Scarica PDF

Il sottoscritto:
COGNOME
INDIRIZZO MAIL
NOME
CELLULARE / TELEFONO
Luogo e data di nascita
RESIDENZA : INDIRIZZO E LUOGO
In caso di minori, cognome e nome dell’esercente la potestà:
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti
dell'art. 76 D.P.R. n. 445/2000,
CHIEDE
Alla Società Sportiva FWA a R.L. con sede in Bari, alla via Cardinale Ciasca n.2, Codice Fiscale: 07503210721, di poter usufruire gratuitamente di due
lezioni giornaliere da un’ora ciascuna, salvo disponibilità di posti, a scelta nei corsi descritti nel palinsesto denominato “Open week” che saranno
svolti all’interno della struttura denominata “Wspace” sita in Bari, alla via Cardinale Agostino Ciasca n. 2, dal 15/09/2014 al 19/09/2014 (di seguito
“Open Week”)
All’uopo
DICHIARA
1) Di conoscere espressamente il regolamento interno alla struttura e si obbliga ad attenersi scupolosamente ai termini in esso contenuto;
2) Di essere espressamente a conoscenza dei rischi delle tipologia dei corsi scelti e pertanto altresì dichiara, sotto la propria responsabilità, di
essersi sottoposto a visita medica e di essere in possesso di certificato medico che ne attesti l’idoneità alle attività sportive non agonistiche
esonerando espressamente la Società Sportiva FWA a R.L. da qualsivoglia tipo di responsabilità in merito;
3) Di sollevare gli operatori della FWA S.S.D. a R.L. e la Società medesima da responsabilità derivanti da problematiche di salute conosciute ma
non dichiarate per iscritto al momento dell’iscrizione all’Open Week;
4) Di essere espressamente a conoscenza che, durante lo svolgimento dei corsi, i partecipanti devono seguire tassativamente le disposizioni del
team di Wspace (dipendenti, istruttori, assistenti di sala, assistenti bagnanti, ecc..) e sono tenuti a partecipare e a svolgere le attività nel pieno
rispetto del regolamento interno. Pertanto accetta espressamente che la FWA SSD a R.L. si riserva, a suo insindacabile giudizio e attraverso il
proprio personale, il diritto di revocare in via definitiva l’iscrizione ai partecipanti dei corsi dell’Open Week che non tengano un comportamento
consono al richiamato regolamento interno della struttura e non sussiste da parte della F.W.A. S.S.D. a R.L. obbligo alcuno di rimborso ;
5) Di essere espressamente a conoscenza che la F.W.A. S.S.D. a R.L. non fornisce alcun servizio di custodia per gli oggetti ed i beni personali e
quindi dichiara di sollevare la FWA SSD a R.L. da qualunque responsabilità per eventuali danni, e/o furti di oggetti che dovessero verificarsi
durante la permanenza in struttura
6) Di essere pienamente consapevole che la propria partecipazione alle attività è volontaria, come è strettamente volontaria e facoltativa ogni
azione compiuta durante lo svolgimento delle attività e di assumersi la responsabilità a titolo personale per le conseguenze che dovessero
derivare da suddette azioni, sia civilmente che penalmente;
7) Di assolvere la FWA SSD a R.L. e/o suoi aventi causa, dalle responsabilità che in ogni modo dovessero sorgere in conseguenza della propria
partecipazione alle attività per qualsiasi danno subisse alla propria persona o arrecasse a terzi nello svolgimento delle stesse.
8) Di autorizzare la pubblicazione di foto (con la propria immagine), effettuate durante la permanenza in struttura, nei mezzi di comunicazione
usati dall’organizzazione e di autorizzare inoltre che le stesse vengano diffuse a terzi ed agli sponsor dell’organizzazione anche in occasione di
campagne pubblicitarie, fiere, congressi ecc. con qualunque mezzo e supporto lecito, quali ad esempio, cd, dvd, audiovisivi, internet, ecc.. La
presente autorizzazione viene concessa in piena libertà ed autonomia, senza condizioni o riserve e a titolo completamente gratuito.;
9) Di essere espressamente a conoscenza che, per poter accedere alle lezioni scelte, è obbligatorio a versare un deposito cauzionale di € 5,00 per
poter usufruire di una tessera di proprietà di FWA SSD a RL. Inoltre dichiara di essere a conoscenza e accetta espressamente che avrà diritto
alla restituzione del predetto deposito cauzionale solo alla restituzione della tessera che dovrà avvenire entro e non oltre il giorno 19/09/2014.
FWA SSD a R.L. non avrà nessun obbligo di rendere il deposito cauzionale per restituzione di tessere oltre la predetta data.
Inoltre, con la sottoscrizione della presente dichiara espressamente di acconsentire al trattamento dei suoi dati personali, inclusi, ove presenti, i dati
“sensibili”, per le finalità, con le modalità e nei limiti indicati nell’informativa seguente:
Informativa sul trattamento dei dati personali
Ai sensi dell'art. 13 del D.Legs. 30 Giugno 2003 (Codice Privacy) gli Associati sono informati che i propri dati personali, inclusi eventuali dati "sensibili" (come previsto ai sensi dell'art. 26 delo stesso
Codice Privacy), vengono trattati esclusivamente al fine di garantire una gestione ottimale del loro rapporto con l’Associazione e comunque nei limiti dell’autorizzazione generale dell’autorità
Garante per la protezione dei dati personali. Il trattamento è obbligatorio ai fini dello svolgimento delle attività sportive della FWA SSD a R.L. ed avviene mediante strumenti manuali e/o informatici,
nel rispetto dei principi di liceità e correttezza e comunque garantendo la sicurezza e riservatezza dei dati. L’interessato potrà esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/2003, tra cui il diritto di
cancellazione, integrazione, aggiornamento, rettifica dei suoi dati personali, dandone comunicazione scritta alla segreteria dell’associazione. Titolare del trattamento è la Società Sportiva FWA a R.L.
con sede in Bari, alla via Cardinale Ciasca n.2, Codice Fiscale: 07503210721
A norma degli artt. 1341 e 1342 del Codice civile, dichiaro di aver letto e di approvato tutte le clausole contenute nel presente modulo / contratto,
ed in particolare quelle di cui alle lettere 1), 2), 3), 4), 5), 6), 7), 8) e 9).
Data……………………………..
Wspace è un marchio di proprietà di
FWA S.S.D. a R.L.
Via Card. Agostino Ciasca, 2
70124 Bari
Firma……………………………………
(firma del genitore o di chi ne fa le veci per i minorenni)
Cod. Fisc. e P.IVA: 07503210721
R.E.A.: BA 561816
Tel.: 080 504 55 04
E-mail: [email protected]
PEC: [email protected]

Download Report