II DIVISIONE DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Dir. A.U.Minniti De Simeonibus www.miniopen.net [email protected] CHIRURGIA MININVASIVA NELLE FRATTURE DEL COLLO FEMORE M. Tangari – A.U.Minniti De Simeonibus EZIOPATOGENESI La frattura del collo femore dell’anziano è la più grave complicanza dell’osteoporosi EZIOPATOGENESI Nell’osteoporosi l’osso pur normale per qualità, cioè per rapporto cellule-matrice, è diminuito di quantità. Spongiosa normale Spongiosa osteoporotica quando la forza supera la resistenza Caduta? FRATTURA Carico applicato Resistenza ossea Bouxsein, 2001 >1 FRATTURA cedimento strutturale Distinzione delle principali fratture dell’anca in base alla sede mediali laterali Anatomia: capsula e vascolarizzazione Frattura mediale • frattura intracapsulare • rischio di necrosi per danno vascolare Arto eumorfico Fratture mediali Protesi Frattura laterale • frattura extracapsulare • guarigione con callo osseo Arto extraruotato Fratture laterali Osteosintesi anziano è un soggetto defedato per •CARDIOPATIE •BRONCOPATIE •VASCULOPATIE •NEOPLASIE STRESS FRATTURATIVO A.O. 31 AUMENTATI RISCHI INFETTIVOLOGICI • Ulcere da decubito • Cistiti da catetere • Broncopolmoniti LO STRESS CHIRURGICO E ANESTESIOLOGICO una errata e persistente filosofia GRANDE INCISIONE ! GRANDE CHIRURGO ! EXITUS PER SCOMPENSO EMODINAMICO Osteosintesi nel paziente anziano • Rapida nell’esecuzione • Poco aggressiva GOLDEN STANDARD Tecnica Mininvasiva Inchiodamento ESTENSIONE DELL’INCISIONE NELL’INCHIODAMENTO •Abilità e precisione del chirurgo; •Individuazione corretta dei reperi anatomici; •Collaborazione del tecnico di radiologia; •Habitus costituzionale del paziente. A seconda della estensione dell’incisione, vi sarà un coinvolgimento più o meno ampio della cute, del sottocute, fascie e muscoli glutei con relativo aumento del sanguinamento, del dolore postoperatorio e dei rischi d’infezione. SETTORE DI UTILITA’ E’ l’area realmente usata durante l’inchiodamento e rappresenta in genere il 20% dell’intera incisione IDEALE Fare coincidere le due aree per ridurre sensibilmente il sanguinamento, i rischi infettivi e gli stimoli nocicettivi. errori nella tecnica classica: per la non concidenza tra area di incisione e settore di utilità ALESAGGIO Un ulteriore e non necessario insulto che aumenta il rischio di ripercussioni sistemiche (anemia, embolismi ecc.) rimozione del bone stock prima dell’alesaggio dopo il primo alesaggio danno alla circolazione endostale difficoltà per i farmaci osteotropi di raggiungere le residue cellule bersaglio Una incisione sufficiente a consentire l’infissione precisa del chiodo ed una tecnica senza alesaggio, determinano una lieve o minima alterazione dell’anatomia locoregionale e riducono lo stress chirurgico e le complicanze. Ma e possibile eseguire una costruzione complessa attraverso un piccolo accesso? Si, ciò è alla base della tecnica P.N.S. (Percutaneous Nailing System) STRUMENTARIO Preparatore di canale cannula di ingresso Mandrino Iniziatore Guida intramidollare Cercacanale Tangari 1999 Identificazione del punto di ingresso FILO DIREZIONALE: PUNTAMENTO E PROGRESSIONE TROCAR: SCORRIMENTO DEL TROCAR SUL FILO DIREZIONALE FILO-GUIDA: introduzione del filo-guida attraverso la cannula PREPARATORE DI CANALE: scivolamento del preparatore del canale sul filoguida Apice del preparatore (10-11-12 mm), smusso Preparazione e misura del canale diafisario Base del preparatore (16-17mm,alesamte) Preparazione del trocantere INTRODUZIONE DEL CHIODO E DELLA VITE CEFALICA INTRODUZIONE DI COLLAGENE ANTIBIOTATO E SUTURA CONTRIBUTO VIDEO RISULTATO CLINICO E RADIOGRAFICO FINALE 15 mm. Tempo di intervento CASISTICA GENNAIO 2001 NOVEMBRE 2007 280 patienti Confronto tra 30 pazienti trattati con PNS e 30 con tecnica standard per: •Dimensione dell’incisione chirurgica •Tempo di intervento •Perdite ematiche •Tempo di degenza ospedaliera Risultati 16 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 14 12 10 Tecnica Tradizionale 8 Mini Open 6 Tecnica Tradizionale Mini Open 4 2 0 Dimensione incisione (mm) Degenza media (giorni) 2,5 80 70 2 60 50 Tecnica Tradizionale Mini Open 40 30 20 1,5 Tecnica Tradizionale Mini Open 1 0,5 10 0 0 Durata media intervento (min) Perdita ematica (Hb) Caso 1 Caso 1 1 year later Caso 2 Caso 2 Caso 3 CASO 3 Caso 4 Caso 4 Caso 4 Caso 5 Caso 5 Caso 5 VANTAGGI DELLA TECNICA PNS • • • • • • • • • Possibilità di anestesia locoregionale in ASA III-IV Chirurgia mininvasiva Riduzione del tempo di intervento Riduzione delle perdite ematiche Reduzione dell’anemia postoperatoria (no trasfusioni) Riduzione delle infezioni postoperatorie Rapida ripresa funzionale per riduzione del dolore postoperatorio… Riduzione del tempo di ricovero Incisione estetica Svantaggi • Strumentario non sofisticato ed artigianale che attualmente non risponde ad alcune variazioni morfologiche dell’osso (ipoplasia del canale etc.) Dott. Mario Tangari WWW.MINIOPEN.NET\IT P.N.S. (Percutaneous Nailing System)
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