（水道課控）給水装置工事申請書〔新設　・改造　（）〕〒電話番号口　径印（）設計図受付番号縮尺 S=1/ 第号Ｎ水道地区名メーター住　所申請フリガナ者氏　名事業種別上水道　・　簡易水道　・　西ひうち〔家庭用　・団体用　・営業用　・その他（　）〕㎜ φ 検満期年指示水量㎥月メーター番号－給西条市当該工事のため（工事施工・分岐・土地使用）を承諾します。この工事において私どもに不利益が生利じても西条市に対して一切異議は申しません。番地水装置設置場所害平成関年月日係〈家屋、土地及び給水装置所有者が申請者以外の場合のみ記入〉者装置所有者の同（住宅地図添付）（住所）分岐給水給水装置埋設土地所有者意給水装置設置家屋所有者印称印（住所）（氏名）印（住所）（氏名）印金額等処　理　日設計審査手数料年月日 1,000 円メ工事検査手数料年月日 1,000 円タ道路占用許可番号第号加　入　金年月日道路使用許可番号（警察）第号メーター出庫年月日日オンライン処理年月日工事着工予定年月日課　長平成年係　長月係　員決裁欄受水槽確認者完　成検査年取付場所詳細図円貸与品㎥仮設入居戸数 □ 戸本設備考（境界よりメーターまでの距離を３点以上で明記）１．西条市水道事業給水条例及び同施行規程、西条市簡易水道条例及び同施行規則、西条市西ひうち水道条例及び同施行規則を遵守します。日月 □ ー印名（氏名）ー指定（名称）給水（代表者）装置（電話）事業者給水装置工事主任技術者（住所）２．官民境界以降の給水装置で生じた諸問題（破損、漏水、移設等）については、申請者が責任をもって対処いたします。円納　入　金　（合　計）給水装置の設置及び水道の使用について、西条市水道事業給水条例及び同施行規程、西条市簡易水道条例及び同施行規則、西条市西ひうち水道条例及び同施行規則の規定により申請します。平成西　条　市　長年月日誓約事項３．市水道給水装置と自家用井戸給水装置の連絡接合はいたしません。４．市水道給水装置を改造（増設、廃止、撤去等）する場合は、市へ届出し、市長の許可を得てから実施します。５．メーター（貸与品）及びメーターボックス内は善良に管理し、検針の妨げとならないようにいたします。平成年月日氏　名印殿（水道課控）（返却用）給水装置工事申請書〔新設　・改造　（）〕〒電話番号口　径印（）設計図受付番号縮尺 S=1/ 号第Ｎ水道地区名メーター住　所申請フリガナ者氏　名事業種別上水道　・　簡易水道　・　西ひうち〔家庭用　・団体用　・営業用　・その他（　）〕 φ 検満期㎜年指示水量㎥月メーター番号－当該工事のため（工事施工・分岐・土地使用）を承諾します。この工事において私どもに不利益が生利じても西条市に対して一切異議は申しません。番地給西条市水装置設置場所害平成関年月日係〈家屋、土地及び給水装置所有者が申請者以外の場合のみ記入〉者の同（住宅地図添付）（住所）装置所有者給水装置埋設土地所有者意給水装置設置家屋所有者印道路占用許可番号第号道路使用許可番号（警察）第号平成年月称（氏名）印（住所）（氏名）印（住所）（氏名）印処　理　日金額等受水槽確認者設計審査手数料年月日 1,000 円メ工事検査手数料年月日 1,000 円タ加　入　金年日月 □ ー印名（住所）ー指定（名称）給水（代表者）装置（電話）事業者給水装置工事主任技術者工事着工予定年月日分岐給水取付場所詳細図円日㎥仮設入居戸数 □ 戸本設備考（境界よりメーターまでの距離を３点以上で明記）１．西条市水道事業給水条例及び同施行規程、西条市簡易水道条例及び同施行規則、西条市西ひうち水道条例及び同施行規則を遵守します。備考２．官民境界以降の給水装置で生じた諸問題（破損、漏水、移設等）については、申請者が責任をもって対処いたします。納　入　金　（合　計）円平成年月日付けで申請のあった給水装置の設置及び水道の使用について、西条市水道事業給水条例及び同施行規程、西条市簡易水道条例及び同施行規則、西条市西ひうち水道条例及び同施行規則の規定により承認します。平成西　条　市　長年月日誓約事項３．市水道給水装置と自家用井戸給水装置の連絡接合はいたしません。４．市水道給水装置を改造（増設、廃止、撤去等）する場合は、市へ届出し、市長の許可を得てから実施します。５．メーター（貸与品）及びメーターボックス内は善良に管理し、検針の妨げとならないようにいたします。平成年月日氏　名印印（返却用）（水道課控）給　水　装　置　工　事　完　成　検　査　調　書平成年月Ｎ出　来　形　図日縮尺 S=1/ 西　条　市　長殿住　所フリガナ氏　名印）電　話　（－給水装置工事が完成しましたので、完成検査を依頼します。水圧試験状況（）写真名称・規格水水圧試験立検査人日水圧試験平成年月日 1.72Mpa(17.5kgｆ/c㎡）（名称）（代表者）印（電話）（申込書の設計図と相違ない場合は、コピー添付で良い。）印給水装置工事主任技術者メーター番号立会備考メー屋内給水管タ人使用者番号検決裁欄会 0.74Mpa(7.5kgｆ/c㎡）・目視（住所）ー圧検査分水栓等指定給水装置工事事業者課　長査日平成年係　長月日係　員完成検査日備考平成年月日取付場所詳細図（境界よりメーターまでの距離を３点以上で明記）（水道課控）（返却用）給　水　装　置　工　事　完　成　検　査　調　書平成年月Ｎ出　来　形　図日縮尺 S=1/ 西　条　市　長殿住　所フリガナ氏　名印電　話　（）－給水装置工事が完成しましたので、完成検査を依頼します。水圧試験状況（）写真名称・規格水水圧試験立会人検査日水圧試験年月日 1.72Mpa(17.5kgｆ/c㎡）（代表者）印（電話）（申込書の設計図と相違ない場合は、コピー添付で良い。）印給水装置工事主任技術者メーター番号立会備考メタ人使用者番号検備考平成（名称）ー屋内給水管 0.74Mpa(7.5kgｆ/c㎡）・目視（住所）ー圧検査分水栓等指定給水装置工事事業者査日平成年月日完成検査日平成年月日本給水装置工事の完成を確認しました。平成年西条市長月日印取付場所詳細図（境界よりメーターまでの距離を３点以上で明記）（返却用）