高次脳機能障害者支援の手引き～みんなで支える　その支援のために～高次脳機能障害とは交通事故で意識不明があった髙い所から転落した脳の病気にかかった・・・記憶障害新しいできことを覚えられないなど注意障害何かをするとミスばかりする，疲れやすくなったなど遂行機能障害自分で計画を立てて実行することができないなど社会的行動障害多少のことでイライラしたり，怒りっぽくなったなど理解されにくい（気づきにくい）障害といわれます高次脳機能障害に関する新たな施策高次脳機能障害の「診断基準」が，行政的な観点から策定されました。高次脳機能障害は，これまで見過ごされることがありました。そのため，平成13～17 年度に厚生労働省の「高次脳機能障害者支援モデル事業」が行われました。モデル事業の過程で高次脳機能障害に関する訓練マニュアルや支援マニュアルが作成され，効果的なリハビリテーションの流れが示されました。Ｈ18年10月から，障害者自立支援法に定める都道府県が行う地域生活支援事業として，支援が実施されています。高次脳機能障害と診断されれば，「器質性精神障害」として，精神保健福祉手帳の申請ができます。住　所：相談日：専用電話：時間：〒890-0021 鹿児島市小野1丁目1番1号毎週　火，木，金 (祝日除く) 099-282-9568 午前９時～正午午後１時～午後４時鹿児島県高次脳機能障害者支援センター（鹿児島県精神保健福祉センター）高次脳機能障害とは？「高次脳機能障害」という用語は，学術用語としては脳損傷に起因する認知障害全般を指し，この中にはいわゆる巣症状としての失語・失行・失認のほか，記憶障害，注意障害，機能障害，社会的行動障害などが含まれる。高次脳機能障害の行政的定義平成１３年度に開始された高次脳機能障害支援モデル事業において集積された脳損傷者のデータを慎重に分析した結果，記憶障害，注意障害，遂行機能障害，社会的行動障害などの認知障害を主たる要因として，日常生活及び社会への適応に困難を要する一群が存在し，これらについては，リハビリテーション，生活支援等の手法が確立しておらず早急な検討が必要なことが明らかとなった。そこで，支援対策を推進する観点から，行政的にこの一群が示す認知障害を「高次脳機能障害」と呼び，これを有する者を高次脳機能障害者と呼ぶ。高次脳機能障害の診断基準 Ⅰ 主要症状等 1 脳の器質的病変の原因となる事故による受傷や疾病の発症の事実が確認されている。 2 現在，日常生活または社会生活に制約があり，その主たる原因が記憶障害，注意障害，遂行機能障害，社会的行動障害などの認知障害である。 Ⅱ 検査所見ＭＲＩ，ＣＴ，脳波などにより認知障害の原因と考えられる脳の器質的病変の存在が確認されているか，あるいは診断書により脳の器質的病変の存在が確認できる。記憶障害：　９０％注意障害：　８２％遂行機能障害：　７５％・・・・・・・・・・・病識欠如：　６０％ Ⅲ 除外項目 1 脳の器質的病変に基づく認知障害のうち，身体障害として認定可能である症状を有するが，上記主要症状 (1～２)を欠くものは除外する。 2 診断にあたり，受傷または発症以前から有する症状と検査所見は除外する。 3 先天性疾患，周産期における脳腫瘍，発達障害，進行性疾患を原因とするものは除外する。 Ⅳ 診断 1 Ⅰ～Ⅲをすべて満たした場合に高次脳機能障害と診断する。 2 高次脳機能障害の診断は，脳の器質的病変の原因となった外傷や疾病の急性的症状を脱した後において行う。 3 神経心理学的検査の所見を参考にすることができる。なお，診断基準のⅠ～Ⅲを満たす一方で，Ⅱの検査所見で脳の器質的病変の存在を明らかにできない症例については，慎重な評価により高次脳機能障害者として診断されることがあり得る。また，この診断基準については、今後の医学・医療の発展を踏まえ，適時，見直しを行うことが適当である。対人技能拙劣：　５５％依存性・退行：　５１％意欲・発動性の低下：４７％固執性：　４６％感情ｺﾝﾄﾛｰﾙ低下：　４４％主要症状の解説前向性および逆向性の健忘が認め記憶障害られる。 ①　前向健忘：いわゆる受傷後の学習障害である。受傷・原因疾患発症後では新しい情報やエピソードを覚えることができなくなり，健忘の開始以後に起こった出来事の記憶は保持されない。参考となる検査法は，ウエクスラー記憶検査，対語記銘課題（三宅式など），単語リスク学習課題（Rey-Osterrieth複数図形検査，ベントン視覚記憶検査など） ②　逆向健忘：受傷・発症以前の記憶の喪失，特にエピソードや体験に関する記憶が強く障害される。自伝的記憶に関する情報の再生によって評価するが，作話傾向のため関係者への確認を行ったり，遅延間隔を置いて再度この課題を行い，１回目と２回目の回答が同一であれば正答と見なすことによって，患者の反応の妥当性を確認する。軽度：最近の記憶や複雑な記憶でも部分的に覚えている。意味的関連のない項目を結びつけるなど難度の高い検査で障害を示す。中等度：古い記憶や体験的に習ったことなどは保たれている。最近の新しい記憶，複雑な事柄の記憶などは失われている。重度：前向健忘と逆向健忘を含む全健忘，ほとんどすべての記憶の障害である。社会的行動障害 ①　意欲・発動性の低下：自発的な活動が乏しく，運動障害を原因としていないが，１日中ベッドから離れないなどの無為な生活を送る。 ②　情動コントロールの障害：最初のいらいらした気分が徐々に過剰な感情的反応や攻撃的行動にエスカレートし，一度始まると患者はこの行動をコントロールすることができない。自己の障害を認めず訓練を頑固に拒否する。突然興奮して大声で怒鳴り散らす。看護者に対して暴力や性的行為などの反社会的行為が見られる。 ③　対人関係の障害：社会的スキルは認知能力と言語能力の下位機能と考えることができる。高次脳機能障害者における社会的スキルの低下には急な話題転換，過度に親密で脱抑制的な発言および接近行動，相手の発言の復唱，文字面に従った思考，皮肉，諷刺，抽象的な指示対象の認知が困難，さまざまな話題を生み出すことの困難などが含まれる。面接により社会的交流の頻度，質，成果について評価する。 ④　依存的行動：脳損傷後に人格機能が低下し，退行を示す。この場合には発動性の低下同時に呈していることが多い。これらの結果として依存的な生活を送る。 ⑤　固執：遂行機能障害の結果として生活上のあらゆる問題を解決していく上で，手順が確立していて，習慣通りに行動すればうまく行動することができるが，新たな問題には対応できない。そのような際に高次脳機能障害者では認知ないし行動の転換の障害が生じ，従前の行動が再び出現し（保続），固執する。注意障害 ①　全般性注意障害集中困難・注意散漫：ある刺激に焦点を当てることが困難となり，ほかの刺激に注意を奪われやすい。参考となる評価法としては末梢・検出課題，ストループテスト，心的統制課題が挙げられる。注意の持続・維持困難：より軽度な注意障害では長時間注意を持続させることが困難になる。時間の経過とともに課題の成績が低下する。課題を行わせると最初はできても１５分と集中力が持たない。参考となる検査法としては Continuous performance Test 末梢課題が用いられる。 ②　半側空間無視脳損傷の反対側の空間において刺激を見落とすことをはじめとした半側無視行動が見られる。同名半盲と混同しないようにする。右半球損傷（特に頭頂葉損傷）で左側の無視がしばしば認められる。参考となる評価法としては線分２等分，線分末梢，絵の模写などが行われる。なお左同名半盲では両眼の一側視野が見えず，眼球を動かさなければ片側にあるものを見ることができない。同名半盲のみの場合は，視線を見えない側に向けることによって片側を見ることができ，半側無視を起こさない。軽度：検査上は一貫した無視を示さず，日常生活動作で，あるいは短時間露出で無視が認められる。なお，両側同時刺激を行うと病巣反対側を見落とす，すなわち一側消去減少を示す。中等度：常に無視を生じるが，注意を促すことで無視側を見ることができる。重度：身体が病巣側に向き，注意を促しても無視側を見ることができない。遂行機能障害 ①　目的に適った行動計画の障害：行動の目的・計画の障害である。行動の目的・計画の障害のために結果は成り行き任せか，刺激への自動的で，保続的な反応による衝動的な行動となる。ゴールを設定する前に行動を開始してしまう。明確なゴールを設定できないために行動を開始することが困難になり，それが動機づけの欠如や発動性の低下とも表現される行動につながることもある。実行する能力は有しているために，段階的な方法で指示されれば活動を続けることができる。 ②　目的に適った行動の実行障害：自分の行動をモニターして行動を制御することの障害である。活動を管理する基本方針を作成し，注意を持続させて自己と環境を客観的に眺める過程の障害により，選択肢を分析しないために即時的に行動して，失敗してもしばしば同様な選択を行ってしまう。環境と適切に関わるためには，自分の行動を自己修正する必要がある。この能力が障害されることにより社会的に行動に陥る。評価法としては，ＢＡＤＳ（遂行機能障害症候群の行動評価）等がある。高次脳機能障害者はどのように見える？問題行動のメカニズム高次脳機能障害では，脳の器質的病変の結果社会生活において次のような点を周囲の人から指摘されることがあり，高次脳機能障害に気づくための大切な手がかりとなる。 ●　約束の時間に間に合わない適応行動 ●　どの仕事も途中で投げ出してしまう ●　記憶障害を補うための手帳を見ると，でたらめの場所に書いてしまう ●　ぼんやりとしている ●　何度も繰り返し質問する ●　子供の食べ物を取って食べてしまう ●　お金を気前よく使ってしまう ●　失敗は，上司のせいで自分の責任ではないと言い張る健常者安定熟知・予測性制御性記遂憶行障機害能障害困惑・不安定問題行動無力・抑うつ感環境環境坂爪　1998 障害に対する自己認識の成長ステージ６ステージ５家庭生活社会適応期回復期入院生急活性期ステージ４身体面のみならず，知能記憶，行動と感情の障害に気づき，さまざまな問題がみられる時期職業リハビリステージ３以前とは違う変化に対し精神的葛藤のなかでも現実を認識し，生活面の改善を図ろうとする時期ステージ 2 身体面の障害に気づき，現状が以前と変わっていることにイラ立ちや焦りを感じる時期ステージ 1 身体面の認知・精神面の障害に全く関心が及ばず目の前の状況にただ反応する時期自己認識の成長失われた機能の回復関節可動域訓練基本動作訓練日常生活動作・手段的日常動作訓練リ　ハ　ビ　リ自立支援サ介護保険サビスビスビスーすべての障害を理解し，それを補う努力の中，社会参加が達成できる時期自立支援サー地域生活・社会生活期失われた機能を他の機能で補うー社会・家庭生活自己肯定や自己表現の意識が高まり，生活を展開できる時期年　金障害基礎年金障害厚生年金労災年金など各該当障害者手帳の申請介護保険の申請休業補償損害保険労災保険など福祉サービス・社会保障参考資料：高次脳機能障害と家族のケア（渡邉修著）高次脳機能障害（千葉県千葉リハビリテーションセンター）訓練・生活支援訓練プログラムには，発症・受傷からの相対的な期間と目標によって，次の３つの訓練がある。・医学的リハビリテーションプログラム認知リハビリテーション以外に，心理カウンセリング，薬物療法，外科的治療も含まれる。生活訓練プログラム・生活訓練プログラム ●・職能訓練プログラム職能訓練プログラム ● 訓練の対象は，障害そのものではなく，日常生活や職業で必要と考えられる技能を獲得することに主眼が置かれる。 Ⅱ　生活訓練プログラム生活訓練は，そのケースの日常生活能力や社会行動能力を高め，日々の生活の安定と，より積極的な社会参加がはかれるようにすることを目的とする。高次脳機能障害者の場合，訓練をとおして障害に対する認識を高め，その代償手段を獲得することが大きな課題である。また，本人に対する直接的な訓練のみならず，家族への働きかけも含めた環境調整が重要である。訓練の場は，社会的リハビリテーション施設が中心になると考えられている。訓練 ① 生活リズムの確立記憶の問題や発動性，意欲の低下などから，自ら日課を組み立て生活することが難しく，生活の乱れが生じやすい。 ② 生活管理能力の向上日課の管理，服薬管理，金銭管理など。 ③ 社会生活技能の向上高次脳機能障害の評価とは外出訓練など。 ④ 高次脳機能障害について，どのような問題があるか考 ⑤ 慮する際に，次のような点に注意する。 ⑥ 受傷・発症前の生活歴，知的レベル，行動特性の聴取 ⑦ （脳の器質病変によって生じたものか） 1 行動観察による評価 Ⅲ 視点を決めて。高次脳機能障害の何が問題か →どの検査を用いるか。 2 神経心理検査を用いた評価平均値と分散。高次脳機能障害者に特有の反応 3 課題を用いた評価総合的に判断する。場面・状況を考慮する。 Ⅰ 医学的リハビリテーションプログラム訓練期間・医学的リハビリテーションプログラムは最大６ヶ月実施する。・種々のサービスを連携して合計１年間の訓練が望ましい。Ｈ16年4月から「高次脳機能障害診断基準」に基づいて診断された場合，診療報酬の対象とされる。またＨ 18年4月から脳血管疾患リハビリテーションの限度１８０日を超えて訓練を受けることができるようになった。訓練の継続と終了対人技能の向上障害の自己認識・現実検討必要とする支援の明確化家族の支援職能訓練プログラム高次脳機能障害者の職場での問題は，機能的には障害が少なく，一見何でもできそうだが，仕事を任せるとミスばかりといった「外見」と「実施にできる仕事」のギャップによるものが多い。そのため，次のような目的をもったサービスを提供することが有効と考えられる。・可能な業務，適応面など職業上の課題を明らかにする。・職業的な障害認識をすすめ，補償行動の獲得を図る。・その上で，本人にとって適切な職務を選択し，職場の環境調整などを行い，安定した就労の実現を支援する。職業訓練高次脳機能障害者の就労までの道のりは，一般に，受傷・発症→急性期医療→リハ医療・訓練（認知評価・訓練・職能訓練前の訓練）→（生活訓練）→職能訓練（職業準備訓練，職業訓練）→就労支援（移行支援，定着支援），という流れをたどる。訓練の継続と終了は１～３ヶ月毎の評価によって決定障害者の就労形態する。高次脳機能障害で指摘される各症状の軽減，身体障害者の就労形態には，「一般雇用」，「在宅就機能，ＡＤＬ，神経心理検査，障害尺度変化などを参考労」，「保護雇用」，「福祉的就労」等がある。にし，訓練終了後は，本人・家族のニーズによって支援一般就労が難しいと思われる場合には，福祉的就労へ移行する。を経て一般就労をめざす選択肢がある。高次脳機能障害者に対する相談支援のプロセス地相談・情報提供/助言相　談域申請支援市町村に申請生活障害程度区分認定調査項目(106項目) 支介護給付を希望する場合訓練等給付を希望する場合援事一次判定（市町村）業二次判定（市町村）医師意見書・障害程度区分の認定支援勘案事項調査項目拠地域生活　就労　日中活動　介護者　居住など点機サービス利用の意向聴取関・暫定支給決定支訓練・就労評価項目援 →個別支援計画連絡調整コ｜審査会の意見聴取ディ支給決定ネ｜タ｜就労移行支援　就労継続支援就業支援就学支援就業・就学準備支援授産施設に小規模作業所等おける支援に於ける支援生活介護自立訓練在宅支援施設での生活支援施設での生活訓練支援評価・再検討資料：厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部国立身体障害者リハビリテーションセンター編集の高次脳機能障害者支援の手引き(改訂第２版)によるものです。障害者手帳の種類身体障害者手帳､精神障害者保健福祉手帳､療育手帳障害者手帳を取得されると福祉ｻｰﾋﾞｽなどが受けやすくなります。申請の窓口は市町村です。 ●福祉ｻｰﾋﾞｽとして、 [自立支援]…自立した日常生活や社会生活ができるよう一定期間の訓練の提供 [就労移行支援]…就労を希望する人への一定期間の知識・能力向上のための訓練の提供 [生活介護]…介護が必要な人への日中の介護や創作的活動等の機会の提供 [短期入所]…短期期間の施設入所(ショートステイ) [居宅介護]…ホームヘルプサービスなどを利用できることも考えられます。 ●就労の際に障害者雇用枠の適用があります。一定規模以上の事業所の事業主は障害者の雇用率の達成が義務づけられています。また、職場適応援助者(ｼﾞｮﾌﾞｺｰﾁ)による支援事業などの制度もあります。 ●優遇措置…所得税，住民税などの控除、公共施設利用料の減免､携帯電話利用料金の割引制度などがあります。障害等級によって，適用幅に相違がある場合もあります。障害年金厚生年金や共済年金，国民年金の被保険者であることが必要ですが，国民年金加入の義務のない２０歳未満であっても貰えます。＊年金の申請には，かなりのエネルギーが必要です。困ったときは，病院での専門家に相談してみましょう。 ● 誰が対象ですか？該当する疾患のある人。初診日の属する月の前々月までに保険料の納付期間が３分の２以上あること（特例として初診日が平成２８年４月１日より前の場合，初診日の属する月の前々月までの過去１年間に保険料滞納月がないこと）が保険料納付要件です。 ● いつ手続きをすればよいですか？初診のときと，その１年６ヶ月後に，症状の改善が見られず，障害程度が一定の重さでである場合に申請できます。また１年６ヶ月が経過した後も，障害の程度が重くなった場合に申請できます。 ● どれくらいの金額が貰えますか？障害の程度，納付期間等によって異なります。高次脳機能障害者支援に係る支援拠点病院・支援協力病院本県では，平成20年9月に県精神保健福祉センター内に，「高次脳機能障害者支援センター」を設置し，高次脳機能障害者に対する専門的な指導助言や関係機関への研修等を実施しているところです。県民の皆様がどの地域で生活しても支援が受けられるように地域の支援体制の確立を目指し，平成23年1月支援拠点病院及び支援協力病院を指定しました。支援拠点病院と支援協力病院の役割 ◆支援拠点病院の役割 ○高次脳機能障害者に関する専門的診断，治療，リハビリテーションの実施 ○地域の協力病院等関係医療機関への指導，助言及び専門家対象の研修の実施 ○地域における支援体制構築のためのネットワーク会議への参画　等 ◆支援協力病院の役割 ○地域における高次脳機能障害者の治療，リハビリテーション，生活相談の実施 ○地域における支援体制構築のためのネットワーク会議等への参画等支援拠点病院大隅諸島・トカラ列島鹿児島大学医学部霧島リハビリテーションセンター支援拠点病院支援協力病院 (平成23年2月) 22 支援協力病院(23カ所) (順不同) ① 鹿児島市立病院脳神経外科 ② 医療法人慈風会　厚地脳神経外科病院 ③ 医療法人慈風会　厚地ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院 16 15 ④ 公益財団法人慈愛会　今村病院分院 ⑤ 医療法人三州会　大勝病院 ⑥ 医療法人春風会　田上記念病院 ⑦ 社会医療法人緑泉会　リハビリテーション病院吉村 18 ⑧ 医療法人明正会　今林整形外科病院 ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ 医療法人聖医会サザン･リージョン病院 ⑭ 社団法人川内医師会　川内市医師会立市民病院 ⑮ 医療法人ｸｵﾗ　クオラﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院 ⑯ 社団法人出水郡医師会立阿久根市民病院 ⑰ ⑱ ⑲ ⑳ 21 22 23 13 医療法人厚生会　小原病院医療法人椎原会　有馬病院医療法人菊野会　菊野病院医療法人昭泉会　外科馬場病院 17 14 7 ２1 ４３６５ 20 11 1９ 12 21 23 10 9 8 霧島市立医師会医療センター医療法人玉昌会　加治木温泉病院医療法人恒心会　おぐらﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院医療法人青仁会　池田病院医療法人秋津会　徳田脳神経外科病院医療法人義順顕彰会　田上病院医療法人圭泉会　稲医院平成23年2月に各医療機関の承諾を得て掲載しています。「ぷらむ」鹿児島のご紹介同じような状況の人や家族と知り合いたい活動のご案内 ●　会報の発行 ●　研修会の開催 ● 悩み事・情報交換会の開催 ●　スポーツ交流会の実施 ●　パソコン教室の実施 ● バザーなど行事への参加ほか高次脳機能障害「ぷらむ」鹿児島【事務局】電話：ハートピアかごしま　099-2４６-１６１６各地域での相談窓口内線２２２８ひとりで　悩まずに　まずは　相談してみましょう相談窓口郵便番号住　所電話番号指宿保健所〒８９１－０４０３加世田保健所〒８９７－００0１南さつま市加世田村原２－１－１ 0993-53-8001 伊集院保健所〒８９９－２５０１日置市伊集院町下谷口１９６０-１ 099-272-6301 川薩保健所〒８９５－００４１薩摩川内市隈之城町２２８-１ 0996-23-3166 出水保健所〒８９９－０２０２出水市昭和町１８-１８ 0996-62-1636 大口保健所〒８９５－２５１１伊佐市大口里５３-１ 0995-23-5103 姶良保健所〒８９９－５１１２霧島市隼人町松永３３２０-１６ 0995-44-7964 志布志保健所〒８９９－７１０３志布志市志布志町志布志２-１-１１ 099-472-1021 鹿屋保健所〒８９３－００３１鹿屋市打馬２-１６-６ 0994-44-0454 西之表保健所〒８９１－３１９２西之表市西之表７５９０ 0997-22-1131 屋久島保健所〒８９１－４３１１熊毛郡屋久島町安房６５０ 0997-46-2024 名瀬保健所〒８９４ー８５０１奄美市名瀬永田町１７-３ 0997-57-7243 徳之島保健所〒８９１－７１０１大島郡徳之島町亀津４９４３-２ 0997-82-0149 鹿児島市保健所〒８９０－８５４３鹿児島市鴨池２丁目２５番１-１１ 099-258-2321 0993-23-3854 指宿市十二町３０１鹿児島県精神保健福祉センター平成２３年12月作成作成