URGENZE TRAUMATOLOGICHE PER GLI OPERATORI DEL 118 Achille Pellegrino Traumatologia della strada Fratture esposte Lussazione spalla Pronazione dolorosa Fratture collo-femore Traumatologia della strada Fratture esposte TRAUMA: I causa di morte < 40 anni In Italia: 17 milioni euro anno (Istituto Superiore Sanità, 2007) Morti prevenibili: 33 - 73% 30% dei decessi prima dell’arrivo in ospedale III causa di morte in tutte le fasce di età IL 50% DEI DECESSI AVVIENE SUL LUOGO DELL’EVENTO E, COMUNQUE, ENTRO LA PRIMA ORA, IL 30% ENTRO 4-6 ORE DALL’EVENTO, IL RIMANENTE 20% NEL CORSO DELLA SUCCESSIVA DEGENZA La sopravvivenza è aumentata da quando i pazienti sono trattati in Centri Specializzati (Trauma Center) Damage Control Surgery invio del paziente in sala operatoria nel più breve tempo possibile dominio del sanguinamento rinunciando alla riparazione definitiva delle lesioni invio del paziente in terapia intensiva per il successivo riequilibrio metabolico ritorno in sala operatoria per la riparazione definitiva di tutte le lesioni Obiettivi del trattamento Stabilizzazione precoce Riduzione delle complicanze: Sindrome compartimentale + T.E.P. Sofferenza cutanea Infezioni Ritardi di consolidazione Durata e gravità dello shock traumatico sono direttamente correlati con il risultato: morte o sopravvivenza Trattare lo shock entro la I ORA (Golden Hour) GOLDEN HOUR SI RIFERISCE AL PERIODO DI TEMPO DURANTE IL QUALE VI E’ LA PIU’ ALTA PROBABILITA’ CHE UN PRONTO INTERVENTO MEDICO POSSA EVITARE LA MORTE. • SCOOP AND RUN = carica e vai • STAY AND PLAY = fermati e fai SHOCK EMORRAGICO • CRISTALLOIDI • SOST. PLASMA • EMOTRASFUSIONI • ACIDO TRANEXAMICO - SOL.FISIOLOGICA - RINGER LATTATO - SOL. IPERTONICA - SINTETICI - ALBUMINA - EMAZIE + PLASMA RAPPORTO 1/1 - 2 gr/ev TRATTAMENTO DEI TRAUMI SUL TERRITORIO DISPOSITIVI DI IMMOBILIZZAZIONE • COLLARE CERVICALE • TAVOLA SPINALE + TAMPONI + RAGNO ( BARELLA ATRAUMATICA ) • STECCO-BENDE • KED • KTD • MATERASSINO A DEPRESSIONE TRAUMI ORTOPEDICI FRATTURE MULTIPLE OSSA LUNGHE FRATTURE COMPLESSE DEL BACINO TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI FRATTURE ESPOSTE AMPUTAZIONI O SUB-AMPUTAZIONI S.IMPLE T.RIAGE AND R.APID T.REATMENT FRATTURE SEGNI E SINTOMI Dolore sia spontaneo che provocato da qualsiasi movimento attivo o passivo Ecchimosi ed ematoma Deformità del profilo anatomico causato dallo spostamento dei frammenti ossei Impotenza funzionale Cosa fare se si sospetta una frattura? Ispezione Attenta e cauta palpazione Eseguire immobilizzazione immediata comprendendo l’articolazione a valle e a monte della lesione ossea Non ricercare sfregamento osseo Cosa fare se si sospetta una frattura? occorre sempre immobilizzare il paziente tramite mezzi contenzione e fino a che non siano state escluse le lesioni ossee non manipolare il paziente CASI CLINICI Grave Politrauma Grave Politrauma Grave Politrauma Stabilizzazione in emergenza Stabilizzazione in emergenza Controllo alla rimozione del F.E. per la frattura diafisaria di femore Controllo radiografico a distanza Politraumatizzato di aa. 28 affetto da diastasi della sinfisi pubica, frattura sottotrocanterica femore destro e frattura esposta al terzo distale di tibia e perone omolaterale. controllo radiografico post-operatorio Stabilizzazione delle fratture in urgenza ad otto ore dal trauma con fissatori esterni al bacino e alla gamba e con chiodo endomidollare non alesato al femore. Politraumatizzato di aa. 35 affetto da lussazione della sacro-iliaca, frattura diafisaria di femore sinistro e frattura diafisaria di tibia e perone omolaterale. Stabilizzazione delle fratture in urgenza a tre ore dal trauma con fissatori esterni al bacino al femore e alla gamba. controllo radiografico post-operatorio FRATTURE ESPOSTE ESPOSIZIONE DELLA FRATTURA SCOMPOSIZIONE DELLA FRATTURA SCOMPOSIZIONE DELLA FRATTURA ad latus – scomposizione laterale ad longitudinem - scomposizione longitudinale ad axim - scomposizione angolare ad peripheriam – scomposizione rotazione assiale Gustilo RB. et Al., Current concepts review: the management of open fractures. J Bone Joint Surg., 1990, 72A, 299-304. I grado (ferita < cm. 1, trauma ad bassa energia, non danno muscolare) II grado (ferita > cm. 1, trauma ad alta energia, limitato danno muscolare) III grado (ferita > cm. 10, trauma ad alta energia, danno muscolare esteso, frattura molto scomposta o comminuta) IIIA (scollamento dei muscoli e del periostio limitato) IIIB (scollamento esteso e perdita di sostanza marcata) IIIC (associata a lesione vascolare). . Tscherne H. et Al., Internal fixation of multiple fractures in patient with polytrauma. Clin. Orthop., 1998, 347, 62-78. I grado cute lacerata dall’interno da un frammento osseo II grado lacerazione della cute da qualsiasi tipo con contusione circonferenziale della pelle o dei tessuti molli e da modesta contaminazione III grado danno esteso dei tessuti molli spesso con una lesione neuro-vascolare associata IV grado sub-amputazioni e amputazioni Frattura esposta del pilone tibiale III grado Tscherne Cosa fare in caso di frattura esposta? Abbondante lavaggio con betadine e soluzione fisiologica Coprire la ferita e la zona di esposizione con garze sterili e asciutte Antibiotico-terapia (cefazolina 2 g e.v.) Immobilizzazione LUSSAZIONE SCAPOLO-OMERALE LUSSAZIONE Si definisce lussazione un trauma in cui si verifichi uno spostamento dei capi articolari superiore a quello che genera una distorsione, ossia un’azione traumatica che provochi la perdita completa e definitiva dei normali rapporti tra le superfici articolari. C’è sempre una lesione della capsula articolare e dei suoi legamenti di rinforzo. LUSSAZIONE Classificazione Rispetto all’evento scatenante: Congenita Acquisita progressivamente Traumatica Rispetto al numero di episodi: Recidivante Abituale Rispetto al tempo trascorso dall’evento traumatico: Recente Inveterata LUSSAZIONE Sintomatologia Dolore Alterazione del profilo anatomico dell’articolazione Posizione antalgica Impotenza funzionale Terapia Riduzione immediata Immobilizzazione per 3-4 settimane FANS Ghiaccio Trattamento chirurgico eventuale LUSSAZIONE Complicanze Immediate: Fratture associate Lesioni vascolo-nervose associate Tardive: Lussazione recidivante Lussazione abituale Cosa fare se si sospetta una lussazione? Immobilizzazione e crioterapia Evitare tentativi incongrui di riduzione della lussazione in campo Accompagnare l’infortunato per esecuzione esame Rx e riduzione in ambiente specialistico. ECCEZIONALMENTE Previo consenso informato al paziente: Manovra di Kocher, Manovra di Ippocrate, Manovra di Mich Metodo di Stimson Lesione del nervo ascellare Frattura iatrogena della testa omerale e/o del cingolo scapolare A paziente supino, applicare una progressiva trazione afferrando l’arto infortunato al livello del gomito mantenuto ad angolo retto (un assistente con una mano posta a livello del cavo ascellare opera una controrotazione). Sempre mantenendo costante la trazione, extraruotare il braccio (l’assistente facilita la riduzione tentando di accompagnare la testa dell’omero nella sua sede abituale). Intraruotare ed addurre l’arto fino ad avvertire lo scatto che indica l’avvenuta riduzione Manovra di Kocher Desault RIDUZIONE IPPOCRATICA DI UNA SPALLA LUSSATA Manovra di Ippocrate MANOVRA DI IPPOCRATE MODIFICATA LUSSAZIONE POSTERIORE Traumi violenti diretti o indiretti: crisi convulsive, giocatori di baseball, iperlassità congenita o cronica Clinicamente impossibilità di extrarotare il braccio e atteggiamento coatto in intrarotazione e adduzione PRONAZIONE DOLOROSA PRONAZIONE DOLOROSA Il bambino si presenta con la mano del lato interessato in posizione di flessione ed il braccino flesso in posizione antalgica La manovra utilizzata nel più dei casi consiste nel prendere con la mano il polso del bimbo e tenere fermo il gomito con l’altra mano. Si deve quindi trazionare l’avambraccio con la mano destra e al contempo cercare di ruotarlo verso l’esterno (supinazione) mentre con la mano sinistra si stara’ contestualmente esercitando trazione e pressione sul capitello radiale. A questo punto esercitare una flessione dell’ avambraccio sul braccio fino alla spalla e mantenere la posizione per qualche minuto. Se la manovra è riuscita, il bambino riprenderà a muovere l’arto superiore. Tecnica di BEK E’ una manovra semplificata che riduce il numero di gesti da far compiere al piccolo paziente rendendo quasi immediata la riduzione della pronazione. In pratica si passa dall’esecuzione della manovra sovradescritta ad una semplice e veloce iperpronazione dell’arto interessato questo consente, distraendo il piccolo paziente, di ridurre al minimo il tempo di manipolazione e di ridurre il più velocemente possibile la sub lussazione Dopo la "manovra”, è opportuno tenere in osservazione il piccolo per un pò di tempo per controllare che lui riesca ad usare il suo braccio senza problemi e senza dolore. Talvolta questo può durare fino a mezz'ora. In caso di persistenza inviare il piccolo in P.S. per un controllo radiografico. FRATTURE COLLO-FEMORE DECRETO 31/12/2013 PERCORSO ASSISTENZIALE NELLE FRATTURE DI FEMORE DELL’ANZIANO DECRETO 31/12/2013 PERCORSO ASSISTENZIALE NELLE FRATTURE DI FEMORE DELL’ANZIANO DECRETO 31/12/2013 PERCORSO ASSISTENZIALE NELLE FRATTURE DI FEMORE DELL’ANZIANO DEFINIZIONE DEL PERCORSO PERCORSO UNICO Fase pre-ospedaliera Fase ospedaliera Fase di riabilitazione Collegamento con i servizi territoriali DEFINIZIONE DEL PERCORSO Fase pre-ospedaliera Primo contatto con la centrale operativa del 118 e le attività sul territorio dei mezzi di soccorso. DEFINIZIONE DEL PERCORSO Centrale operativa del 118 Valutazione della richiesta di soccorso mediante il dispatch Assegnazione del codice colore di criticità in base ai parametri del dispatch Assegnazione del mezzo di soccorso più idoneo e vicino in rapporto al codice di colore di criticità assegnato Valutazione secondo lo schema ABCDE (airway, breathing, circulation, disability, exposure) Adeguato posizionamento/immobilizzazione del paziente Gestione del dolore Valutazione delle condizioni del paziente antecedenti al trauma Scelta della struttura più idonea in cui trasferire il paziente Valutazione/ripristino delle funzioni vitali È necessario assicurare la pervietà delle vie aeree e rilevare i parametri vitali (respiro, saturazione O2, polso, pressione). Si raccomanda di somministrare ossigeno, se la saturazione è <90% (IRC, 2007). In caso di soccorso con mezzo medicalizzato, è necessario infondere soluzione cristalloide, in presenza di evidenza clinica di disidratazionee/o di ipotensione arteriosa assoluta (PAS<100 mmHg) o relativa ai livelli abituale del paziente, al fine di ottenerne una stabilizzazione. In caso di soccorso con mezzo non medicalizzato, si rimanda alla gestione secondo i protocolli Ares 118. Per l’accertamento dei gradi di coma, è raccomandato l’uso della Glasgow Coma Scale (GCS) o in alternativa della scala Alert, Verbal, Pain, Unresponsive (AVPU). Adeguato posizionamento del paziente Ai fini di un adeguato posizionamento del paziente, è corretto formulare il sospetto di frattura di femore in caso di: trauma riferito con caduta a terra (in seguito a malore o caduta accidentale), dolore spontaneo o provocato alla palpazione dell’anca, impotenza funzionale (incapacità di mantenere la stazione eretta), deformazione dell’arto interessato in termini di accorciamento, extrarotazione o abduzione (SIGN, 2009). È raccomandato l’uso del materassino a depressione per il controllo del dolore, con limitazione del movimento dei segmenti fratturati durante la movimentazione e il trasporto del paziente (IRC, 2007). Trattamento precoce del dolore Si raccomanda di trattare il dolore con paracetamolo o oppiacei in caso di soccorso con mezzo medicalizzato; se il mezzo non è medicalizzato, si rimanda alla gestione secondo i protocolli Ares 118. Valutazione delle condizioni antecedenti Si raccomanda al personale dei mezzi di soccorso di rilevare direttamente dal paziente o dall’eventuale accompagnatore a bordo informazioni sulla storia clinica, le condizioni sociali, il grado di autonomia funzionale e cognitiva del paziente, e le circostanze in cui è avvenuto il trauma. Trasferimento in struttura idonea In presenza di una sospetta frattura del collo del femore, il trasferimento in ospedale dovrebbe avvenire nel più breve tempo possibile (SIGN, 2009). In caso di paziente con codice giallo e sospetto di frattura di femore, si raccomanda il trasporto al più vicino PS collegato funzionalmente a un’unità operativa di ortopedia. Il trasporto al PS con ortopedia, se anche comporta il superamento di una struttura di soccorso più vicina ma sprovvista di ortopedia, può essere effettuato possibilmente mediante ambulanza medicalizzata ma, in presenza di condizioni favorevoli e previa autorizzazione della centrale operativa 118, anche mediante ambulanza base con infermiere responsabile. NOSTRO MODO DI AGIRE Fase di accettazione in P.S.: indagini strumentali , ecg, routine ematochimica Fase preparatoria: riequilibrio dello stato di idratazione delle condizioni emodinamiche e cardiologiche valutazioni delle problematiche medicolegali intervento rapido Fratture mediali M – aa 83 M – aa 69 Fratture laterali INTERVENTI “SALVATAGGIO” F.E.A. Chiodi di Ender FRATTURE STABILI Sostegno postero-mediale integro Pz. aa. 68 F 31A11 Pz. aa. 85 F 31A11 Fratture instabili inchiodamento endomidollare 31A3 “The modern operation is safe for the patient. The modern surgeon must make the patient safe for the modern operation" Lord Moynihan (1865-1936)
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