
E
RI
BS
Ⅱ
AL
C
11
5.9
IS
SI
20.3
19.8
AR
TR
O
PI
2.
25
E
US
LT
RI
SV
E
14
9.7
6.3
AR
T
SSM
O
DE
9.8
SE
TE
DE
C
DI
AB
E
12.8
16.9
Re
se
ar
ch
co
m
0
pl
ex
10
7.7
S
7.9
36
29.5
30
20
41
39
SI
SR
40
control
Brachytherapyとの比較
オフラベル全体
糖尿病
小血管
ステント再狭窄
いる 222），253）．特に分岐部病変では，本幹の再狭窄予防効
果は大きいが側枝のそれは小さい．また側枝にもステン
慢性完全閉塞 急性心筋梗塞
考慮してもよい（エビデンスレベル C）．
2．血管径が十分あり（3.5mm 以上），短い病変長の病
トを留置した際の再狭窄予防効果に関しては本幹のみに
変に対し DES を使用すること（エビデンスレベル
ステントを留置する方法と比べての優位性は確立してい
B）．
ない 254）－258）．血液透析患者の CAD に対する PCI では，DES
での再狭窄予防効果は必ずしも十分でなく，少なくとも
SES の BMS に対する有用性は確立されていない
3
ステント血栓症の定義
259），260）
．
最近，SES と EES との無作為比較試験で，EES の再狭窄
ステント血栓症は，臨床研究のプロトコールでそれぞ
率が低いとの報告がある 261）．現在，SES は製造中止と
れ，独自に定義され，その頻度が低いこともあり，臨床
なっており，追試はできないので，今後他の DES との
研究間の正確な比較が困難であった．このために，
医師，
比較が重要と思われる．
行 政 お よ び メ ー カ ー 合 同 の ARC（Academia Research
再血行再建率をめぐっては，我が国で広く行われてい
Consortium）で，ステント血栓症を発症時期およびその
る“ルーチンでの追跡造影”が，不必要な再血行再建術
確からしさによって，以下のように定義された．
を増加させる 262），263）との批判があるが，ルーチンの追跡
・発症時期によって
造影にはデメリットだけではないことも示唆されてお
（1）早期ステント血栓症（EST）：ステント留置後 1 ヵ
り，再検査のあり方についても日本における今後の検討
を必要とする．
月以内
（2）遅発性ステント血栓症（LST）：ステント留置後 1
ヵ月以後，1 年以内
クラスＩ
1．DES を BMS の代替として，臨床試験において有効
（3）超 遅発性ステント血栓症（VLST）：ステント留置
後 1 年以後
性と安全性が確認されている患者に使用する（エビ
・ステント血栓症の確からしさによって
デンスレベル A）．
（1）Definite stent thrombosis
クラスⅡ b
①　血管造影所見による確認
1．臨床試験で現時点では DES の有効性と安全性が十分
ステント留置部およびステントの近位部あるいは
に確認されてはいないが，臨床的あるいは解剖学的
遠位部 5mm 以内の血栓像，かつ発症 48 時間以内
見地から有用と考えられる場合には，DES の留置を
の急性の心筋虚血を示す症状あるいは所見
（症状，
33
循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告）
ECG 異常，心筋逸脱酵素の変化のいずれかで確
捉える必要がある．登録研究ではその発生は 3 年で 2 ～
認）
3 ％前後，1 年ごとの頻度は 0.4 ～ 0.6 ％と報告されてい
②　病理学的確認
る 100），264）．日本では J-Cypher 登録試験の 5 年次までの検
剖検あるいは血栓除去術でのステント血栓症の確
討で，年率 0.26 ％と報告されており 265），日本人の DES
認
留置後の超遅発性血栓症の発生頻度は，欧米に比べ低い
265）
可能性が高い（図 6）
．ただ，欧米の報告と同様に 5
（2）Probable stent thrombosis
①　30 日以内の説明できない死亡
年次まで，その頻度は低いものの発生を認めるという点
②　血管造影で，ステント血栓症が確認できていな
は SES 留置例の follow up を行う上で注意が必要である．
いステント留置血管領域の心筋梗塞
（3）Possible stent thrombosis
ついては，PES と SES との比較では PES での頻度が高
30 日以降の説明できない死亡
4
ステントの種類と超遅発性のステント血栓症の頻度に
いとする報告があるが 266），267），違いを認めないとする報
DES のステント血栓症
告もある 268）．これらに対して新しい DES では，超遅発
性ステント血栓症が低い値であるとする海外での報告が
ある 269）．
ステント血栓症そのものは，BMS でも，DES でも認
ステント血栓症の予測因子として，分岐部病変，石灰
められる現象である．しかし，超遅発性のステント血栓
化病変，血栓量，長いステント留置例，ステント拡張不
症は，その頻度は低いが DES に特有な有害事象として
良病変，添付文書に記載されていない適応病変での使用，
図 6　J-Cypher Registry でのステント血栓症の頻度
34
安定冠動脈疾患における待機的 PCI のガイドライン
糖尿病，ACS，低左心機能，慢性腎不全，早期の抗血小
板薬の中止などが報告されている
166），270）－272）
．我が国の
報告として，SES 留置例で，ステント血栓症を来たした
症例を検討した RESTART 研究273）がある．その報告では，
連するとの報告はないが，冠攣縮性狭心症例に対する
DES の影響についての検討も今後の課題である．
③ステントフラクチャー
ステント血栓症の発症時期によってその危険因子が異な
ステントフラクチャーは，BMS 時代にも，報告され
ると報告されており，発生機序が異なることが示唆され
ていたが，非常に稀な現象として捉えられていた．DES
る．ステント血栓症を来たすと，高頻度で急性心筋梗塞
時代になり，比較的多く経験する現象となった．多くな
を発症するし，死亡率も高い．この点からも，ステント
った理由として，DES そのものの特性が影響している
血栓症の予防はその頻度は低いが非常に重要な課題であ
可能性もあるが，より複雑な病変にステントが留置され
る．
たり，より多く，ステントが留置されるようになったこ
1
DESに特有あるいは多いとされる現象
とも影響していると思われる．ステントフラクチャーと
関連するイベントとして，再狭窄とステント血栓症が挙
超遅発性ステント血栓症は DES で BMS と比べ多い現
げられる．再狭窄と関連して，SES のステントフラクチ
象であるが，その他に，DES 特有あるいは BMS よりも
ャー に関するいくつかの報告が我が国からなされてい
多いとされる現象として，遅発性再狭窄，内皮機能障害，
る 282）－284）．ステントフラクチャーを来たしても，再狭
ステントフラクチャー，冠動脈瘤などが挙げられる．
窄を来たさない例もあり，今後，再狭窄を伴うステント
フラクチャーの要因を含めた多数例での検討が必要であ
①遅発性再狭窄
る．1 年以後は，ステントフラクチャーと再狭窄やステ
BMS ではステント留置後 6 ヵ月前後以後に，狭窄が
ント血栓症とは関連しないとする報告もあるが 285），ス
退縮することが報告されている．これに対して SES で
テントフラクチャーそのものの頻度が低く，またそれに
は，再狭窄を来たしていなかった病変が 1 年以後に再狭
伴う MACE の頻度も低いため，結論を出すためには症
窄を来たし，再血行再建を必要とする症例が BMS より
例数が少ない可能性がある．SES のステント血栓症の登
も多いことが報告されている 274）－276）．実際に，J-Cypher
録試験である RESTART 研究では，ステントフラクチャ
Registry の検討でのそれは 1 年以内の再血行再建率は 7.3
ーの頻度は超遅発性ステント血栓症発症例において，早
％で，1 年以後 5 年まで，年率 2.2 ％で認められている．
期あるいは遅発性ステント血栓症例においてよりも高
1 年以後の再血行再建と関連する因子は，糖尿病，末梢
く 286），超遅発性ステント血栓症との関連があるものと
動脈疾患，再狭窄病変，慢性完全閉塞病変，全ステント
考えられる．ステントフラクチャーは SES で頻度が高
長＞ 28mm，対照血管径＜ 2.5mm などとされ，これらの
かったが，その他の DES でもステントフラクチャーを
因子は，1 年以内の再血行再建と関連する因子と類似し
来たした症例が報告されている．新しい DES でも個々
ていると報告されている
265）
．他の DES についてみると，
PES では，SES との比較試験である SIRTAX 試験で，5
年時点で同様の現象が報告されている
277）
．遅発性の再
狭窄の原因の一因として，ポリマーによる炎症などが考
えられている．生体吸収性のポリマーを用いたステント
のステントフラクチャーの頻度や心血管事故との関連性
についての検討がなされなければならない．
④冠動脈瘤，Peri-stent contrast staining（PSS）
冠動脈瘤は通常，血管径の 1.5 倍以上の径の拡大と定
も使用可能となっており，今後このようなステントでの
義され，BMS でも認める場合があるが，最近，DES で
長期の成績についての検討が重要となってくるであろ
注目され，再血行再建やステント血栓症の関連について
う．
報告されている 287）．
冠動脈瘤の定義には当てはまらないが，ステントの周
②内皮機能障害
囲に造影剤がしみ出る像（Peri-Stent contrast staining）
SES や PES などの第一世代の DES 留置後，内皮機能
が障害されることが報告され
278），279）
，このような障害が
とステント血栓症との関連についても報告されてい
る 288），289）．また，PSS については，再血行再建術（TLR）
ステント血栓症や再狭窄と関連する可能性がある．これ
との関連も認められている 288）．ただ，これらは第一世
に対して，Endeavor ステント 280）や NOBORI ステント 281）
代の DES である SES と PES での報告であり，現在主に
では内皮機能が障害を来たさないとする報告がされてい
使用されている第二世代の DES での意義については，
る．内皮機能障害による冠動脈の収縮と冠攣縮は直接関
今後の検討を要する．
35
循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告）
5
DES の長期成績
クラスＩ
1．『Ⅶ．我が国の DES　2．DES の再狭窄予防および再
血行再建率減少効果』のクラスⅠ参照．
DES での超遅発性ステント血栓症の問題と関連して，
2．DES の留置を行う前には，患者にアスピリンとチエ
DES の長期予後に対する懸念が報告され，その長期予
ノピリジン系薬剤との 2 種類の抗血小板薬の投与の
後について，無作為比較試験や登録試験の成績が詳細に
必要性とその期間について，十分に説明して，理解
検討されてきた．その検討に際して，認可の基となった
を得ることが必要である（エビデンスレベル C）．
無作為比較試験でその有用性が確認された病変に対する
クラスⅡ b
適応（オンラベルの適応）と，そうでないオフラベルの
『Ⅶ．我が国の DES　2．DES の再狭窄予防および再
病変に対する適応とに分けた報告がなされている．その
血行再建率減少効果』のクラスⅡ b 参照．
中で，少なくとも，オンラベルの適応病変では，DES
クラスⅢ
の留置で，長期的に死亡や Q 波心筋梗塞の頻度が増加し
1．6 ヵ月以内に，2 剤による抗血小板療法の中断をせざ
ないことが，無作為比較試験のメタアナリシスで，確認
るを得ない侵襲的あるいは外科的処置を必要とする
されている 216）．オフラベルの病変に関しても，そのよ
PCI 患者（エビデンスレベル C）．
うな病変を含む症例を対象とする無作為比較試験のメタ
アナリシスで，死亡や心筋梗塞の頻度に違いがないと報
告されている
7
DES 留置後の抗血小板療法
218）
．さらに，観察研究ではあるが，オフ
ラベルの適応病変についての検討で，DES で非致死性
DES 留置後の抗血小板療法に関するクラス分類なら
心筋梗塞や死亡の頻度が低かったとする報告もされてい
びにエビデンスレベルについては『Ⅴ．我が国の待機的
る 290）．ただ，静脈グラフト病変では長期予後が悪いと
PCI 施行患者の管理，3.PCI 後慢性期の管理，4.PCI に伴
する報告がある 291）．
う抗血小板療法』の項を参照．
上述のように，DES を留置することで，多くの病変で，
認可のための臨床研究（治験）の際に行われたアスピ
急性心筋梗塞や死亡を増加させることはないと思われる
リンとチエノピリジンとの 2 剤による抗血小板療法の期
が，現時点では予後改善にも繋がっていない．PCI 患者
間は SES では最低 3 ヵ月間 210），PES では最低 6 ヵ月間で
の長期予後改善のために，冠危険因子の適切な管理を含
あり 211），それらを基に市販後の抗血小板療法の期間が
めた二次予防に配慮することが非常に重要である．
決められた．しかしその後，遅発性のステント血栓症の
6
DES の適応
懸念から，出血性のリスクがない場合にはより長期の抗
血小板療法が望ましいものと考えられるようになった．
2 剤による長期の抗血小板療法を考慮する際にはステン
36
PCI での DES の適応を考える場合，その効果とリスク
ト血栓症が起こるリスクが高いかどうかという点とステ
を配慮して決める必要がある．効果については BMS と
ント血栓症を来たした際の予後への影響を考慮する必要
比べて再血行再建率をどれだけ低下させる効果があるか
がある．前者に対しては，ステント血栓症の予測因子を
であり，リスクについてはステント血栓症の頻度が，
考慮すべきであり，後者に対しては，心機能や解剖学的
BMS と比べどれだけ高くなるかである．オンラベルか
要因などを配慮する必要がある．
オフラベルかという観点からすると日常臨床では，分岐
本ガイドラインでは，現時点で必ずしも十分なエビデ
部病変や入口部病変など，オンラベル適応とされないあ
ンスはないが，欧米のガイドラインを参考として，2 剤
るいは禁忌とされる病変でも DES が使用されることが
による抗血小板療法の投与期間を 1 年とした．1 年以後
多かった．いわゆるオフラベルの適応病変，患者につい
の抗血小板薬の投与については，その有用性を示唆する
ては，その適応を考慮する場合には，その時点でのエビ
報告がある一方 292），ステント血栓症とアスピリン / チエ
デンスを踏まえ，個々の症例ごとにリスクとベネフィッ
ノピリジンの 2 剤の抗血小板療法との関連性を認めない
トを考慮した上で DES の適応を決定する必要がある．
とする報告がある 293）．また，症例数はやや少ないものの，
非保護 LMT 病変および 3 枝病変に対する DES の適応
1 年時点で，2 剤の抗血小板薬を投与する群とアスピリ
は，『 安 定 冠 動 脈 疾 患 に 対 す る 冠 血 行 再 建 術（PCI/
ン単剤とに割り付ける無作為比較試験で，その後のイベ
CABG）：ステートメント＆適応（冠動脈血行再建術協
ントに違いがなかったとする報告もされている 294）．
議会）』の項を参照．
J-Cypher レジストリーでは一年半後まではアスピリン
安定冠動脈疾患における待機的 PCI のガイドライン
とチエノピリジンとの 2 剤ともに中止するとステント血
栓症の頻度は有意に高くなるが，31 日後以降はアスピ
リンの内服は継続した上でチエノピリジンだけを中止し
20）
てもそのリスクは高くならなかった （図 7）
．半年時点
しているが，現時点では十分なエビデンスはない．
8
DES 留置後の抗血小板薬内
服中断に対する対策
からのランドマーク解析でも，半年後以降においてはチ
エノピリジンの臨床的有用性は明らかではなかった．日
DES 留置後の抗血小板療法の中断は，ステント血栓
本人の SES 留置後においてはアスピリン / チエノピリジ
症のリスクであり，特に DES 留置後早期の中断は避け
ン 2 剤による抗血小板療法は半年間続けた後にアスピリ
る必要がある 236）．手術が予定されている患者では，手
ンのみの継続投与に移行しても良い事を示唆している．
術の延期を考慮したり DES の代わりに BMS を選択した
我が国における無作為比較試験などによる確認が期待さ
りすることも必要である．また，安易に抗血小板薬の中
れる．PES に関しては抗血小板療法の投与期間について
断をしないように，DES 留置患者に十分な指導を行う
の日本人に於けるデータは未だ蓄積されておらず，現時
ことも重要である．
点では結論は出ていない．さらに，第二世代の DES では，
実際に外科的手術や内視鏡的的手技が必要な際など
ポリマーが改良されたとするものや，生体吸収性ポリマ
に，抗血小板薬の休薬が問題となる．j-Cypher Registry
ーを用いたものもあり，抗血小板療法は現時点よりも短
の報告から，アスピリンおよびチエノピリジン系薬剤 2
縮できる可能性もあるものと考えられる．
剤の休薬がステント血栓症のリスクとなるため，可能で
心房細動例で，DES を留置した場合，あるいは，DES
あれば抗血小板薬を 2 剤とも休薬することは避けるべき
留置例で，心房細動発症例では，抗血栓療法として，抗
である．出血のリスクが高い手術などの場合は抗血小板
凝固療法と抗血小板療法を考慮する必要がある．アスピ
薬 2 剤ともに休薬せざるを得ない．そのような際にはで
リン，チエノピリジン系抗血小板薬に加え，ワルファリ
き る だ け 休 薬 期 間 は 短 い 方 が 望 ま し い．j-Cypher
ンの投与を行うと，出血性の合併症を来たす頻度が高く
Registry での検討では抗血小板薬の休薬 1 週間以内にス
なる．欧米のガイドラインでは
，1 年以後では，
295），296）
抗血小板薬の投与は行わず，抗凝固薬のみの投与を推奨
テント血栓症を来たした症例は少なかったことが示され
ている．抗血小板薬休薬時の対応としてヘパリンの点滴
図 7　SES における抗血小板薬の中断と，留置後の期間別ステント血栓症の頻度との関連
37
循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告）
投与が行われる事もあるが，その有用性は確認されてい
ない．
9
いての報告を簡単にまとめてみた．
2
おわりに
初期内科治療かPCI 先行治療か
我が国の低リスク CAD（LMT や LAD 入口部病変を
当初，DES は低い再血行再建率を背景に適応が拡大
除いた 1 枝あるいは 2 枝病変）患者を対象に行った非無
したが，ステント血栓症を含め，1 年以後の長期予後が
作為比較試験によれば PCI 先行治療で，初期内科治療と
懸念された．しかし，少なくとも，DES 留置で，1 年以
）
比較し，医療費は高額であったと報告されている 297（図
後の急性心筋梗塞や死亡が増えるとする明らかなエビデ
8）．また海外でも RITA-2（LMT 病変を除いた 1 枝と多
ンスはない．現在，新しい DES が使用可能となってき
枝病変の患者が対象）において，PCI 先行治療は初期内
ている．従来のエビデンスがそのまま使えない部分もあ
科治療より 74％増の費用がかかったと報告されている 298）．
るが，いわゆるオフラベル適応とされる症例では，最新
しかし PCI 先行治療が初期内科治療と比較し，早期に症
のエビデンスを参考に，個々の症例ごとに，その適応を
状を軽減させることは一致した見解であり，かつ我が国
考慮し，対応する必要があると思われる．
初の両者の無作為比較試験である JSAP 試験によれば後
者の方が心血管事故も少なかった 30）．そのため，初期～
Ⅷ
我が国のPCIのコスト
─効率に関する解析
長期予後を含めた費用，効率のさらなる検討が必要であ
るが，どちらを選ぶかは患者の嗜好やライフスタイルに
よるのが良いと考えられる．
3
1
背景
BMS 時代の PCI と CABG
の比較
茅野らは我が国における PCI と CABG の累積総費用
我が国の健康保険制度は高齢化に伴う患者数の増加や
（初回入院と 1 年追跡期間の入院費用．外来費用は含ま
医療技術の進歩などにより医療費の高騰をもたらし財政
れず）を詳細に比較検討している 299）．それによると
破綻の原因の 1 つとして問題となっている．特に高齢者
PCI 群では罹患枝数の増加に伴い費用が有意に増加し，
医療の財政負担は社会的問題となっており，高齢者医療
3 枝疾患や LMT 病変では CABG 群と同等の累積総費用
の適正化を勧めない限り保険の財政状況の改善は困難で
が必要となる（図 9）．
ある．そのためには高齢者医療の効率性を評価すること
多枝病変を治療した場合，初期費用は PCI 群が低額で
が必要であり，これは治療の有効性を論じることと同様
あるが，3 ～ 5 年追跡すると両群間に費用的には差がな
に重要である．
医療費の効率性を論じる上でいくつかの評価法がある
が，通常異なった治療法による医療費について比較検討
する場合には初期費用や累積費用等の実際の金額の総計
を比較するだけではなく，ある医療技術を用いることに
より増加した費用がそれに見合った効果を得られている
かを検討する費用―効果分析を用いて評価することが多
い． 一 般 的 に は 増 分 費 用 / 効 果 比（incremental cost-
effectiveness ratio：ICER）を算出し，この値が一定の値
よりも小さければその医療技術の使用は効率的であると
解釈する．欧米諸国では最近頻繁に目にする語句である
が，国内の文献ではほとんど見ることがなく，本当の意
味で医療費の適切さを判断するためには必要な概念であ
る．
以下に，CAD の治療法の違いによる費用と効率につ
38
図8 初期内科治療とPCI先行治療のコストの比較297）
（円）
6,000,000
初期内科治療
PCI先行治療
5,000,000
4,000,000
3,000,000
2,000,000
1,000,000
0
1年目
2年目
安定冠動脈疾患における待機的 PCI のガイドライン
くなるという報告もある．これは PCI 群の追跡期間中の
ている可能がある．
造影検査費用や再インターベンション費用が増えて
その一方で，DES の費用効率に肯定的でない報告も
CABG 群に近づくからと考えられている．ARTS-I trial
あ る．Cohen ら が 報 告 し た ARTS Ⅰ と ARTS Ⅱ trial の 1
（BMS と CABG の比較）の 3 年追跡では 1 年目，3 年目
年後の評価（ともに内服治療費も含まれている）では
とも CABG 群が有意に高額であるが（1 年目 11,117 ユー
DES と BMS の総費用は有意差がなく（DES 30,388 ドル
ロ vs. 13,896 ユーロ，3 年目 14,302 ユーロ vs. 16,100 ユー
vs. BMS 28,402 ド ル ）， 再 治 療 予 防 に お け る ICER は
ロ），心事故回避率に関しては，CABG の PCI に対する
11,160 ドル（＜ 10,000 ドル以下が効率的）と効率的で
ICER は 1 年から 3 年目にかけて減少しており，CABG
あるとはいえなかった 303）．
の費用効率が良かったと報告されている
BASKET trial（追跡期間 18 か月，含内服治療費）で
300）
．
これらの報告から初期費用は CABG が高価であるが，
は MACE 予防における ICER は 67,732 ユーロ（＜ 10,000
そ の 格 差 は 経 年 的 に 減 少 し て い く 傾 向 に あ り PCI は
ユーロ以下が効率的）であり，全体的には費用効率は悪
CABG と比較すると費用効率が経年的に低下する．
いと結論付けている．ただ高リスク群（小血管やバイパ
4
スグラフトにステントを留置した群）においては費用効
BMS と DES の比較
率が良く，DES を使用する対象を限定する必要がある
と述べている 304）．
池田らは DES 導入により再狭窄病変に対する CABG
また RESERCH Registry（含内服治療費）からも再治
施 行 率 の 低 下 や CABG の 種 類（on-pump，off-pump，
療予防における ICER は 1 年目が 29,373 ユーロ，2 年目
MIDCAB）による費用の違い，治療器具価格の値引き
が 22,267 ユーロ（＜ 10,000 ユーロ以下が効率的）であ
等を考慮して 3 年目までの累積費用を計算し比較してい
り費用効率が悪いとされ，DES の価格を 1,926 ユーロか
る 301）．そのシミュレーションでは，どの条件下でも 3
ら最低 1,336 ユーロまで下げなければ費用効率は改善し
年目の累積費用は DES を使用したほうが約 20 万円低く，
ないと報告されている 305）．
日本の保険制度では DES の使用により費用の削減が期
このように PCI 後の内服治療費を検討に加えるかどう
待できると結論付けられている．
かで DES の費用効率に関する結果が大きく変わること
SIRIUS trial の費用に関するサブ解析においても，1
より，DES の価格とともに外来通院中の内服治療費が
年 間 の 総 費 用 と し て は DES が BMS に 比 べ て 高 額
DES の費用効率に影響を及ぼすことがこれらの報告か
（16,813 ドル vs. 16,504 ドル）であったが
302）
，再治療予
防における ICER は 1,650 ドル（＜ 10,000 ドル以下が効
率的）であり費用効率が良いと報告されている．
らうかがえる．
5
DES と CABG の比較
ただし池田らの研究も SIRIUS trial も外来通院中の内
服治療費が考慮されておらず，その点でバイアスが生じ
（万円）
現在のところ我が国では DES と CABG の費用効果に
図9 我が国におけるPCIとCABGの1年間総費用の比較（罹患枝数別）
（文献306より改編引用許諾）
600
500
400
JSIC PCI
野田 PCI
野田 CABG
西田 CABG
300
200
100
0
1枝疾患
2枝疾患
3枝疾患
LMT
39
循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告）
ついての検討はまだ報告されておらず，海外においても
きである．また費用－効果に関する効率だけでなく，患
長期追跡後の評価はまだ報告されていない．
者の安全性や QOL 等の費用－効用に関する効率も考慮
303）
ARTS I と ARTS II trial
によると，初期費用は DES
して検討することも必要である．我々には長期にわたっ
25,324 ドル，CABG 34,110 ドルと CABG が有意に高額
ての費用に関するデータの蓄積がなく，また費用効率に
であったが，Follow-up 費用は DES 5,053 ドル，CABG
対する認識の低さも加わって，諸外国に比べ費用効率に
2,742 ドルと CABG が有意に低額であった．1 年間の総
関する報告が少ない．費用効率の重要性を再認識すると
費 用 は DES 30,376 ド ル，CABG 36,855 ド ル で あ り，
ともに早急に大規模なデータベースの構築が必要である
DES は有意に CABG より低額であった．しかし再治療
と考えられる．さらに費用効率と我が国独自の諸問題，
予防における ICER は 205,000 ドルであり DES は CABG
例えば技術料の低さや医療器具の内外価格差などを含め
に比べ費用効率が良くなかった．
て再検討することが医療費の適正化の鍵になると思われ
DES の費用効率が悪い理由の 1 つとして，外来通院中
る．
の内服治療費の関与が指摘されており（DES 2,521 ドル
vs. CABG 928 ドル），その中でも抗血小板剤の 継続投
与を受けている患者の割合が DES で大きかった（DES
PCI ガイドラインの全面改訂がスタートしてから 3 年
45 ％，CABG 7 ％，BMS 3 ％）．ここでも外来通院中の
が経過し，ようやく完成となりました．班員，外部評価
内服治療費が DES の費用効率を考える上で鍵になるこ
委員，日本循環器学会事務局の西口聖子さん，中島美弥
とが推察される．しかし，我が国では 2 年毎の診療報酬
子さんはじめ，関係各位のご協力に深謝します．ありが
改訂において，PCI の器具価格の低下が顕著であり，現
とうございました．
在の動向としては，PCI/CABG の価格差は減少傾向にあ
ると考えられる．
6
おわりに
高騰化した医療費が財政を逼迫している現在，医療費
の削減は重要な問題である．その際には臨床上の必要性，
公平性等を考慮し，さらに効率性も評価して再調整すべ
40
編集後記
（藤原久義，西垣和彦）
安定冠動脈疾患における待機的 PCI のガイドライン
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