150424-locandina - EDIL CAM Sistemi Srl

DISTRETTO SOCIOSANITARIO RM/G3
Ente capofila: Comune di TIVOLI
COMUNI DI: CASAPE, CASTEL MADAMA, CERRETO LAZIALE, CICILIANO, GERANO,
LICENZA, MANDELA, PERCILE, PISONIANO, POLI, ROCCAGIOVINE,
SAMBUCI, SAN GREGORIO DA SASSOLA, SAN POLO DEI CAVALIERI,
SARACINESCO, TIVOLI, VICOVARO.
INTERVENTI IN FAVORE DI PAZIENTI AFFETTI DA SLA.
Vista la Delibera Regione Lazio n°233/2012 concernente “Approvazione del programma attuativo
degli interventi a favore di persone affette da sclerosi laterale amiotrofica SLA ai sensi del decreto
interministeriale 11/11/2011”.
Vista la Determinazione n° G03867 del 28/03/2014 recante “Attuazione DGR 233/12.
Individuazione delle modalità di riparto del finanziamento di cui al decreto interministeriale 11
novembre 2011, e di attuazione del Programma regionale degli interventi a favore di persone affette
da Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA) ” .
SI RENDE NOTO
che in applicazione della normativa sopracitata, possono presentare istanza per la concessione di un
assegno di cura e sostegno, i caregìver ( familiari o referenti) che prestano assistenza a persone
affette da Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA), residenti sul territorio del distretto.
L’istanza per la concessione dell’ assegno di cura e sostegno, dovrà pervenire entro il
30 novembre 2014 presso gli uffici URP del Comune di residenza, su apposito modello di
domanda in distribuzione nei medesimi uffici comunali, corredata dalla seguente documentazione:
1) Certificazione dei Centri di Riferimento Regionale, che documentino la diagnosi e
certifichino lo stadio della malattia;
2) Autocertificazione della situazione familiare con l’indicazione dei componenti.
L'assegno di sostegno economico annuo, finalizzato al servizio di aiuto personale /assistenza
domiciliare, e destinato al riconoscimento del lavoro di cura del familiare-caregiver, viene così
distribuito, tenuto conto delle risorse disponibili:
Stadiazione malattia
Primo livello
deficit moderato
Secondo livello
deficit medio-grave
Terzo livello
deficit grave
Quarto livello
deficit completo
Tivoli 3 novembre 2014
Contributo massimo mensile ad utente
€ 300,00
€ 500,00
€ 1.200,00
€ 2.000,00
SETTORE IV WELFARE P.Z.
IL DIRIGENTE
Dott.ssa Loretta Mezzetti
Distretto RMG/3
Scadenza 30/11/2014
Comune di VICOVARO
Ufficio di Servizio Sociale
Oggetto : Assegno di cura e sostegno per persone affette da SLA
Il sottoscritto/a____________________________________________________________________
nato a ___________________________
il___________________________________________
residente in via/piazza_________________________________________________ n.___________
Comune di__________________________CAP___________ Prov.______________________
telefono_________________________(Obbligatorio) cell ______________________
In qualità di:
Genitore
Altro familiare (specificare)_________________________________________________________
del/la Sig./Sig.ra (cognome e nome)__________________________________________________
nato a __________________________________ il _____________________
e residente in via/piazza ________________________________ n. __________________
Comune di__________________CAP________Prov.______ telefono _____________________
Che risulta affetto da SLA.
chiede
la concessione dell'assegno di sostegno, volto al miglioramento della qualità dell’assistenza per le
persone affette da SLA e il riconoscimento del lavoro di cura del familiare - caregiver.
Al fine del riconoscimento del contributo economico per l’annualità 2014
Dichiara
che al familiare affetto da SLA, residente nel Distretto G/3 e precisamente nel Comune di
____________vengono assicurate prestazioni di cure, assistenza ed aiuto alla persona in relazione
alle condizioni vissute in autonomia all'interno della famiglia.
Allega alla presente istanza:
1) Certificazione dei Centri di Riferimento Regionali che documentino la diagnosi e certifichino lo
stadio della malattia;
2) Autocertificazione della situazione familiare con l’indicazione dei componenti .
Il/la sottoscritto/a dichiara, inoltre, che nessun altro componente il proprio nucleo familiare ha
inoltrato istanza per la concessione dell'assegno di sostegno e di essere consapevole che il beneficio
decade in caso di decesso e per dichiarazioni rese non veritiere punibili ai sensi del codice penale e
delle leggi speciali in materia.
Data________________
FIRMA
_____________
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
DA PRODURRE AGLI ORGANI DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI
SERVIZI.
Il nucleo familiare risulta composto da:
n
Cognome e Nome
Luogo
Data nascita
Grado parentela
Il Dichiarante
data………………………………………….
……………………………………………..
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni
vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

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