resistenza ossea

Mario Tangari
ORTOPEDICO-TRAUMATOLOGO
Struttura ossea e
osteoporosi:
la mia teoria della
“CHIAVE DI VOLTA”
per una corretta
profilassi e trattamento
delle fratture da
fragilità.
FUNZIONE TESSUTO OSSEO
 Sostegno
 Protezione
 Metabolica
RESISTENZA OSSEA
struttura e fisiologia
Materiali del tessuto osseo
 cristalli di idrossiapatite
 fibre collagene
 acqua
Cellule
Hellmich, Ulm, Dormieux Biomechan Model Mechanobiol 2004
Osteone
Materiali del tessuto osseo
L’interazione di questi tre
materiali determinano
la caratteristica
fondamentale dell’osso
“continuum micromechanics”:
per lo studio della deformazione
di un solido bisogna individuare le unità
elementari dei materiali costituenti
Hellmich, Ulm, Dormieux Biomechan Model Mechanobiol 2004
Proprietà meccaniche
Il livello basale o blocco base della costruzione
ossea è lo strato minerale-collagene.
È costante nei diversi tipi di tessuto osseo e
tra le diverse specie.
Particelle di fosfato
di calcio con
Molecole di collageno
a tripla elica
crosslinks
After WJ Landis et al., Micr. Res. Tech., 1996
Microstruttura ossea:
stretta relazione tra componente
minerale e collagene
Fibre ossee
Collagene
Minerale
(idrossiapatite)
Landis et al, 1996
Proprietà meccaniche dell’osso
molla
F
modello solido
standard
smorzatore viscoso
materiali solidi + fluidi
=
sistema visco-elastico
Proprietà meccaniche
del materiale osso
risponde al modulo di Young
fase elastica-plastica-snervamento e
rottura
Hellmich, Ulm, Dormieux Biomechan Model Mechanobiol 2004
Influenza della forma
sulla resistenza
ARCO
“L’Arco è una
costruzione
nata da due
debolezze dalla
cui unione risulta
una grande
forza”
Leonardo da Vinci
FORMA E RESISTENZA
arco
Influenza della forma
sulla resistenza
Influenza della forma
sulla resistenza
CHIAVE DI VOLTA
ARCO
Teoria della “Chiave di volta”
(Tangari 2003)
Osso e archi
Spalla : a tutto sesto
Gomito: a sesto acuto
Polso: a sesto acuto
Testa femorale: a tutto sesto
Ginocchio: a sesto acuto
Tibia distale: a sesto acuto
RESISTENZA OSSEA
arco
Circonferenziale a cupola
RESISTENZA
ELEVATA AI POLI
RESISTENZA
MINORE AI LATI
RESISTENZA OSSEA CORTICALE
•Spessore
•Porosità
RESISTENZA OSSEA CORTICALE
RESISTENZA DELL’OSSO
SPONGIOSO
influenzata dalla microarchitettura
Connettività trabecolare
La resistenza alla compressione delle
trabecole interconnesse e disconnesse
16kg
1 kg
Modified after Felsenberg, with kind permission
CONNETTIVITA’ TRA ARCHI
RESISTENZA OSSEA SPONGIOSA
 Numero di trabecole
 Spessore e diametro
trabecolare
 Connettività trabecolare
 Separazione trabecolare
Resistenza ossea e
vascolarizzazione
Resistenza ossea e
vascolarizzazione
Resistenza ossea e
vascolarizzazione
TURNOVER OSSEO
Gli Osteoclasti
demoliscono l'osso
Gli Osteoblasti
ricostruiscono l'osso
dinamica fisiologica di rigenerazione
dell'osso (omeostasi calcica)
RIMODELLAMENTO OSSEO
L’osso si rimodella continuamente nel corso della vita e in
particolare si sviluppa nelle zone soggette a sforzo e si
dissolve nelle zone dove non vi è carico. (legge di Wolf
1892)‫‏‬
L’effetto Piezoelettrico caratterizza la relazione tra
sforzo e potenziale elettrico dei solidi (crescita o
dissolvenza).
Mantenimento dell’omeostasi calcica.
Sotto l’influenza di fattori di origine
endocrina e metabolica
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Il paratormone (PTH)
La calcitonina
L’ormone della crescita
Gli ormoni tiroidei
Gli ormoni sessuali
La vitamina D
La vitamina C
La vitamina A
L ossigeno
L’ossido nitrico
PERCHE’ LE OSSA SI ROMPONO?
FRATTURA?
La forza supera la resistenza
o è diretta contro le linee di
forza dell’arco o diminuisce la
resistenza
Carichi applicati all’osso
FRATTURA?
Resistenza ossea
Bouxsein, 2001
ma cosa succede nell’osteoporosi?
DISEQUILIBRIO: FORMAZIONE NON COMPENSATA
Perforazione trabecolare:
potrebbe ridurre la resistenza
dell’osso spongioso
Perforazioni trabecolari
Dempster and Lindsay, 1993
In che modo il rimodellamento
può predisporre alla fragilità ossea
Riposo
Sito di rimodellamento
Le cavità di riassorbimento si
configurano come punti deboli
sulla superficie delle trabecole aumentando la
probabilità di rottura
Parfitt AM, 1991
L’osteoporosi produce
modificazioni della massa ossea
e dell’architettura trabecolare
Normale
Osteoporotico
Disconnessioni orizzontali
Dempster 2000
La perdita delle connessioni
determina una perdita di
resistenza
cedimento strutturale
INTERRUZIONE CHIAVE DI VOLTA
INTERRUZIONE DELLA CHIAVE DI VOLTA
FRATTURA
FRATTURA
apertura dei canali di Havers con
emorraggia ed edema
Riparazione Tissutale
Lesione della parete vasale
1. Aggregazione di piastrine
2. Cascata coagulativa
Coagulo di fibrina
Liberazione di fattori di
crescita?
 Sono proteine altamente specifiche
essenziali per la crescita e la riparazione
di tessuti umani
 Sono prodotte e secrete da cellule
 Agiscono attraverso recettori e cambiano
il comportamento cellulare
 Le risposte cellulari ai fattori di crescita
possono essere: migrazione,
proliferazione, differenziazione,
secrezione di molecole attive (es. fattori
di crescita)
FATTORI SISTEMICI DI
CRESCITA
•Glucocorticoidi e ormoni sessuali – alti livelli
di glucocorticoidi inibiscono la trascrizione
genica degli osteoblasti e provocano una
perdita di tessuto osseo. Gli estrogeni, al
contrario, riducono il riassorbimento osso
•PTH – Regolazione della calcemia attraverso
un meccanismo complesso che coinvolge
anche il riassorbimento osseo. Oltre ad una
azione sugli osteoclasti, alti livelli di PTH
inibiscono gli osteoblasti, mentre dosi
intermittenti possono stimolarli.
EMATOMA
1° STADIO
SOSTANZE MITOGENE E DIFFERENZIATIVE
TESSUTO DI GRANULAZIONE
2° STADIO
POI COMPARSA DI MACROFAGI ED OSTEOCLASTI
3° STADIO
CALLO PROVVISORIO
OSTEOBLASTI, CONDROBLASTI, TRABECOLE OSSEE A FIBRE INTRECCIATE
ORIENTATE LUNGO I VASI, CALCIFICAZIONE
4° STADIO
RIMANEGGIAMENTO
FORMAZIONE DELL’ OSSO LAMELLARE MATURO E DELLA CORTICALE
5° STADIO
RIMODELLAMENTO
RECUPERO DELLA FORMA ORIGINALE DELL’OSSO
Il processo di guarigione della frattura (fracture healing)
1. EMATOMA
La frattura causa emorragia, con presenza di eritrociti nei
tessuti adiacenti alla lesione. Dopo poche ore
dall’ematoma si forma il coagulo.
2. INFIAMMAZIONE
Dep. AIFA in data 16/04/2010
Le cellule infiammatorie (macrofagi e neutrofili) infiltrano il
coagulo, fagocitando i tessuti vecchi o danneggiati e
proteggendo i tessuti in riparazione dagli agenti
patogeni.
Il processo di guarigione della frattura (fracture healing)
3. FORMAZIONE DI CALLO MORBIDO
Le cellule periostali prossimali alla frattura e i fibroblasti si
trasformano in condroblasti, con formazione di cartilagine ialina.
Le cellule periostali distali si sviluppano in osteoblasti e formano
tessuto osseo immaturo (3°-4° settimana dopo la frattura).
4. RIMODELLAMENTO A OSSO MATURO
Dep. AIFA in data 16/04/2010
Il callo morbido viene calcificato e successivamente rimodellato,
sino a riacquisire la primitiva struttura e resistenza
meccanica dell’osso normale. Questa fase può durare
settimane o mesi.
Colpiscono un soggetto anziano in genere con
polipatologie:
•CARDIOPATIE
•BRONCOPATIE
•VASCULOPATIE
•NEOPLASIE
•DIABETE
EPIDEMIOLOGIA
le
fratture da osteoporosi sono più
comuni dell’infarto miocardico,dell’ictus
e del cancro della mammella.
rischio 2-3 volte superiore nelle
donne rispetto agli uomini;
la presenza di una qualsiasi frattura
dopo i 50 anni di età indica, un rischio
quasi doppio di frattura del femore.
SITI PRINCIPALI DI
FRATTURA DA FRAGILITA’
Vertebrale
13%
Non-Vertebrale 87%
8%
(dati ISTAT 2001 sulla pop. italiana ) - fratture totali: 1.657.705
Influenza del carico sul rischio
di frattura e’ evidente a livello
vertebrale
carico
frattura vertebrale
L’evento
trauma
ha
un
ruolo
meno
importante in questo tipo di frattura rispetto, ad
esempio, alla frattura di femore. La caduta al
suolo, infatti, è responsabile di circa 1/3 delle
fratture vertebrali mentre il rimanente numero è
dovuto ad un carico compressivo non tollerato
dalla
ridotta
massa
ossea
nei
sollevamento, torsione o piegamento
movimenti
di
Esempio di frattura vertebrale bifocale
EFFETTI DELL’OSTEOPOROSI
SULLA COLONNA
Cifosi dorsale dovuta
ad osteoporosi con
fratture
vertebrali multiple
Conseguenze delle fratture vertebrali
(modificazioni fisiche)

Riduzione di altezza

Sproporzione troncoarti

Ipercifosi dorsale

Cifosi dorso-lombare

Scomparsa lordosi
lombare

Sacro verticale

Coste poggiate sul
bacino
Crollo vertebrale
osteoporotico
Esempio di frattura vertebrale ben evidenziabile radiograficamente.
Notare la deformità a cuneo del corpo vertebrale.
Evento acuto con dolore e limitazione funzionale;no deficit neurologici.
La frattura di femore specie nella popolazione
anziana è causa non trascurabile di
mortalità e disabilità
gli esiti di frattura femorale
comportano
1.
2.
3.
4.
Mortalità 5% in fase acuta
Mortalità 15-20% entro un anno
Disabilità deambulatoria
permanente nel 20% dei casi
30-40% acquisisce autonomia
compatibile con le precedenti
attività della vita quotidiana
AUMENTATI RISCHI
INFETTIVOLOGICI
 Ulcere da
decubito
 Cistiti da
catetere
 Broncopolmoniti
Exitus
per scompenso
emodinamico
L’OSTEOSINTESI
NELL’ANZIANO
 Rapida
nell’esecuzione
 Poco aggressiva
CHIRURGIA
MININVASIVA
RAZIONALE
Non interferenza con la circolazione periostale
ed endostale e con la formazione del callo.
MININVASIVITA’
NELLE FRATTURE
VERTEBRALI
Vertebroplastica e
cifoplastica
Introduzione, per via
percutanea,
di
metilmetacrilato
(cemento) in un corpo
vertebrale fratturato,
con
lo
scopo
di
aumentarne la rigidità
e
la
resistenza
meccanica al carico in
compressione
Risultato radiografico
FRATTURE DELL’ANCA
mediali
laterali
La più grave e temibile frattura da fragilità
Frattura mediale o
sottocapitata
Frattura laterale o
pertrocanterica



frattura
extracapsulare (arto
extraruotato)
guarigione con callo
osseo
indicazione alla
osteosintesi
Osteosintesi con chiodo
Altri siti di frattura da fragilità
E’ UN SISTEMA DI FISSAZIONE
POLIFUNZIONALE CARATTERIZZATO DALLA
POSSIBILITA’ DI UTILIZZARE FILI IN
ACCIAIO MODIFICATI PER LUNGHEZZA, APICE,
FLESSIBILITA’, MONTATI IN DIVERSE
CONFIGURAZIONI DI SINTESI E UNO
STRUMENTARIO DEDICATO.
DONNA 60 ANNI
 PSICOLOGA
 FRATTURA DI
POLSO
 PERDITA DI
RIDUZIONE IN
GESSO

SOLUZIONE
Paziente classe 1909
Frattura di spalla




ANZIANA 94
ANNI,CONDIZIONI
SCADENTI
CADUTA IN CASA
FRATTURA
OMOLATERALE
SPALLA E POLSO
TRATTAMENTO CON
MIROS
SOLUZIONE ADOTTATA
RISULTATO CLINICO
Strategie sistemiche
Il PTH accelera il processo di guarigione
della frattura :




Promuovendo la condrogenesi
Aumentando la dimensione del callo osseo
Aumentando le proprietà meccaniche del
callo
Promuove l’osteointegrazione dei mezzi di
sintesi
GENISTEINA
Sostanza naturale estratta dagli isoflavoni
di soia dosata dai 40 ai 54 mg max come
da letteratura ha dimostrato in pazienti
osteoponiche di aumentare la
mineralizzazione e la consistenza ossea
agendo in modo simile al 17 beta estradiolo
senza avere gli effetti collaterali di questi.
FISIOTERAPIA
Il paziente fratturato specie se anziano
necessita di una rapida ed efficace
fisoterapia atta alla precoce mobilizzazione
che previene le complicanze quali le
tromboembolie e le ulcere da decubito, la
immediata ripresa della deambulazione e
perchè nò dell’ occupazione. La fisioterapia
del movimento è fondamentale nella
profilassi dell’osteoporosi e della frattura.
MOBILIZZAZIONE E
LINFODRENAGGIO
Prevengono i tromboembolismi, le
broncopneumopatie e le ulcere da decubito.
DEAMBULAZIONE ASSISTITA
Va concordata con lo specialista, meglio con
l’operatore ,unico in grado di indicare la
modulazione del carico.
TERAPIA VIBRANTE
Ha effetto antiedema per azione sul sistema
linfatico e sul ritorno venoso, stimola la
osteoinduzione per effetto piezoelettrico
(Legge di Wolff).
Ultrasuoni
Ha effetto antiedema per azione sul sistema
linfatico , antiinfiammatorio ed accelera i
processi di guarigione della frattura.
TECARTERAPIA
Ha effetto antiinfiammatorio e miorilassante
deve essere coadiuvata a mio avviso da
terapia manuale quale il massaggio ed il
taping.
MAGNETOTERAPIA
Ha effetto osteondittivo e antiosteoporotico.
Campi Magnetici di Biorisonanza a
bassa intensità
Campi Magnetici di Biorisonanza a
bassa intensità
Campi Magnetici di Biorisonanza a
bassa intensità
Vantaggi del trattamento
combinato nella osteoporosi




Riduzione della incidenza di
fratture
rapidità di esecuzione
(sintesi a cielo chiuso senza
esposizione del focolaio di
frattura)‫‏‬
Più rapida ripresa e guarigione
con ridotta incidenza di
complicanze
(sanguinamento,ulcere da
decubito,infezioni ecc.)
Sicura efficacia dei farmaci
osteotrofici
E PER NON DIMENTICARE I
CONCETTI SULLA CHIAVE DI VOLTA!